Перинатални проблеми во мултипли

Перинатални проблеми при повеќе раѓања

Дуденхаузен, Јоаким В .; Маер, Ролф Ф.

перинатални

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Променетата возраст за раѓање и успесите на репродуктивната медицина доведоа до зголемување на повеќекратниот наталитет во индустријализираниот свет.

Методи: истражување на селективна литература

Резултати: Ризиците од недоносеност, интраутерино ограничување на растот и пренатална смрт се зголемуваат кај овие бремености; Појасни се мајчините ризици како што се прееклампсија, гестациски дијабетес и крварење. Од процедурите за следење за време на бременоста, пренаталната, вклучително и генетската дијагноза е важна, особено ултразвучната дијагностика за откривање на синдромот на трансфезија на фетофетал и зигозата.

Заклучоци: За нега на повеќекратна бременост, потребна е соработка на пренатални лекари, акушери и неонатолози. Посебно внимание треба да се посвети на соработката помеѓу амбулантската и болничката нега.

Бројот на повеќекратни бремености се зголемува стабилно како резултат на напредокот на медицината за репродукција. Како резултат на тоа, акушерската грижа за повеќекратна бременост и неонаталната грижа за повеќекратно раѓање се особено интензивни и бараат многу. Пренаталните лекари, акушери и неонатолози се потребни и во клиниката и во приватната пракса.

За компетентна соработка на овие интерфејси, основните изјави се составуваат засновани врз научни и клинички наоди, како и селективно пребарување литература, земајќи ги предвид постарите национални (1) и меѓународни (2) упатства.

Фреквенцијата на мултипли е предмет на големи флуктуации низ целиот свет. Правилото што веќе го воспостави Хелин во 1895 година, во суштина важи и денес за да може да се процени фреквенцијата на повеќекратни: Ако фреквенцијата на близнаци е 1: 85, тогаш за тројки е 1: 85 Ч 85 и за четворки 1: 85 Ч 85 Ч 85. Бројот е значително поголем во рана бременост.Боклаге го набудуваше текот на 325 бремености близнаци, 19% од овие бремености завршија како близнаци, 39% како синглови, 43% без живо дете. Тој ја пресметал веројатната стапка на зачнување кај близнаците 1: 8 (3).

Во повеќето европски земји, стапката на близнаци падна од околу 12 на околу 9,5 на 1.000 бремености во 1960-тите, за да се зголеми повторно на околу 12 во раните 1980-ти и на околу 13-14 годишно 1.000 бремености. Додека текот во 1960-тите и 1970-тите години главно беше предизвикан од промената на структурата на возраста на бремените жени (прво зголемување кај помлади бремени жени, подоцна зголемување на бремени жени над 35 години), зголемувањето од 1990 година наваму ќе биде резултат на напорите за репродуктивна медицина видено (4). Индукцијата на овулацијата и ИВФ (ин витро оплодување) главно се третираат како причина за ова зголемување.

За фреквенцијата на дизиготни близнаци, појавата на мултипли во семејството на мајката е многу поважна од онаа во семејството на таткото. Womenените кои се родени како дизиготни близнаци, исто така, родија близнаци во околу 2 проценти од случаите. Спротивно на тоа, инциденцата на близнаци кај жени чии сопрузи биле вртоглави близнаци била само околу 1 процент (e1).

Просечната должина на бременоста е значително помала за повеќекратна бременост (табела gif ppt) (e2). Во 1987 година, предвремената стапка на наталитет беше меѓу близнаците ((илустрација 1 gif ppt). Одделни плаценти или (сплотена) плацента и дебелина на мембраната (монозиготни близнаци имаат тенки, дизиготни близнаци со дебела преграда) се важни наоди.

Физиолошкото исчезнување на ембрион или ран фетус од повеќекратна бременост („близнак во исчезнување“) доведува до ресорпција, празна овошна кеса или папирацес на фетус. Клинички, овој процес е обично видлив само од крварење од екс матката.

