Пациенти со срцев ризик во стоматолошката ординација; Детали за AMP
Како резултат на демографските промени, процентот на постари луѓе кои бараат стоматолошки третман постојано се зголемува. Покрај тоа, благодарение на успесите во стоматолошката превенција, денешните постари лица имаат значително повеќе свои заби во споредба со претходната генерација. Овие пациенти, кои понекогаш бараат и исто така сакаат обемни, вклучително и хируршки третмани, честопати страдаат од различни внатрешни болести кои мора да се земат предвид при планирање и извршување на третманот. Во продолжение, релевантноста на различните веќе постоечки срцеви заболувања се испитува поблиску и детално се објаснети мерките на претпазливост што треба да се преземат и да се придржуваат.
Внимателна и детална медицинска историја е основа на третманот. Ова е единствениот начин да се идентификуваат ризиците и да се вклучат во планирањето на третманот. Многу пациенти се запознаени со нивните болести, но тие честопати не успеваат да ја препознаат нивната важност за третман на забите. Честопати треба да се заклучи кои болести се присутни од препишаните лекови. Доколку се сомневате, препорачливо е да побарате тековен план за лекови од вашиот матичен лекар. Дури и кај долгорочни пациенти, анамнезата (општа, специјална и семејна анамнеза) во врска со општите болести и домашните лекови мора редовно да се ажурираат.
Кардиоваскуларни заболувања
Кардиоваскуларните фактори на ризик, исто така, влијаат на оралното здравје [24]. Васкуларните оклузии во малите гингивални садови доведуваат до намален проток на крв таму. Како резултат, има помалку леукоцити во гингивата, што го влошува имунитетот. Ова ја промовира колонизацијата на бактериите и ја зголемува стапката на гингивит. Исто така се дискутира и за вклученоста на оралните микроби во развојот на артериосклероза на коронарните артерии и каротидите [9, 11]. Шкотска студија покажа дека добрата хигиена на усната шуплина го намалува бројот на смртни случаи кај кардиоваскуларниот систем. Од 11.900 пациенти кои биле прегледани во просек од 8,1 година, оние со слаба орална хигиена имале значително зголемен ризик од кардиоваскуларна смрт [6]. Особено, пациентите со претходни срцеви заболувања треба да бидат мотивирани да практикуваат добра орална хигиена и да бидат интегрирани во тесен систем на потсетување.
хипертензија
Висок крвен притисок (> 140/90 mmHg) е широко распространета болест. Засегнати се 25 до 35% од вкупното население [16]. Артериската хипертензија е кардиоваскуларен фактор на ризик со висок придружен морбидитет и морталитет. Секое зголемување на крвниот притисок може да доведе до повреди на крвните садови или руптури, што последователно може да предизвика артериосклероза, мозочен удар или срцев удар [25]. Терапијата вклучува таканаречена модификација на животниот стил. Тоа значи намалување на внесот на сол, намалување на телесната тежина, избегнување на потрошувачката на алкохол и никотин и зголемување на физичката активност, во комбинација со соодветна терапија со лекови. Многу пациенти мораат да земаат антихипертензивни лекови. Повеќето од овие антихипертензивни лекови може да предизвикаат несакани ефекти во усната шуплина како што се ксеростомија, гингивит, стоматитис, хиперплазија на непцата, ангиоедем и халитоза [23].
