Постоперативен ризик од холелитијаза кај ваготомизирани пациенти со рак на желудник и езофагеа
Од Клиниката за општа и висцерална хирургија при Универзитетот Хајнрих Хајне во Дизелдорф (директор: универзитетски професор д-р Мед. Волфрам Трудо Кнофел) Постоперативен ризик од холелитијаза кај ваготомизирани пациенти со малигни заболувања на желудник и хранопровод, Дисертација за добивање на диплома доктор по стоматологија Медицински факултет Универзитетот Хајнрих Хајне во Дизелдорф презентиран од Михаил Петсас 2005 1
Печатена како инаугуративна дисертација со дозвола на Медицинскиот факултет на Универзитетот Хајнрих Хајне во Дизелдорф потпишана: Унив.-Проф. Д-р медицински Дент Волфганг Х.-М. Говорник на Рааб Деан: Проф. Ко-судија на Меслејн-Вагнер: проф. Ветштајн 2
Заедничкиот жолчен канал се отвора во дуоденумот преку главната дуоденална папила. Нормалниот дијаметар на жолчниот канал на хируршкото место е 0,5-1,5 см, поголемите дијаметри се сметаат за патолошки. Главната дуоденална папила е функционална стеноза која се затвора кога ќе поминат камења во жолчката и може да доведе до клинички симптоми како што се колика и жолтица [56]. Сл.1: Анатомија на екстрахепатичен билијарен тракт [50]. 1.4 Физиологија на жолчното кесе и ентерохепатична циркулација gолчното кесе се полни преку цистичен канал кога нема храна, ја концентрира жолчката и го ослободува во дуоденумот додека јаде. Theолчното кесе се празни со контракција на musclesидните мускули, кои се стимулираат од една страна од хормонот холецистокинин-панкреозимин (CKK) произведен од ендокрините клетки на цревниот wallид и од друга страна од ацетилхолин од парасимпатички влакна на вагусниот нерв. Theолчката ги емулгира мастите проголтани со храна и ги прави подостапни за ензимите кои ги делат мастите. Мора да може да се испразни целосно, со цел да се спречи формирање на гриз и остатоци од жолчка, кои промовираат формирање камења. 6-ти
70% Тие често се повеќебојни и тврди. Околу 20% од пациентите се погодени од калцификација на жолчни камења во текот на болеста [50], [55]. Сл.2: Видови камења во жолчното кесе [50]. Таб. 1: Преглед на типови на жолчни камења [50] 1.6 Формирање камења во жолчката Холестеролот може да се чува во раствор во многу високи концентрации со помош на жолчните киселини. Меѓутоа, ако има релативен вишок на холестерол, ризикот од формирање камен се зголемува. Поради оваа причина, патогенетски или зголемено производство на холестерол или губење на жолчни киселини доведува до развој на жолчни камења. Нормално, односот на жолчните киселини и холестеролот во 8-ми
Во споредлива германска студија за обдукција за областа Есен во периодот од 1940 до 1975 година со 11.840 обдукции, откривањето на камења е значително повисоко - 13,1% кај мажите и 33,7% кај жените (вкупна инциденца 20,7%) [ 2] Масерат и сор. покажа позитивна стапка од 26% кај мажите и 55% кај жените во 3842 обдукции од 1969 до 1977 година во Германија [43]. Овие студии спроведени во Германија покажуваат дека Германија може да биде земја со зголемен ризик од заболување од жолчни камења. Истото важи и за Шведска, Чиле и поранешна Чехословачка [29]. Најновата споредба на глобалната преваленца доаѓа од Крацер и сор., Кој, врз основа на резултатите од сонографскиот и холецистографскиот преглед, излезе со глобална листа. Според ова, Германија е рангирана на третото место на меѓународно ниво со просек од 19,7% (мажи 0-35,2%; жени 0-63,6%) (види Табела 2) [33]. Табела 2: Преваленца на жолчни камења во сонографски и холецистографски прегледи од [33]. 11