Пренатална генетска дијагностика

Од 1970-тите, на жените им е понудена генетска дијагностика, што секако важи и за мултипли.

Во принцип, може да се користи амниоцентеза во вториот триместар или земање примероци од хорионски ресички. Стапката на компликации на амниоцентеза кај повеќекратно раѓање е пријавено дека е пет пати (околу 5%) поголема од онаа во единечна бременост (0,6 до 1%) (e8).

Најчести и најважни опасности за повеќекратна бременост се скратениот период на бременост и зголемените опасности за мајката: кај тројки: 20 проценти прееклампсија, 30 проценти анемија, 35 проценти крварење по породувањето; кај четворки: 32 проценти прееклампсија, 25 проценти анемија, 21 процент постпартално крварење (6, е9, е10).

Селективното намалување од висок степен на повеќекратна бременост на близнаци се врши со цел да се намалат застапените ризици по животот на мајката или фетусите. Врз основа на искуството со посочениот фетоцид при малформации на повеќе раѓања (7), се спроведува со различни методи како хистеротомија, срцева пункција, вбризгување на воздух или
Инјекција на кардиотоксични супстанции.

Работните групи кои често се соочуваат со проблемот на селективен фетоцид сметаат дека трансабдоминалната интраторакална инјекција на калиум хлорид е најефективниот метод кога ембрионот е стар единаесет до дванаесет недели (8). Според мислењето на многу автори, профитот за преживеаните множители ја оправдува постапката (9, е11). Пред да се инјектираат монозиготни близнаци, мора да се земе предвид дека инјекцијата во односниот близнак може да предизвика кардиотоксични супстанции да се прелеат на другиот близнак и со тоа да претставува значителен ризик. Целосно губење на бременоста по селективен фетоцид може да се очекува кај 10 проценти од бремените жени.

Селективниот фетоцид е етички екстремно проблематичен и треба да се избегнува со употреба на соодветни мерки за репродуктивна медицина.

Синдром на фету-фетална трансфузија (TTTS)

Монозиготна, монохорионска близначка бременост има интерфетални васкуларни врски на ниво на плацентата, артерио-артериски и вено-венски анастомози на хорионската плоча и артерио-венски шантови во котиледоните (e12). Тие се основа за прераспределба на крвта, чија причина во крајна линија не е јасна. Можеби постои зголемен васкуларен отпор во плацентарната циркулација на донаторот поради плацентарна инсуфициенција, што предизвикува прераспределба на крвта. Доаѓа во корист на близнак, кој со тоа станува поголем (9, e13), полиглобуларен и/или хиперволарен (рецептор) и развива полихидроамнион, додека растот на донаторот, кој станува анемичен и хиповоличен и развива олигохидрамнион, е ретардиран. Поврзаноста помеѓу интраутерините разлики во тежината (над 20%) и разликата во волуменот на амнионската течност утврдена со ултрасонографија (полихидроамнион кај примателот, олигохидрамнион кај донаторот) е дијагностичка. Волуменот на амнионската течност може да се намали на таков начин што донаторот се притиска на мембраната како мал близнак (заглавен близнак) (Слика 2 gif ppt) .

Вкупните стапки на смртност во TTTS се многу високи (од 56 до 100%). Во 3-5 проценти од случаите, феталната смрт се јавува интраутерино (10). По смртта на близнак, таканаречениот синдром на "близначка емболизација" се развива до 14 проценти од случаите (e14). Ова доведува до артериска хипотензија и поплавување на тромбопластичен материјал од мртвиот до преживеаниот фетус. Последиците се дисеминирана интраваскуларна коагулација и/или инфаркти со, меѓу другото, сериозно невролошко оштетување (11), така што интервенцијата треба да се преземе пред интраутерината смрт на фетусот.