Во комбинација со локални анестетици кои содржат адреналин, зголеменото ослободување на ендогениот адреналин под стрес или болка може да доведе до масовно зголемување на крвниот притисок (хипертензивна криза). Затоа, треба да се користат само локални анестетици кои содржат адреналин со максимална концентрација од 1: 200 000, интраваскуларна инјекција треба да се избегнува со внимателна аспирација, а препаратите што содржат адреналин, како што се повлечни кабли што содржат адреналин, не треба да се користат за хемостаза. Исто така, мора да се набудуваат граничните дози на локални анестетици [5]. Покрај тоа, препорачливо е да закажете состаноци попладне, ако е можно, бидејќи крвниот притисок е посиромашен наутро и пациентите обично добиваат диуретици наутро, покрај антихипертензивните лекови. Силна главоболка е знак на висок крвен притисок и секогаш треба да се провери со мерење на крвниот притисок веднаш. Третманот не е можен ако крвниот притисок е над 180/120 mmHg. Во такви случаи, изборните интервенции мора да бидат откажани и итните интервенции мора да се вршат на пациентска основа [27].
Хипотензија
Ортостатската хипотензија се дефинира како изразен пад на крвниот притисок (систолен> 20 mmHg и дијастолен> 10 mmHg) во рок од 3 минути по промената на положбата од хоризонтална во вертикална. Синкопа се јавува поради недоволна перфузија на ЦНС. Кај пациенти над 65-годишна возраст, до 20% имаат ортостатска хипотензија [8,17]. Како прв чекор, пациентот треба да биде поставен рамно со нозете нагоре за да се олесни кружењето на крвта.
Коронална срцева болест (КСБ)
Во Германија, 50.000 луѓе годишно умираат од акутен миокарден инфаркт [19]. CHD е најчеста причина за смрт кај индустриски развиените нации со 30-40% [20]. Зголемената артериосклероза на коронарните садови доведува до тромботска оклузија, што доведува до намалување на перфузијата и исхемија на миокардот. Акутен коронарен синдром е резултат на ова. Ненадејната болка во градите, позната како „ангина пекторис“, е типичен водечки симптом [25]. Во стабилна ангина пекторис, болката исчезнува за неколку минути во мирување или со администрација на нитролингвален спреј. Ако симптомите траат подолго од 15-20 минути и не се подобруваат со 1-2 нитролингвални спрејови, постои сомневање за акутен миокарден инфаркт [3]. Лекарот за итни случаи мора веднаш да биде известен. За време на инфарктот, делови од срцевиот мускул веќе починале поради намалената перфузија. Пациентите обично известуваат за ретростернална болка што може да зрачи на левата рака, вратот и вилицата. Особено жени, постари пациенти и дијабетичари често имаат атипични симптоми како што се отежнато дишење, гадење/повраќање, потење, синкопа или болка во стомакот и грбот [3].
При лекување на пациенти со КСБ, важно е да се избегне тахикардија за да се спречи влошување на снабдувањето со кислород во срцето. За време на третманот, се препорачува да го следите снабдувањето со кислород со пулсен оксиметар. Поради ризик од срцеви компликации, особено срцеви аритмии, не треба да се прави рутински стоматолошки третман во првите 6 месеци по миокарден инфаркт. Постои висок ризик од реинфаркт. Истото важи и за пациенти со нестабилна ангина пекторис. Во итни ситуации, овие пациенти мора да бидат упатени на клиника. Лековите за итни случаи и следењето на крвниот притисок и сатурацијата на кислород ја зголемуваат безбедноста за време на терапијата [18]. Дозата на адреналин не треба да надминува 0,035 mg кај пациенти со CAD и терапија со неселективни бета-блокатори. Retиците за повлекување што содржат адреналин треба да се избегнуваат поради брзата апсорпција [14].
Срцеви аритмии
Во кардиологијата, аритмиите се поделени на брадикардија (100 отчукувања/мин.). Во брадикардија, срцевиот ритам се намалува како резултат на иритација на парасимпатичкиот нервен систем. Ова може да се активира со манипулација во грлото, но исто така и со локални анестетици кои содржат адреналин, како што е т.н. напад на Адам удари: Ова доведува до бесознание, можеби со напади, како резултат на мозочна анемија поради срцеви аритмии. За да се избегнат ваквите брадикардија, се вградуваат пејсмејкери. На пациентите со пејсмејкер не им треба заштитен антибиотик [1], но треба да се разгледа можното мешање со пејсмејкерот. Тука ситуацијата со податоците не е јасна: особено кај постарите пејсмејкери, не треба да се користи ултразвук, тест за електрична виталност и електрохируршки уреди [2]. Препорачливо е да побарате од пациентите идентификација на пејсмејкерот и последната проверка на пејсмејкерот (најмалку на секои 12 месеци).
