Постапка за замена на бубрезите Комплексен лек за пациенти со дијализа PZ - Pharmazeutische Zeitung

Кристин Пржибилок

Anka C. Röhr

20.01.2019 година 8:00 часот

Фото: Getty Images/Science Photo Library

Можните причини за губење на функцијата на бубрезите се повеќекратни. Покрај хроничното оштетување на бубрезите кое обично напредува полека со текот на годините, акутната инсуфициенција на органот може да доведе и до потреба за дијализа.

Повеќе од 2 милиони луѓе во Германија страдаат од хронично заболување на бубрезите со ограничување на функцијата на органите на помалку од 60 проценти. Само за секоја трета личност знае за тоа. Клиничките симптоми често се појавуваат само во напредните фази на тогаш претежно неповратното оштетување на бубрезите. Прогресивното оштетување на крајот доведува до целосно губење на функцијата на бубрезите и ја прави терапијата со бубрежна замена неопходна и неопходна за преживување.

Во Германија околу 80 000 луѓе се зависни од дијализа. Фото: BVMed

Кај повеќе од половина од пациентите, откажување на бубрезите за кое е потребна дијализа се должи на долгорочните последици од начинот на живот болести дијабетес мелитус (35 проценти) и висок крвен притисок (23 проценти). Други чести причини за трајно губење на функцијата се воспалителни и заразни болести, вродени дефекти на органи или нарушувања на долниот уринарен тракт. Пациентот треба доживотна терапија за замена на бубрезите .

Ако има ненадејно значително влошување на функцијата на бубрезите во рок од неколку часа или денови (со намалување на перформансите на филтрација од најмалку 25 проценти), тоа се нарекува акутна бубрежна слабост. Ова може да се случи и со претходно неограничена бубрежна функција и со веќе постоечко хронично заболување на бубрезите. Во зависност од степенот на оштетување на органот, потребна е привремена или трајна ренална терапија за замена со употреба на дијализа.

Во зависност од локацијата на оштетувањето, се прави разлика помеѓу преренална, интраренална или постренална генеза на акутна бубрежна инсуфициенција. Најчести причини се намалување на циркулирачкиот волумен на крв, токсично оштетување од лекови или механичка опструкција на протокот на урина.

Како работи миењето на крвта?

Ако бубрезите веќе не можат да ја исполнат својата физиолошка функција да ги елиминираат деградационите производи и странските супстанции од крвта, овој процес мора да се симулира со машина.

Во минатото, ефективноста на различните процедури за дијализа беше ограничена. Спротивно на тоа, модерните техники („техники на висок флукс“) во меѓувреме овозможуваат стабилна висока стапка на елиминација на производите на ендогена деградација. За да се обезбеди висока стапка на проток на крв потребна за ова, или е потребен васкуларен краток спој помеѓу артеријата и вената (шант) хируршки нанесен на подлактицата или посебен централен венски катетер е потребен.

Пациентот е поврзан со екстракорпорално коло преку пункција на шантот или луменот на катетерот. Тука, крвта се пумпа во филтер за дијализа, во кој шупливите влакна формираат дупки со дефинирана големина на порите. Сите компоненти на молекуларна крв кои се помали од порите во принцип може да се елиминираат преку филтерот. Клеточните крвни компоненти и протеините како албумин не се филтрираат, додека помалите производи за распаѓање како креатинин, уреа или електролити минуваат слободно низ мембраната на филтерот.

Заедничко за сите методи е тоа што крвта не смее да коагулира во надворешното коло. За таа цел, хепарините обично се администрираат системски во амбулантски процедури. Неодамна, овие беа заменети со раствори на цитрат кои се користат само регионално во вонкорпоралното коло. Цитратот го врзува калциумот содржан во крвта, што е клучен фактор во коагулацијата на крвта. Калциумот е заменет во физиолошки количини пред крвта да се врати во пациентот.

Амбулантски процедури

Најчестата постапка во терапијата со ренална замена е интермитентна хемодијализа. За таа цел, пациентите обично се лекуваат четири до пет часа три пати неделно во амбулантски дијализа. Транспортот на супстанцијата првенствено се заснова на дифузија на полупропустлива филтер мембрана (Слика 1). Следи градиент на концентрација помеѓу крвта и течноста за дијализа, која има дефиниран состав на соли на крв и други супстанции, на пример, гликоза.

Графикон 1: Интермитентна хемодијализа: Супстанцијата се транспортира со дифузија на полупропустлива мембрана. Графика: Стефан Спицер

Особено, супстанциите со мала молекуларна тежина можат ефикасно да се елиминираат на овој начин. На крајот од третманот сте во таканаречениот дијализа, раствор за дијализа по филтерот што се отфрла. Стапката на проток на крв и дијализа е исклучително висока во споредба со континуираниот процес, така што овој тип на бубрежна терапија за замена е погоден само за пациенти со стабилна циркулација.