Денес, следново се користи за лекување на TTTS:

  • повторената амниоцентеза и празнење на амнионската течност; Патогенетскиот механизам на овој третман е нејасен, но повторената амниоцентеза е често ефективен метод (e15, e16).
  • Елективна коагулација на васкуларните врски е најлогичната и најдоследна форма на третман (e15, 12, 13).

Антепартална смрт на едно или повеќе повеќекратни раѓања е честа (околу 1 до 5 проценти од целата повеќекратна бременост) (e17). Покрај емоционалното и психолошкото оптоварување за родителите, посебно внимание мора да се посвети и на состојбата на преживеаните повеќекратни раѓања (e18).

Кај монохорионските множители со мртов мултипл, може да се очекува голема стапка на невролошко оштетување кај преживеани мултиплици. Овие се припишуваат на емболизација на тромбоген материјал од мртвиот мултипли во жив.

Намалување на ризикот од предвремено породување

Фактот дека повеќекратното раѓање е изложено на поголем ризик во перинаталниот период отколку кај децата од единечна бременост, може да се објасни со високата стапка на предвремено породување и поголемата фреквенција на деца со слаб интраутерински развој. Стапката на компликации поради незрелост и недостаток на тежина е околу 40% кај близнаците. Стапката на предвремено породување за близнаци е дадена како 30% и затоа е три до пет пати поголема од споредливите колективи на единечна бременост. Покрај раната дијагноза на повеќекратна бременост, раните декларации за неспособност за работа (околу 20 недели од бременоста) и физичкото ограничување се препознаваат како превентивни мерки (e19, e20); Не се препорачува третман на болничко лекување без дополнителен ризик, превентивна серклажа (e21) и профилактичка токолиза (e22).

Различни фактори придонесуваат за развој на интраутерински недостатоци кај повеќекратни бремености, чија фреквенција е пријавена да е околу 60% кај повеќекратни бремености (е23): нутриционистички статус на мајката, намален проток на крв во матката, абнормалности на папокот, капацитет на транспорт на плацентата, позиција на плацентата, нееднакви пропорции на вкупната маса на плацентата. Повеќекратни и FFTS.

Со цел да се избегне интраутерина фетална смрт во блиска иднина, денес често се дава препорака за прекинување на бременоста по 38 завршени недели од бременоста. Ако е наменета вагинална спроводливост, обично започнува созревање на простагландин во грлото на матката. За следниве индикации, примарно посочениот царски рез обично се изведува на оваа гестациска возраст:

  • Тројки или множители од повисок степен
  • претходен мултипли во карличен крај (BEL) или попречна позиција (QL)
  • Проценета ултразвучна тежина на вториот близнак повеќе од 500 g над онаа на првиот близнак
  • Близнаци со проценета ултразвучна тежина помала од 1.800 гр
  • моноамнотични близнаци (царски рез на 34 + 0 недела од бременоста) (Слика 3jpgppt).

Неонатална смртност и морбидитет

На прашањето дали и во која мерка повеќекратната бременост сама по себе ја зголемува неонаталната смртност и морбидитет, во литературата има делумно спротивставени податоци. Ова се должи, меѓу другото, на различна популација на студии, различни дизајни на студии (потенцијално или ретроспективно истражување) и различни временски периоди (пред или по воведувањето на сурфактант и интраутерина ласерска терапија). Иако бројот на деца во бременост ја зголемува неонаталната смртност и морбидитет, должината на бременоста исто така се намалува, така што проблемите поврзани со предвремено породување сè повеќе се појавуваат. Кога се споредуваат синглови и множители, секогаш треба да се земат предвид гестациската возраст, тежината на раѓањето и полот (14, e24).