Во тахикардија, отчукувањата на срцето се зголемуваат, предизвикани на пример од болка, стрес и страв. Кај пациенти со претходна срцева болест, може да се појави вентрикуларен флатер или вентрикуларна фибрилација во текот на третманот со заби. Пациентот мора веднаш да се реанимира. Третманот со стресот треба да се избегнува секогаш кога е можно во оваа група на пациенти. Ако постои сериозна аритмија, мора да се користат локални анестетици без адреналин за да се избегне тахикардија од интраваскуларна инјекција. Опремата за итни случаи што вклучува автоматски дефибрилатор може да спаси животи тука. Пациентите со повторливи тахикардии се третираат со имплантирани дефибрилатори. Овие активираат дефибрилација во случај на срцев застој или вентрикуларна фибрилација. Редовни проверки на уредите исто така се неопходни тука (барем на секои 6 месеци).
Атријалната фибрилација е најчестата срцева аритмија, која погодува 35% од оние над 90 години [4]. Пациентите исто така се третираат со антикоагулантни лекови за да се избегне емболија [25]. Затоа, пациентот треба да биде информиран за зголемен ризик од крварење и постапката треба да биде поддржана од локални хемостатски мерки.
Поправено срцево заболување
Секоја година околу 30 000 пациенти во Германија добиваат механички или биолошки срцев залисток. За пациенти на кои им треба вештачки срцев залисток или трансплантација на срце, идеално треба да се изврши целосна реставрација на забите пред имплантацијата, со цел да се отстранат можните извори на инфекција. Според упатствата на AWMF, не може да се вршат стоматолошки третмани во првите 6 месеци по замената на вентилот, бидејќи тука е најголем ризикот од тежок ендокардитис. Итни интервенции што не можат да се одложат мора да се спроведат на пациент и во тесна консултација со лекарот кардиолог [7].
Ендокардитис
Воспалението на внатрешниот миокарден слој (ендокардиум) произлегува од лезија на ендокардот. Тука се формира тромб и е колонизиран од бактерии. Овој тромб може да се прошири низ целото тело и да предизвика системско заболување. Детогени микроби се откриени кај инфективен ендокардитис. Бактериемијата веќе може да се активира со миење на забите. Овие бактерии влегуваат во крвотокот и можат да се соберат на заболени или вештачки срцеви залистоци и евентуално да предизвикаат ендокардитис. Преваленцата на бактериемија за различни стоматолошки процедури е прикажана во Табела 1 [26]. Индикациите за антибиотска профилакса се намалени дополнително во последниве години и сега вклучуваат само 4 групи со висок ризик на пациенти (Табела 2) [21]. Во интервенции кои вклучуваат манипулација со гингивата, периапикалниот регион на забот или со перфорации на оралната мукоза, мора да се користи антибиотска заштита [22]. Овие вклучуваат следниве третмани: хирургија (екстракција, ЕСЦ, ПА хирургија, имплантации), интралигаментарни инјекции, чистење на заб или импланти (ако се очекува крварење) и вметнување повратни жици.
