Предизвици, совети и трикови за геронтопневмологија
Златна трева, Свен
Транзицијата од нормално стареење на белите дробови на заболени бели дробови е течна. Вообичаената пневмолошка дијагностика и терапија со лекови мора да бидат прилагодени кај постари пациенти.
Пулмологијата се соочува со големи предизвици пред стареењето на популацијата. Во 2018 година, околу 17 милиони германски граѓани биле постари од 65 години и 5,2 милиони луѓе биле најмалку 80 години. За 10 години, се очекува населението да биде 25% од населението над 65 години (19,7 милиони) и скоро 7 милиони граѓани постари од 80 години. Додека 800.000 луѓе се во моментот 90 години или постари, овој процент ќе се зголеми на 1.3 милиони во следната деценија.
Важен аспект на геријатриската медицина е променетиот симптом и перцепцијата на телото, така што пациентите забележуваат и комуницираат поплаки само со задоцнување. Комуникацијата на овие поплаки може да биде ограничена и во староста затоа што или симптомите се неправилно доделени - на пример, тие се толкуваат погрешно како болка - или затоа што пациентите се лингвистички ограничени (на пр. По мозочен удар). Болеста понекогаш е атипична и неспецифична, како што е пневмонија со конфузија како единствен симптом. Социјалниот контекст исто така мора да се земе предвид, бидејќи осамените пациенти со значително задоцнување бараат медицинска помош.
Возраста е поврзана со ризик да станат изнемоштени. Со слабост се подразбира синдром на намалена еластичност (намалена еластичност) со зголемена ранливост на стресни фактори (слабост) (1). За слабоста се карактеризира со несакано губење на тежината со губење на мускулната маса (саркопенија), мускулна слабост, брзо исцрпување, забавување на моторот и намалена физичка активност.
Геријатриските пациенти обично се карактеризираат со полиморбидитет со коегзистенција на акутни и хронични болести и ограничувања на возраста. Типични ограничувања на возраста вклучуваат неухранетост, депресија, инконтиненција, деменција, губење на слухот и видот, мултифакториелни пореметувања во одењето, па дури и неподвижност. Полиморбидитетот честопати доведува до полифармација на пациентот, што секогаш мора критички да се доведува во прашање.
Дури и нормалното стареење на белите дробови и бронхиите со дегенерација на колаген и еластин доведува до намалување на функцијата на белите дробови (табела). Мора да се направи разлика помеѓу:
- нормално, редовно се јавува губење на функцијата (на пример, намалување на FEV1 и FVC),
- типични, но не редовно случувани промени (на пр. дисфагија) и
- Болести на белите дробови (слика 1) кои се јавуваат почесто во староста и често се потешки (на пример, пневмонија), но не се ограничени само на постари лица (слика 2) .
Намален мукоцилијарен клиренс, стареење на имунолошкиот систем, намалено кашлање, дисфагија и неподвижност со намалена вентилација на белите дробови се основа за честа појава на пневмонија кај постарите лица.
Воспоставениот преглед на функцијата на белите дробови вклучува плетизмографија на телото (специјалист), спирометрија (матичен лекар, доктор на компанија, лекар за животна средина) и дифузија. За разлика од ехокардиографијата, на пример, мерењето на функцијата на белите дробови обично не одговара на мерењето во услови на одмор (дишење при мирување), но бара вештачки маневар за дишење со, меѓу другото, принуден истек.
Според СЗО (ГОЛД-упатства), најважниот параметар за дефинирање на опструкција е FEV1/FVC на алтернативи кои се помалку зависни од работата. Ова се методи на испитување кои го мерат дишењето во мирување:
1. Пациентите кои не се во можност да вршат FVC спирометриски, можат да извршат FEV1 и FEV6 како алтернатива (3). FEV6 служи како сурогат параметар за FVC, но пациентот е многу полесен да го спроведе. Бронхијалната опструкција потоа се дефинира од количникот FEV1/FEV6 2. Плетизмографија на телото со мерење на TLC, специфична отпорност на дишните патишта sRaw, RV и FRCpleth како алтернативи на спирометриските вредности зависни од вработените, како што се FVC и FEV1.