Кај близнаци од околу 32 недела од бременоста и кај тројки од околу 29 недела од бременоста, интраутериниот раст е одложен во споредба со самците (15). Кај мултиплите со родилна тежина под 10-от перцентил, неонаталната смртност е зголемена. Меѓутоа, ако се прилагоди на гестациската старост, степенот на заостанување во растот и полот, тогаш неонаталната смртност кај близнаци со ретардација на растот на фетусот е слична на онаа кај самците (е25, 15, 16). Во овој контекст, разликата во тежината помеѓу близнаците се чини дека игра важна улога: опишана е зголемена смртност кај новороденчињата со несогласување од тежината повеќе од 25%. Помалиот близнак е особено погоден, особено ако имаат родилна тежина под 10-тиот перцентил (17-19). Ако разликата во тежината е голема, поголемиот близнак, исто така, се чини дека има зголемен ризик од смртност (e26, 20).

Зголемена смртност кај новороденчињата е забележана кај монохорионски во споредба со дихорионски близнаци, особено ако едниот близнак умрел интраутерино (21, 22).

Постојат различни податоци за прашањето дали редоследот на раѓање има влијание врз прогнозата: На пример, многу мали близнаци (родилна тежина помала од 1.500 g) се опишани како зголемен ризик за смртност за вториот близнак, без оглед на начинот на раѓање (e27). Другите автори не најдоа такви разлики (15).

Инциденцата на респираторен дистрес синдром (IBS) се зголемува со бројот на мултипли (околу 23% кај тројки, 65% кај четворки, 75% кај петорки), но со истовремено намалување на гестациската возраст (e27, e24). Ризикот од респираторни проблеми е зголемен кај момчињата и кај вториот близнак (23, e28). Комплетен циклус на стероиди дадени пренатално ја намалува инциденцата на IBS дури и кај повеќекратна бременост (e27). Сепак, опишан е намален ефект на индукција на пренатална зрелост на белите дробови со зголемување на плуралноста (24).

Како и кај самците, на фреквенцијата на оштетување на мозокот, исто така, многу влијае гестациската старост и родилната тежина кај мултиплите. Но, голема улога имаат и хорионоста и интраутерината фетална смрт на повеќемина. Во мета-анализа на 28 студии, ризикот од невролошки нарушувања кај преживеаниот близнак беше четири пати поголем кај монохорионски отколку дихорионски близнаци (22).

Ризикот од некротизирачки ентероколитис (НЕЦ) кај монохорионски близнаци по прилагодувањето за возраста на бременоста и родилната тежина се зголеми за фактор 4 (3,8% наспроти 0,9%) (21).

Децата по повеќекратна бременост имаат зголемен ризик од невролошки абнормалности. Родителите треба да бидат информирани за овој ризик и да се организира соодветен преглед (25).

Конфликт на интереси
Авторите изјавуваат дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.

Датуми на ракописи
Преземено во: 12.05.2009 година, ревидирана верзија прифатена на 29.10.2009 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Јоаким В. Дуденхаузен
Медицински колеџ Вил Корнел
Одд. ОБ/YУН
525 Е 68-та улица М-701
65ујорк NYујорк 10065
Е-пошта: [email protected]

Перинатални проблеми при повеќе раѓања

Позадина: Повеќекратната бременост стана почеста во индустријализираниот свет поради зголемувањето на возраста на мајките и напредокот во медицината за репродукција.

Методи: Преглед на селективна литература.

Резултати: Повеќекратната бременост носи поголем ризик од предвременост, интраутерино ограничување на растот и пренатална смрт, како и зголемени ризици за мајката, вклучувајќи прееклампсија, дијабетес и крварење за време на породувањето. Генетските тестови и ултрасонографијата се најважните тестови за следење за време на бременоста. Ултразвучните помагала при откривање на синдромот на трансфезија на фето-фетус и во одредувањето на зигозитетот.

Заклучоци: Грижата за жени со повеќекратна бременост бара соработка на специјалисти во пренатална медицина, акушерство и неонатологија, како и правилно функционирање на интеграција на амбулантска и болничка нега.

Како да се цитира: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (38): 663-8