ПРАШАЛНИК. Ве молиме, пополнете го прашалникот целосно и вистинито и испратете ни го по пошта или факс.

ПРАШАЛНИК Ве молиме, пополнете го прашалникот целосно и вистинито и испратете ни го по пошта или факс. I. Прашање од: Улица/Куќа бр. ZIP/град. Факс . Е-пошта . Барам грижа за: едно лице две лица/брачна двојка Посакуван почеток на грижа: од веднаш Посакувано времетраење на грижа: 1 месец 2 месеци 3 месеци постојана замена за одмор Вашата врска со лицето на кое му е потребна грижа:. Дали веќе имате вработено 24-часовна поддршка? Да, како слушнавте за нас? II. Состојба на живеење Ситуација на живеење на негувателот: Куќа Број на соби Стан Број на соби Дали има соба за негувател? Да, живеат ли други луѓе во истото домаќинство? Да Ако е така, дали треба да се обезбедат овие средства со домаќинства? Да Какви задачи во домаќинството би имал негувателот кон овие луѓе? Дали има домашни миленици во домаќинството? Да кој. Дали има градина? Да, Ве молиме имајте предвид дека на негувателката му е потребна сопствена соба со кревет и гардероба, како и пристап до санитарните јазли. Одборот и сместувањето за негувателот во основа се бесплатни. - 1 -

целосно

III. Информации за лицето кое бара грижа: 1. Улица/куќа од прво лице бр.ЗИП/град. Возраст . Висина . Тежина. Ниво на грижа: никој 1 2 3 Случај со тешкотии Дали услугата за амбулантско згрижување доаѓа редовно? Да, колку често. Serviceе дојде ли услугата за домашна нега? Да Ако е така, кои задачи ги извршува медицинската сестра и колку често? Здравствена состојба на лицето кое бара нега Постоечки болести кои се важни за грижата: Алцхајмерова деменција Паркинсонова болест МС Инконтиненција Дијабетес мозочен удар Срцев удар Ментално хендикеп Тумор Ревматизам/гихт Висок крвен притисок Оштетено одење Глувост Постојан катетер Стома болест на окото Други болести. Те молам, објасни што се штиклира: Алергии да што. Која е подвижноста на лицето кое бара нега? неограничена подвижност ролатор за инвалидска количка други достапни помагала: тоалетна столица лифт за капење друго. Дали е неопходна редовна ноќна работа? Да 2 -

2. Второ лице (пополнете само ако треба да се чуваат две лица во домаќинство.) Улица/куќа бр. Поштенски број/град. Возраст . Висина . Тежина. Ниво на грижа: никој 1 2 3 Случај со тешкотии Дали услугата за амбулантско згрижување доаѓа редовно? Да, колку често. Serviceе дојде ли услугата за домашна нега? Да Ако е така, кои задачи ги извршува медицинската сестра и колку често? Здравствена состојба на лицето кое бара нега Постоечки болести кои се важни за грижата: Алцхајмерова деменција Паркинсон МС пациент Инконтиненција Дијабетес Мозочен удар Срцев удар Ментално хендикеп Тумор Ревматизам/гихт Висок крвен притисок Оштетено одење Глувост Постојан катетер Стома болест на окото Други болести. Те молам, објасни што се штиклира: Алергии да што. Која е подвижноста на лицето кое бара нега? неограничена подвижност ролатор за инвалидска количка други достапни помагала: тоалетна столица лифт за капење друго. Дали е неопходна редовна ноќна работа? Да 3 -