термонотерално на хранопроводот, долниот крај терминиерминално анастомозирано во дуоденумот. Предноста на оваа постапка е тоа што, за разлика од постапката Roux-Y, дуоденалниот премин е задржан. Оваа варијанта на реконструкција се користи особено кога не постои ризик од предвремено повторување во пилоричниот дел и интерјукцијата на јејунумот може да се одвива без напнатост. Сл.8: Интерпозиција според Лонгмир, од [35] 1.14 Цел на клиничката студија Целта на оваа клиничка студија беше да ги идентификува сите пациенти од последните 15 години (1986-2001) кои имале тумор на желудник или хранопровод и кои ги следеле процедурите опишани погоре биле третирани во хируршкиот оддел на Универзитетската клиника во Дизелдорф, истражувајќи го прашањето за постоперативен развој на жолчни камења по претходна вагутомија на truncular. Исто така, треба да се процени и можното влијание на дуоденалниот премин врз развојот на жолчните камења во согласност со употребената варијанта на реконструкција. 20-ти
Тогаш, утврдените фреквенции треба да се споредат со контролните групи од споредливи студии за да може да се даде препорака за отстранување на жолчното кесе во една фаза со потребната операција на туморот, доколку се потврди сомневање за постоперативна акумулација на жолчни камења. 21-ви
2.5 Статистички анализи Статистичките анализи на клиничките податоци се извршени со верзија 10.0.5 на софтверот SPSS за Windows (SPSS Inc. 1998-1999). Покрај чисто описна статистика, беа направени и споредби на нумерички вредности на ниво на група со користење на двостран т-тест според Фишер или анализа на варијанса (ANOVA) со пост-хок корекција за повеќе споредби според Бонферони. Постоеше значителна разлика во две карактеристики помеѓу групите со веројатност за грешка од 5% или помалку (стр. 0,05). Билрот I Билрот II Longmire Roux-Y езофагектомија со гастрична елевација N вкупно позитивно 1 (25,0%) 4 (19,0%) 13 (16,7%) 8 (16,3%) 26 откритија за камен негативни 2 (100,0 %) 3 (75,0%) 17 (81,0%) 65 (83,3%) 41 (83,7%) 128 наоди од камен N вкупно 2 4 21 78 49 154 Таб. 8: Дистрибуција на позитивни наоди од камен по операција Постапка дијагр. 1: Дистрибуција на позитивни докази за камен по процедура на операција 29
3.6 onesолчни камења и дуоденален премин Анализата на бројот на ново дијагностицирани проблеми со жолчни камења постоперативно во однос на присуството или отсуството на дуоденален премин резултираше во споредлива инциденца (16,7% и 17,1% од случаите со позитивно откривање на камен, видете Табела 9 и дијаграм 2). Нема статистички значајна разлика помеѓу двете групи (т-тест, p> 0,05). Зачуван премин на ДД Поништен премин на ДД В вкупно позитивен 12 (16,7%) 14 (17,1%) 26 наоди од камен негативен 60 (83,3%) 68 (82,9%) 128 наоди од камен Н вкупно 72 82 154 Таб 9: Дистрибуција на позитивни наоди од камен според состојбата на дуоденалниот премин Дијаграм 2: Дистрибуција на позитивни наоди од камен според состојбата на дуоденалниот премин 30
3.7 onesолчни камења и пол Анализата на бројот на болести на жолчни камења ново дијагностицирани постоперативно во однос на полот не откри статистички значајна разлика помеѓу двете групи (t-тест, p> 0,05). Машки женски наоди N вкупно позитивни наоди од камен 20 (17,4%) 6 (18,2%) 26 Негативни наоди од камен 95 (82,6%) 33 (81,8%) 128 N вкупно 115 39 154 Таб. 10: Дистрибуција на наоди од позитивен камен по пол Diagr. 3: Дистрибуција на позитивни наоди од камен по пол 31
3.8 onesолчни камења и возраст Анализата на бројот на постоперативно ново дијагностицирани камења во жолчката во зависност од возраста на испитаните пациенти покажа инциденца од 15,2% до 17,9% во сите возрасни групи. Немаше статистички значајна разлика помеѓу двете групи (ANOVA со пост-хок корекција на Bonferroni, p> 0,05). 60 а N вкупно позитивно 5 (15,2%) 21 (17,9%) 26 наоѓање камен негативно 4 (100,0%) 28 (84,8%) 96 (82,1%) 128 наоѓање камен N вкупно 4 33 117 154 Таб. 11: Распределба на позитивни наоди од камен според возраста Diagr. 4: Дистрибуција на докази за позитивни камени според 32 години