Во Германија, перитонеалната дијализа се користи многу ретко. Крвта се мие на перитонеумот на пациентот како полупропустлива мембрана без механичка поддршка. Големи количини на течност се внесуваат во перитонеалниот простор преку посебен катетер за дијализа и се исцедуваат повторно по неколку часа. Голема предност на оваа форма на дијализа е независноста од установата за дијализа, бидејќи пациентите сами ја извршуваат перитонеалната дијализа дома. Од друга страна, ова бара висок степен на лична одговорност и разбирање во справувањето со болеста. Овие предуслови често не се исполнети кај постари мултиморбидни пациенти.

Постапка за болничко лекување

Во болничкиот сектор, често се користи терапија со континуирана бубрежна замена. Поради нивната долготрајна употреба во текот на неколку дена, акумулациите што се потребни за бубрезите ефективно се елиминираат дури и при ниски протоци. Овој метод се користи, на пример, кај септички пациенти со циркулаторна нестабилност при акутна бубрежна слабост.

Тука се користат две техники: хемодијализа и хемофилтрација. За разлика од погоре опишаната хемодијализа, при хемофилтрација супстанцијата главно се транспортира со помош на конвекција (слика 2). Големи количини на течност се повлекуваат од крвта на пациентот со притисок врз филтерот; елиминацијата на растворените, особено поголемите молекули, се одвива преку полнење со проток на вода. Течност за дијализа не е потребна. За да се компензира како резултат на дефицит на течност, пациентот континуирано добива раствор за замена, обично директно по единицата за филтрирање во колото за дијализа.

Слика 2: Континуирана ренална терапија за замена со помош на хемофилтрација: Супстанцијата се транспортира главно со помош на конвекција. Графика: Стефан Спицер

Ако се комбинираат принципите на дифузен и конвективен транспорт на материјал, се зборува за хемодијафилтрација. На овој начин, вкупната количина отстранети токсини - а со тоа и ефективноста на миењето крв - може да се зголеми.

Бавната ниска ефикасна дневна дијализа (SLEDD) се етаблира како најновиот метод во болничкото опкружување. Со време на дијализа од десет до дванаесет часа, тоа се наоѓа помеѓу класичната интермитентна и континуирана бубрежна терапија за замена. Овозможува интермитентна дијализа дури и кај хемодинамички нестабилни пациенти.

Ако акутната бубрежна инсуфициенција се развие во хронична бубрежна инсуфициенција која бара дијализа, пациентот преминува од континуирана терапија за замена на бубрезите во интермитентна дијализа. Ова може да се продолжи на амбулантско и трајно ниво доколку е потребно.

Бубрежната слабост има многу последици

Како што напредува оштетувањето на органите, елиминацијата на течности и супстанции на урина станува сè понедоволна - но бубрезите не само што ја губат својата екскреторна функција. Заедно со постепеното откажување на функциите на регулирање на системот и секреторите на хормоните, текот на хроничното заболување на бубрезите може да доведе до бројни бубрежни и екстраренални компликации. Овие исто така мора да се земат предвид при терапија со лекови.

Како може да изгледа долгорочниот лек на пациент кој бара дијализа, се објаснува со примерот на 69-годишниот г-дин J. Х. Човекот бил на дијализа веќе девет месеци поради хипертензивна нефропатија.

хипертензија

Високиот крвен притисок честопати не е само причина за развој на бубрежна инсуфициенција, туку исто така е истовремена или секундарна болест која бара третман поради нарушена регулација на крвниот притисок кај повеќе од 90 проценти од пациентите на почетокот на барањето за дијализа. Артериската хипертензија е една од главните причини за висок кардиоваскуларен морталитет кај пациенти со дијализа (1).

Хипертензијата често е причина, но и последица на хронична бубрежна слабост. Редовното следење на крвниот притисок е дел од управувањето со терапијата. Фото: АОК

Во прилог на зголемено задржување на натриум и вода, патолошката прекумерна стимулација на вазопресорните системи, на пример, ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS), игра улога во развојот.

Доволно висока доза и, доколку е потребно, комбинирана терапија со диуретик треба да ја зачува најголемата можна екскреција на урина. Покрај тоа, постојана блокада на РААС врз основа на лекови со АКЕ инхибитори или антагонисти на АТ1 рецептори е важна за оптимална контрола на крвниот притисок.

Покрај тоа - особено кај пациенти без производство на урина - важно е механичкото повлекување на волуменот за време на дијализата и последователното ограничување на дневниот внес на сол и течност. Потенцијалните флуктуации на крвниот притисок во врска со третманот, предизвикани од циркулаторниот вид од дијализа, мора да се земат предвид при одредување на дозата и дистрибуцијата на дозата на лекот.

