PDF Прашалник за пациенти Хипокалемична периодична парализа со дополнителни симптоми Авторско право
Краток опис
Опис
Презиме ______________________ Име ________________ Наш код _____________ Е-пошта: __________________________________ Датум на раѓање: ______________
Ве молиме, одговорете на следниве прашања. Ако има прашања за кои не сте сигурни или не сте сигурни, оставете ги неодговорени. Доколку сакате да наведете повеќе детали, внесете го ова во предвидениот простор. Дали имате мускулна болест, чија причина е генетски утврдена? () Не () Да, ве молиме наведете го името на генот и мутацијата: ________________________ ____________________________________________________________________________
А) Мускулна слабост и симптоми на грчеви во мускулите 1. Дали имате грчеви во мускулите? ( ) Не Да. Ако е така, кога ќе се појават ______________________________________________ 2. Дали имате епизоди на мускулна слабост? () Не. Ако не, одете во Дел C. () Да. Ако е така, ве молиме одговорете на следниве прашања: 3. Кои потешкотии ги чувствувате за време на епизода на мускулна слабост? () Дишење () Тешкотија при голтање () Подигнете ја главата () Подигнете ги рацете () Стани од лежечка положба () Стани од стол () Стани од свиткана () Прошетка () оди погоре и надолу по скалите без да се држиш до оградата. Други области на слабост, ве молиме наведете ___________________ 4. Колку често се појавуваат епизодите на мускулна слабост? () од раѓање до денес неколку пати () неколку пати годишно () неколку пати месечно () неколку пати неделно 5. Колку трае епизодата на мускулна слабост? () неколку минути () неколку часа () неколку дена
6. Дали епизодите на мускулна слабост се појавуваат во одредено време од денот? () Не () Да Ако да, кога ____________ 7. Дали имате болка во мускулите за време на епизодите на мускулна слабост? () Не () Да Ако да, () пред () за време () по епизодата Дали болката се јавува во последно користените мускули? () Не () Да Дали болката се чувствува како () болни мускули () грчеви во мускулите () различни Ако се различни, ве молиме опишете __________________________________________________
2 8. Дали се појавува мускулна вкочанетост во врска со епизоди на мускулна слабост? () Не () Да Ако е така, дали се случува () пред епизодата () за време на () потоа Колку трае? () Секунди () минути () часови Како се разликува од слабоста? ______________________________________ 9. Дали се јавуваат грчеви во мускулите во врска со епизодите на слабост? () Не () Да Ако е така, дали се случуваат () пред епизодата () за време на () потоа Колку траат? () Секунди () минути () часови 10. Дали секогаш страдате од некаква мускулна слабост? () Не () Да Ако да, опишете како сте оштетени: () Дишење () Тешкотија при голтање () Подигнување на главата () Подигнување на рацете () Станување од лежечка позиција () Станување од стол () Станување од свиткана позиција () Одење () оди нагоре или надолу по скалите без да се држиш. Ако имате дополнителни проблеми со мускулите, ве молиме опишете: ______________________________ 11. Дали серумскиот калиум беше абнормален за време на мускулна слабост?
