Правна основа за препишување лекови и мерки против одбивање

Истражувањата за болести и развојот на фармацевтски производи врз основа на нив доживуваат експоненцијални успеси. Оваа пријатна околност тогаш ги достигнува своите граници кога станува збор за прашањето како треба да се плати сето ова.

Во секој случај, секое лице осигурено со здравствено осигурување има законско право на медицински третман што мора да биде доволно и соодветно. Сепак, не мора да се надминува потребното. Медицинскиот третман исто така вклучува и препишување на лекови за сметка на законските здравствени осигурувања („надомест на штета“), т.е. пациентот не мора да сноси трошоци за лекот сам со лекови на рецепт - со исклучок на прописот за рецепт.

Трите категории на кодот за надомест

Со цел да се осигури дека снабдувањето со лекови може да се финансира, австрискиот законодавец го разви Кодот за надомест 1: Ова е список на оние фармацевтски препарати што може да се препишат на штета на законските здравствени осигурители. Кодот за надомест ги дели лековите на рецепт во три групи од економска гледна точка:

Зелена површина: Лекови кои генерално се препишуваат слободно. Може да се воведат одредени ограничувања на употребата.
Yellowолта област: Овие лекови може да се препишат само со одобрение од главниот медицински службеник и законското здравствено осигурување.
Црвена област: И овие лекови може да се препишат само со одобрение од главниот медицински службеник и законското здравствено осигурување. (Ова се лековити производи за кои е поднесено барање да бидат вклучени во кодот за надомест и оваа апликација постојано се проценува.)
„Без кутија“: Овие лекови можат да се препишуваат само во поединечни случаи со одобрение од главниот и лекарски преглед. (Ова се медицински производи кои во принцип се надоместуваат, но за кои не е поднесено барање за вклучување во шифрата за надомест или апликацијата за вклучување е одбиена по проценката.)

Одредбите на кодот за надомест имаат за цел да ги поддржат лекарите кои препишуваат лекови за избор на лек кој е оптимален и од терапевтска и од економска гледна точка. Се применува принципот на семафорот: „Зелено пред жолто пред црвено“: Пред да препишат лек од жолтото подрачје, лекарите кои лекуваат и лекарите мораат да проверат дали назначувањето на лекот од зелената зона нема да биде посоодветен и економичен; Пред да препише лек од црвената област, лекарот мора да провери дали рецепт од зелена или жолта површина би бил посоодветен или поевтин. 2

Без надомест - што сега?

Веќе е споменато погоре: Секој пациент во законското здравствено осигурување има право на медицински третман што мора да биде доволен и соодветен, но не смее да го надминува потребното. 3 Досега добро, но сега се поставува прашањето како пациентот треба да се справи со тоа ако осигурителната компанија одбие да плати лекови во конкретен случај, но еден - особено поради проценката на лекарот што лекува/Доктор - смета дека другиот третман не е доволен. Добрата вест е дека не мора само да ја прифатите и дека постои жалба во овој случај. И вака работи:

Пред сè, потребен ви е писмен документ/доказ од осигурителната компанија, за ова е потребно да имате известување за одбивање на поволноста издадена од осигурителната компанија. 4-ти

Шаблони за апликации за известување се достапни за преземање на веб-страницата на Австрискиот фонд за здравствено осигурување. 5

Покрај тоа, препорачливо е да побарате совет од законска или доброволна интересна група (на пример, Комора на трудот, Сојуз на синдикати, Земјоделска комора или Стопанска комора) со цел да аплицирате за известување со нивна поддршка. Апликацијата за издавање на известувањето мора да се испрати до соодветниот давател на здравствено осигурување.

Компанијата за здравствено осигурување тогаш е должна да издаде известување за признавање или одбивање на услуга во рок од две недели. 6 Ако е донесена негативната одлука, имате рок од четири недели да поднесете жалба до надлежниот труд и социјален суд. Нема потреба да се грижите за трошоците на постапката во прв степен, што ќе ги сноси Република Австрија во секој случај (дури и ако ја изгубите постапката).

Во ова првостепена постапка може да се претставуваш себе си. Сепак, ќе се препорача помош од законски или доброволни групи на интереси. Се разбира, исто така можете да ве застапува адвокат, но тука се вклучени трошоци. Затоа е потребно претходно да се разјасни дали има покритие за осигурување од правна заштита и, ако не, дали финансиската потрошувачка на правната застапеност е пропорционална.

Во втор степен (Виш регионален суд) мора да има застапување од адвокат или од една од гореспоменатите интересни групи. На Врховниот суд - тоа е трет степен - Застапување може да врши само адвокат.

Затоа, треба внимателно да измерите дали процедуралните и правните трошоци се пропорционални на трошоците за лекови одбиени од осигурителната компанија и да ги оправдате!

Мојот лекар што го посетува смета дека рецептот на лекот е неопходен и соодветен.
Сепак, началникот и службата за медицински прегледи на одговорната компанија за законско здравствено осигурување не одобриле одобрение за рецепт (= одбивање)
Пријавете се за известување што ќе го издаде одговорната компанија за законско здравствено осигурување (по можност во писмена форма, во локалната компанија за здравствено осигурување против потврда за прием или преку препорачана пошта со потврда за прием)
Негативна одлука ќе биде испратена во рок од две недели.
Поднесете тужба против негативната одлука на одговорниот труд и социјален суд во рок од четири недели по породувањето.