Сега е познато дека внимателна хигиена на усната шуплина, добар систем за потсетување и добра орална дезинфекција можат значително да ја намалат бактериемијата и поврзаниот ризик од ендокардитис [6,15]. Стандардниот режим се состои од единечна доза од 2 g амоксицилин 30-60 минути пред постапката. Клиндамицин 600 мг се препорачува за алергии на пеницилин [22] (Таб. 3). Повторената доза е неопходна само за многу долги интервенции (> 4 часа). Можеби ќе треба да се направат прилагодувања на дозата кај пациенти со тешка бубрежна инсуфициенција. Овде, дозата треба да се разговара со интернистот што лекува. Пациентите со стентови или бајпаси немаат зголемен ризик од ендокардитис, па затоа заштитен антибиотик не е индициран по правило тука. Опишаните групи на пациенти често добиваат лекови за разредување на крв, бидејќи имаат зголемен ризик од тромбоза. Особено по операцијата, како што е имплантација на стент, пациентите добиваат 2 лекови за разредување на крв за одреден временски период. Во овој период, стоматолошките интервенции треба да се одложат или да се спроведат во специјализирани центри во тесна консултација со кардиологот.
Срцева слабост
Во западните индустријализирани земји, преваленцата на срцева слабост е околу 3% од населението. Значителен напредок во третманот е постигнат во последните три децении, со што значително се подобрува текот на болеста и прогнозата на многу пациенти со срцева слабост. Инциденцата на срцева слабост се зголемува скоро експоненцијално со возраста. Повеќе од половина од пациентите кои бараат стационарен третман за срцева слабост, сега се над 65 години [12]. Отежнато дишење и едем се главните симптоми на срцева слабост. Поставувањето на пациентот рамно за стоматолошки интервенции е контраиндицирано поради зголемениот недостаток на здив. Секогаш кога е можно, пациентите со веќе постоечки срцеви заболувања треба да бидат позиционирани исправени за третман. Другите симптоми што може да ги забележи стоматологот и укажуваат на срцева слабост вклучуваат цијаноза на усните и мукозните мембрани [25].
Здружението за срце во Newујорк ја дели срцевата слабост на 4 степени на сериозност [10] (Таб. 4). Од трето одделение, третманите повеќе не треба да се вршат во амбулантско опкружување. На многу пациенти со срцева слабост им се даваат антикоагуланси, па затоа се очекува зголемена тенденција за крварење за време на операцијата. Пациентите на срцеви гликозиди се склони кон гадење/повраќање. Затоа треба да се избегнува иритација на замолчен рефлекс. Со диуретици, антихипертензивни агенси и вазодилататори, исто така, треба да се избегнуваат високи концентрации на адреналин. Преглед на несаканите ефекти на лековите за срцева слабост е прикажан во Табела 5. Назначувањата за третман треба да се одржуваат наутро, а не пред викенди или државни празници, за да може да се лекува мало крварење што може да се појави. Тука се препорачува секогаш да давате број за итни случаи за да му дадете на пациентот чувство на сигурност.
Заклучок
Во принцип, пациентите со претходни срцеви заболувања секогаш мора да бидат прашани за нивната моментална состојба, на пример, дали имаат срцева слабост, хипертензија или ангина пекторис, како и нивните лекови. Третманите треба да бидат колку што е можно без стрес и на кратки сесии. Како по правило, ако пациентите можат да управуваат со 1 до 2 ката без потешкотии при дишењето, постои низок периоперативен ризик. Ако пациентот не го стори ова, треба да се повика на лекарот интернист [13]. Во меѓусебна консултација, ризикот од третманот може да се процени и, доколку е потребно, да се сменат лековите, постапката да се одложи или да се планира терапија во болнички услови.
Ако се појави прекордијална болка за време на третманот, треба да биде достапен нитроспреј и третманот треба да се прекине како мерка на претпазливост. Локалната анестезија треба да содржи најмала можна концентрација на адреналин со цел да се избегнат компликации; Сепак, соодветната елиминација на болката останува задолжителна, бидејќи болката и стресот исто така можат да доведат до декомпензација кај овие пациенти. Внимателна хемостаза и нега на рани се важни, бидејќи лековите за разредување на крвта се земаат скоро секогаш.
Повеќе за авторот на техничката статија: Д-р Линда Дауме