а Премногу ниско? Ако е така, ве молиме наведете ја најниската вредност ________________
б Превисоко? Ако е така, наведете ја највисоката вредност _________________
12. Дали серумскиот калиум е променет надвор од мускулна слабост? () Не () Да а. Премногу ниско? Ако е така, ве молиме наведете ја најниската вредност ________________
б Превисоко? Ако е така, ве молиме наведете ја највисоката вредност _________________
Б) Предизвикувач на мускулна слабост 1. Дали вашата мускулна слабост е активирана или предизвикана од: а. слатка или скробна храна? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ б. солена храна? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ в. по необичен физички напор? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ г. масни јадења? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ д. гладувам ноќе? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________
ѓ. продолжено гладување? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ g. седи или лежи тивко? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ ч. Ментален стрес: () Не () Да Ако да, дадете краток пример: __________________________________ i. Кортизон? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ ј. Алкохол? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ k. други пијалоци? () Не () Да Ако да, што: ______________________________________________ л. Овошје? () Не () Да Ако да, кој: ____________________________________________ м. Неочекувани звуци? () Не () Да Ако да, дадете краток пример: __________________________________ н. Трепкања на светло, треперење? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ о.Електрични или магнетни полиња? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ стр. Други околности или предизвикувачи? () Не () Да Ако да, што: _______________________________________________ 2. Задржување на урината или столицата за време на нападите? Ако е така, ве молиме опишете __________
3. Дали по нападот се сменила урината или столицата? Ако е така, ве молиме опишете __________
4. Дали можете да почувствувате почеток на напад или слабост? () Не () Да Ако да, како (на пр. Метален вкус, вкочането чувство, вкочанетост, болка)? __________ 5. Дали можете да спречите или скратите напад? ) Да Ако е така, како? ________________________ 6. Колку брзо се гради нападот? Часови
() брзо, во рок од неколку минути () полека, во рамките
В) Ефект на анестезија или локални анестетици (инјекции кои ја потиснуваат болката)
4 1. Дали некогаш сте имале невообичаена реакција на општа анестезија (на пример, за време на операција)? () Не () Да, ве молам, објасни ____________________________________________________ 2. Дали шприцовите кои ја намалуваат болката, како што е лидокаин, што го користат стоматолози или лекари, имаат помалку ефект на ослободување од болка отколку другите луѓе? () Не () Да Ако да, ве молиме, објасни и ако е можно наведете ги имињата на локалните анестетици: ___________________________________________________________ 3. Дали локалните анестетици предизвикуваат мускулна слабост? Ако е така, локалниот анестетик содржел епинефрин?
Г) Сензорни впечатоци и однесување 1. Дали сте почувствителни на бучава од другите луѓе? () Не Опиши (на пр. Силен шум) _____________________________
2. Дали сте почувствителни на оптичките сигнали од другите луѓе? () Не Опиши (на пример, светла или специјална светлина) ____________________
3. Дали сте почувствителни на одредени мириси отколку другите луѓе? () Не, Ве молиме опишете ___________________________________________
4. Дали сте почувствителни на одредени вкусови од другите луѓе? () Не, Ве молиме опишете ___________________________________________
5. Дали сте почувствителни на допир или тактилна сензација? () Не, Ве молиме опишете (на пр. Груб текстил) ___________________________
6. Дали сте повеќе исплашени од другите луѓе? Ве молиме објаснете ___________________________________________
7. Дали сте повеќе раздразливи од другите луѓе? Ве молиме објаснете ___________________________________________
8. Дали лесно се расејувате? Ве молиме објаснете ___________________________________________
9. Дали ви е потешко од другите да се концентрирате на разговор во просторија со гласни звуци? () Не () Да Те молам, објасни ___________________________________________ 10. Дали си поимпулсивен од другите (дејствуваш брзо без размислување)? () Не Те молам, објасни ___________________________________________
11. Дали сте помалку организирани од другите луѓе со исти вештини? () Не () Да Те молам, објасни ___________________________________________ 12. Дали имаш проблеми со твојата меморија? Ве молиме објаснете _________________
5 13. Имате проблеми со топло време или топла вода? Ве молиме објаснете _________________
14. Дали имате проблеми со ладно време или ладна вода? () Не () Да Те молам, објасни _______________________________________________________________ 15. Дали понекогаш забележуваш промена на вкусот на чили пиперката? Ве молиме објаснете ___________________________________________
16. Дали некогаш забележувате промена на вкусот на калиум хлорид? () Не () Да Ве молам, објасни _______________________________________________ 17. Дали понекогаш забележувате промена на вкусот на другите соли на калиум? () Не () Да Ве молам, објасни ___________________________________________ 18. Дали некогаш сте имале привремено оштетување на видот? Ве молиме објаснете ___________________________________________
19. Дали се појавуваат некои од горенаведените промени или нарушувања во врска со напад, слабост или мигрена? () Не () Да Те молам, објасни ___________________________________________
Д) Дали следната храна/околности влијаат на обработката на сетилните стимули, а со тоа и на вашето однесување? 1. слатка или скробна храна? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ 2. Солена храна? () Не () Да Ако е така, наведете краток пример: __________________________________ 3. мрсна храна? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ 4. Продолжен пост или диета? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ 5. Невообичаен физички напор? () Не () Да Ако да, наведете краток пример: __________________________________ 6. други околности или предизвикувачи? () Не () Да Ако да, што: _____________________________________________
Ѓ) Прашања за вашето срце 1. Дали имате срцева состојба? () Не Ве молиме наведете: _______________________________
2. Имајте тркачко срце без претходен напор или стрес
6 или да се плашам? () Не Ако да, објасни _______________________________
3. Дали некогаш ви било кажано дека вашето срце ги има следниве симптоми: а. „Долг интервал на QT“?