3. Пулсната осцилометрија (IOS) е во состојба да ја измери ширината на бронхиите без потреба од посебен маневар за дишење. Методот е погоден за секојдневна употреба, бидејќи стандардните вредности се добро утврдени и исто така објавени за Сениумот (4). Особено за ХОББ во геријатриските групи може да се покаже практичноста на истрагата (5).
4. Дифузијата ја мерат повеќето испитувачи како метод на единствен здив (SB) со CO како DLCO. Методот на СБ бара длабоко дишење проследено со задржување на здивот над 10 секунди, што често не е изводливо кај геријатриски пациенти.
Друг метод за мерење на дифузија е преку методот на стабилна состојба (СС). Со методот СС, дишењето во мирување неколку минути е проследено со вдишување на мешавина на гас што содржи СО (времетраење на испитувањето приближно 5 мин). Предноста на методот на стабилна состојба е тоа што многу помалку зависите од работата. Може да се замисли дека мерењето на дифузијата на СБ е помалку подложно на нарушувања во дистрибуцијата отколку методот СС, бидејќи мерењето на СБ се одвива по длабока инспирација на ниво на ФРЦ.
Концентрацијата на CO гас при мерењата на СС е само една третина од концентрацијата на CO во методот SB, но подолгото траење на тестот значи дека реално емитуваната количина CO е поголема (проценето зголемување на CO до 2,4%). Затоа треба да се избегнуваат повторени мерења на SS без паузи.
Добиените резултати од мерењето се многу слични во директната споредба на методите (6). Во случај на изразени нарушувања во дистрибуцијата, определувањето на DLCO треба да се процени критички, бидејќи тогаш не се мери дифузијата, туку нарушувањето на дистрибуцијата.
5. Метод на кревет за проценка на дифузијата е груба пресметка на алвеолошко-артериската кислородна разлика AaDO2. Парцијалниот притисок на алвеоларниот кислород може да се пресмета со употреба на формула. Потребна е анализа на артериски крвен гас (BGA). Капиларна BGA исто така може да се отстрани привремено.
Отстранувањето на BGA доведува до истите вредности на PCO2 во добро хипердермираниот ушен лобус; вредностите на PO2 имаат тенденција да бидат пониски. Алвеоларниот PO2 се пресметува од 150 - PaCO2/0,8. Теоретската позадина е пресметка на општата равенка на гасот како PAO2 = PIO2 - PaCO2/RQ. PaCO2 е артериски PCO2 и RQ е респираторен количник, односно производство на јаглерод диоксид поделено со навлегување на кислород.
Со нормална исхрана може да се претпостави RQ од 0,8. Делумниот притисок на вдишаниот кислород PIO2 е еднаков на кислородниот притисок во атмосферата и се пресметува на следниов начин: (Patm - PH2O) Ч FiO2. Од страната на креветот, може да се претпостави нормален барометриски притисок од 760 mbar, притисок на водород од 47 mmHg и содржина на кислород од 0,21, така што вредноста од 150 може да се внесе во општата формула (7). Јачината на пресметката на AaDO2 во споредба со единственото разгледување на парцијалниот притисок на кислородот PO2 е разгледување на вентилацијата (PCO2), што го објаснува добриот договор со DLCO (8). AaDO2 треба да биде под 35 mmHg (за пациенти над 50 години).
6. Тестот за повеќекратно миење на здивот (MBW) користи дишење во мирување неколку минути за да се тестира колку брзо може да се издише гас-трагач. Сулфур хексафлуорид SF6, на пример, може да се користи како гас за влечење. Алтернативно, респираторниот азот се мие со кислород.
Основниот принцип е дека колку се болни белите дробови, толку подолг е процесот на лужење: Индексот на клиренс на белите дробови (LCI) се зголемува. Предноста на овој метод е тоа што може да се измери во мир без некои посебни маневри за дишење и може да се спроведе и со писка и со маска. Сепак, методот не може да прави разлика помеѓу опструкција и ограничување. Но, тој е идеален за мерење на прогресијата на познати болести (на пр. Белодробна фиброза или ХОББ).