Г. Г. Х. може да постигне соодветна контрола на крвниот притисок со резидуално формирање на урина со четирикратна терапија (табела).

Метаболна ацидоза и хиперкалемија

Со зголемено губење на функцијата на бубрезите, се губи капацитетот за елиминација на киселина и реапсорпција на бикарбонат. Се развива хронична метаболна ацидоза, што пак негативно влијае на бројни процеси како метаболизам на коските и шеќерот и формирање на крв. Понатаму, киселата метаболичка состојба може да ја зголеми постојната склоност кон хиперкалемија и да го зголеми веќе постоечкиот ризик од срцеви аритмии како резултат на намалена екскреција на калиум.

Покрај балансирање на киселинско-базната и електролитната рамнотежа со соодветни раствори за дијализа со висока содржина на бикарбонат и ниска содржина на калиум, на некои пациенти им е потребна и замена на орален бикарбонат. За да се избегне хиперкалемија, неопходна е диета што штеди калиум или употреба на катјонски разменувачи за да се намали цревната апсорпција на калиум. Блокадата врз основа на лекови RAAS можеби ќе треба да се намали во доза или да се прекине.

Корекција на ацидозата не е неопходна кај пациентот Ј.Х.

Метаболизам на минерали и коски

Задржување на фосфатот и намалена бубрежна синтеза на калцитриол од неактивните претходници со намалени нивоа на калциум предизвикуваат прекумерно формирање на паратироиден хормон во паратироидната жлезда. Сè на сè, овие процеси доведуваат до бубрежна остеодистрофија, квантитативно, како и квалитативно оштетување на коскената супстанција. Покрај нарушувањата во минерализацијата со зголемен ризик од фрактура, нарушените контролни јамки резултираат и во екстрасежни калцификации со ризик од прекумерно формирање на калциум во крвните садови (2).

Екстраренална компликација: нарушениот метаболизам на коските го зголемува ризикот од кршење. Фото: Фотолија/Мат Хејворд

Столбовите на терапијата се диета со малку фосфат и внесување на фосфатни врзива, како и замена на активиран витамин Д со внимателно следење на серумските нивоа на калциум, фосфат и паратироиден хормон. Во зависност од со theвездието на вредностите на електролитот, препаратите што содржат калциум (на пр. Ацетат на калциум) или без калциум (на пр. Севеламер) се достапни како фосфатни врзива.

Честопати, пациентот мора да земе неколку препарати со цел да се постигнат нивоа на фосфат во целниот опсег. Сепак, гастроинтестиналните несакани ефекти значително придонесуваат за неусогласеност. Покрај тоа, бидејќи многу пациенти едвај се придржуваат до диетата со низок фосфат, контролата на хиперфосфатемијата е честопати тешка.

Во прилог на компензација за хипокалцемија и подобрување на минерализацијата на коските, замената со активиран витамин Д има за цел да го антагонизира вишокот на производство на паратироиден хормон. За да се избегнат екстрасезни калцификации, мора да се избегне зголемување на нивото на калциум во серумот и да се прилагоди дозата во согласност со лабораториските вредности.

Ако нивото на паратироидниот хормон не може да се намали со овие мерки и хируршкото отстранување на паратироидната жлезда не е опција, калцимиметиците како што е цинакалцет се достапни како алтернативен лек.

На г-дин J. H. му е потребна комбинација на фосфатни врзива без калциум и калциум, како додаток на активиран витамин Д (табела).

Бубрежна анемија

Нарушено формирање на крв како резултат на недостаток на еритропоетин, нарушувања на метаболизмот на железо, како и скратен животен век на црвените крвни зрнца и хронична загуба на крв често предизвикуваат анемија кај пациенти со дијализа. Ова ги нарушува физичките и когнитивните перформанси и ја влошува срцевата функција.

Со цел да се избегне ова, се користат стимулирачки агенси за еритропоеза (ЕСА) за подигнување на нивото на хемоглобин покрај вообичаено интравенска супституција на железо. Целниот опсег е помал отколку кај пациенти со здрави бубрези. Зголемувањето на нивото на Hb над ова го зголемува ризикот од кардиоваскуларни компликации како што се мозочни удари и тромбоемболиски настани, како и нерамнотежа на крвниот притисок (3).

Типично, железо и еритропоетин не треба да се заменуваат секој ден. Доза еден до три пати неделно е обично доволна за да се постигне посакуваниот ефект. Г. Г. Х. исто така прима терапија против анемија (табела).

Табела: Лекови на пациентот J. H. кој барал дијализа од студијата на случај

---