б Предвремена контракција на коморите?
в Брадикардија (многу ниска срцева фрекфенција)?
г. Други проблеми со срцевиот ритам?
G) Главоболка Дали страдате од чести главоболки? () Не () Да Ако да: а. Колку често се јавуваат? _____________________________ б. Која е причината за главоболката? _________________________ в. Дали сте особено чувствителни на бучава во ова време? () Не г. Дали сте особено чувствителни на светлина во ова време? () Не.
Н) Дијагнози: Дали сте дијагностицирани: 1. Хипокалемична периодична парализа? () Не () Да 2. Нарушување на дефицитот на внимание (ДОДИЛИ)? () Не () Да 3. Хиперактивност? () Не () Да 4. Аспергеров синдром? () Не () Да 5. Проблеми со обработка на сетилни стимули? () Не () Да 6. Фибромијалгија? () Не () Да 7. Болест со хронична исцрпеност? () Не () Да 8. Имунолошка или автоимуна слабост? а Лупус () Не () Да б. Тироидитис () Не () Да в. Алопеција (вид на опаѓање на косата) () Не () Да г. Алергија на храна () Не () Да д. Ревматоиден артритис () Не () Да (f) Кронова болест () Не () Да (g) ITP (идиопатска тромбоцитопенична пурпура) () не () да h. Астма () Не () Да јас. Рејноов синдром () Не () Да ј. Сјогренов синдром () Не () Да k. Увеитис, иритис или друга состојба на окото () Не () Да л. Друго: ____________________________________________________
I) Кожа, заби и коски 1. Дали имате мрежести стапала или прсти или прсти или прсти кои пораснале заедно? ( ) Не Да
7 Ако е така, ве молиме, опишете _________________________ 2. Дали имате остри уши (слично на Г-дин Спок од вселенскиот брод Ентерпрајз)? () Не Ако да, ве молиме, опишете __________________________ 3. Дали некогаш сте дијагностицирале лекар со сколиоза (странично искривување на 'рбетот)? () Не.
4. Дали имате невообичаена положба на забот (преголем загриз, зафатен притисок, погрешна позиција на заб, заби што не излегоа или излегоа во погрешна насока итн.)? () Не () Да Ако да, внесете што: _______________________________
Ј) Лекови со невообичаени несакани ефекти Ве молиме наведете ги сите лекови што ви предизвикале необични несакани ефекти (слабост, грчеви во мускулите, поспаност, немир, невообичаени срцеви сензации). Ако не сте сигурни во името, опишете го (на пр., Едноставно црвена таблета со мало срце). дрога
К) Прашања само за жени (за жени во менопауза, запомнете ги времињата на менструацијата) 1. Дали мускулната слабост се менува со менструалниот циклус? () Не () Да Ако да, објасни ______________________________ 2. Кои таблети за контрацепција (или кој хормон) се покажа најдобро за да се избегне мускулна слабост? Ве молиме, објасни _______________________________ 3. Дали имате симптоми на предменструален синдром (ПМС)? () Не Ако да, () слично на, () посилно, () многу посилно од другите жени. Ве молиме објаснете_____________________________________