Во комбинација со пулсна осцилометрија, LCI, како комплементарна метода, може целосно да ги фати белите дробови функционално во мирување. Недостаток е што методот не се користи широко, така што во моментов не е достапен за широка клиничка употреба кај геријатриски пациенти.
Што се однесува до дијагностиката на перформансите, разумна алтернатива на 6-минутното растојание, неблагодарна работа, лежечка велосипед или ергометрија на седен велосипед е тестот за седење-стоење (STST), кој е добро оценет и во однос на геријатријата и во случај на опструктивни респираторни нарушувања (9, 10) . Постојат различни верзии на тестот.
5-претставничкиот STST првенствено ги тестира аспектите на силата и координацијата. Подобрување преку интервенција (на пример, лекови) би било значително доколку траењето на тестот се намали за 1,7 секунди.
1-минутната STST ја тестира издржливоста на силата и општите физички перформанси, значително подобрување се забележува по зголемувањето на 3 повторувања (11). 1-минутниот STST исто така дава информации за прогнозата на пациентите со ХОББ. Оние кои управуваат со помалку од 12 повторувања имаат значително зголемен ризик од смртност. Со повеќе од 20 повторувања, прогнозата е значително подобра. 1-минутниот STST може да се комбинира и со пулсна оксиметрија и/или BGA земање примероци, како и со сензори за забрзување (12).
Повеќето од податоците за терапија на ХОББ и астма се собрани од лица под 65 години, а валидноста на препораката за терапија за Сениум сè уште не е докажана. Познато е дека бета2-миметиците се помалку ефикасни во староста и дека поголеми дози може да бидат неопходни за еквиефикасна терапија.
Ретроспективните податоци кај постари пациенти (77 години) сепак укажуваат на поповолен ефект (итни случаи, хоспитализација, морталитет) на бета 2 миметици со долго дејство (LABA) наспроти антихолинергичните лекови со долго дејство (LAMA) (13). Нема контролирани студии за ова.
Прашањето за оптимален апликатор за инхалација е барем исто толку важно како и прашањето за вистинската активна состојка. Различни студии покажаа дека поголемиот дел од пациентите веќе не можат правилно да користат инхалатори со мерена доза (МДИ) на возраст од 65 години. Само 14% од 75-годишниците користат МДИ правилно (14). Главната причина е тешката координација при ракување со инхалатори со мерена доза.
Растојанијата како додаток на инхалаторот со измерена доза ја подобруваат координацијата, иако по цена што апликаторот тогаш е помалку пригоден. Голема предност е што дистанцерите може да се нанесат и преку маска за уста од асистент. Потоа, асистентот може да ја координира апликацијата со инспирацијата со набудување на пациентот.
Respimat зазема посебна позиција, што е полесно да се координира отколку конвенционалните аеросоли со мерена доза, бидејќи облакот со прскање трае значително подолго од вообичаеното.
Инхалатори во прав („инхалатори за сув прав“, DPI) се всушност идеални за пациенти со тешка координација. Сепак, овие бараат енергично вдишување, што обично повеќе не е можно кај геријатриски пациенти.
Најлошата алтернатива е да се небулизира лекови. Тоа е неефикасно со маска, бидејќи не се постигнува ефективна доза во (малите) бронхиите. Затоа, небулизацијата треба да се направи со писка. Орален лек може да биде неопходен за многу немирни пациенти кои не толерираат вдишување писка.
Треба да се запомни дека несаканите ефекти на лекот често се поизразени во староста. За ЛАБА, ова значи да се обрне внимание на тремор, тахикардија и палпитации. Главните несакани ефекти на ЛАМА се сува уста, главоболка, задржување на урина и егзацербација на глауком со тесен агол. Главниот несакан ефект на инхалирани стероиди е орален дрозд. ▄
Д-р медицински Свен Штиглиц
Медицинска клиника I, болница Петрус Вупертал, академска наставна болница на универзитетот Хајнрих Хајне во Дизелдорф
Конфликт на интереси: Др. Штиглиц доби парични надоместоци од компанијата
Boehringer-Ingelheim.