3.9 Gолчни камења и субјект на тумор Анализата на бројот на постоперативно ново дијагностицирани камења во жолчката во зависност од туморскиот ентитет покажа инциденца од 12,5% до 22,5% меѓу групите. Нема статистички значајна разлика помеѓу групите (ANOVA со пост-хок корекција на Bonferroni, p> 0,05) Сите карциноми на хранопроводот и желудникот беа комбинирани. Прстен со знаци CA Адено-CA сквамозен епител Друг N вкупен CA позитивен 9 (22,0%) 8 (15,4%) 6 (16,2%) 3 (12,5%) 26 откритија од камен негативни 32 (88,0%) ) 44 (84,6%) 31 (83,8%) 21 (87,5%) 128 наоди од камен N вкупно 41 52 37 24 154 Таб. 12: Дистрибуција на наодите од позитивни камени според ентитетот на туморот Diagr. 5: Дистрибуција на докази за позитивен камен според туморскиот субјект 33
3.10 onesолчни камења и последователни прегледи Анализата на бројот на заболени од жолчни камења ново дијагностицирани постоперативно во однос на методот за откривање камен резултираше со инциденца од 10% за дијагнози засновани на записи или од матичен лекар сонографски (11,8% и 9,8% од случаите со позитивни резултати, Откривање камења, видете Табела 13 и Дијаграм 6), како и процент двојно повисока инциденца за пациентите кои биле сонографирани директно во студијата (22,8%). Поради разликата во големината меѓу трите групи, не беше постигнато статистичко значење (ANOVA со пост-хок корекција на Bonferroni, p> 0,05). Позитивни откритија за камен Негативни откритија за камен Постоперативна контрола на ултразвук на Универзитетската болница Дизелдорф Постоперативна контрола на ултразвук кај матичен лекар Постоперативна контрола на ултразвук како дел од студијата N вкупно 4 (11,8%) 4 (9,8%) 18 (22,8%) 26 30 (88,2% ) 37 (90,2%) 61 (77,2%) 128 N вкупно 34 41 79 154 Таб. 13: Распределба на позитивни наоди од камен според типот на следен преглед Diagr. 6: процент на позитивни докази за камен според видот на последователното испитување 34
3.11 Камења во жолчката и интервал на следење Анализата на бројот на заболени од жолчни камења ново дијагностицирани постоперативно во однос на должината на интервалот на следење откри инциденца помеѓу 11,8% и 24,1% во истражените периоди, од кои ниту еден не беше статистички значаен Разлика помеѓу групите (ANOVA со пост-хок корекција на Bonferroni, стр> 0,05). 5 а> 5 а до 10 а> 10 а Н вкупно позитивно 8 (12,9%) 14 (24,1%) 4 (11,8%) 26 наоди од камен негативни 54 (87,1%) 44 (75,9 %) 30 (88,2%) 128 наоди од камен N вкупно 62 58 34 154 Таб. 14: Дистрибуција на позитивни наоди од камен според должината на интервалот за следење Diagr. 7: Дистрибуција на позитивни наоди од камен според должината на интервалот за следење 35
3.12 onesолчни камења и локализација на туморот Анализата на доказите за позитивен камен во однос на локализацијата на оперираниот тумор не покажа статистички значајна разлика помеѓу локализациите на туморот. (ANOVA со пост-хок корекција на Bonferroni, стр> 0,05). Во категоријата други локализации беа вклучени оние што се манифестираа во повеќе од два анатомски региони или беа системски. Поточно, постоеја 3 не-Хочкинови лимфоми (1 МАЛТ, 1 Т-клетка и 1 Б-клеточен лимфом), 4 гастроинтестинални мезенхимални тумори (ГИМТ), од кои 3 беа во категоријата гастроинтестинални стромални тумори (ГИСТ), исто така, 2 рани карциноми на желудник и 2 карциноми на желудник во дното, а последниот не се смета како посебна група поради малиот број на случаи. Локација други кардија антрум корпус дистален хранопроводот дистален хранопровод и кардија вкупно позитивни 2 7 6 3 8 0 26 наоди од камен негативни 9 42 26 9 37 5 128 наоди од камен Н вкупно 11 49 32 12 45 5 154 Таб. 15: Дистрибуција на наодите на примарниот камен според локацијата на туморот Дијаграм 8: Дистрибуција на наодите од примарниот камен според локацијата на туморот 36