Преглед на хируршки процедури за третман на хепатална хидатидна циста - ЕМСБ
Главниот проблем на хируршкиот третман на хидатидната циста е растворот на перикастичната празнина, оставен по елиминацијата на паразитот. Повеќето постоперативни компликации се предизвикани од неприлагодување на хируршките процедури на морфолошките карактеристики на перикастичната празнина.
1. Перихисти без билијарна фистула
1.1. Перихистоотомија - рафија
Оваа операција се состои од перихисторафија без дренажа, по евакуација на паразитот со перихистоотомија, исто така наречена „редукција без дренажа“ (во ова прифаќање терминот редукција не се однесува на намалување на димензиите на перикастичната празнина, туку на перитонеална). Операцијата има предност на мала, брза интервенција, без интраоперативни ризици. Лошите страни се јавуваат релативно често, кои произлегуваат од оставањето на местото на затворена празнина, што претставува ризик од акумулација на секрети (лимфа, лушпест перицит, крв), што може да се зарази, претворајќи се во апсцес.
1.2. Перихистоотомија - рафија со надворешна дренажа
Операцијата е позната и како „затегната торба“ (опишана од Ц. Ривас) или „намалување на дренажата“. Оваа операција е различна од толпата, првиот начин на надворешна дренажа на перикастичната празнина, кој се состои во зашивање на перихистостомијата на кожата на абдоминалниот wallид. Марсупиализацијата, денес историска операција, беше оптоварена со бројни постоперативни компликации (надворешна билијарна фистула, супурации на шуплината, тешка и продолжена нега на стомакот), причини за кои надворешната дренажа низ дренажната цевка предложена од Ц. Ривас беше напредок.
Недостатоците на перихистоотомија-рафија се отстрануваат со перихистоотомија-рафија со дренажа: ова обезбедува евакуација на секретите и следење на нивниот карактер, го потврдува "сушењето" на перикастичната празнина и овозможува можно радиолошко следење.
Техничка варијанта е онаа опишана од Д. Бурлуи, во која дренажата се прави транскомфалична или транслигаментална.
И двата типа на операции (1,1 и 1,2) се индицирани во третманот на млади хидатидни цисти, унивезикуларни, со тенка перихиста, очигледно без билијарна фистула, состојби кои се среќаваат особено кај деца или млади, во неодамнешните наезда.
2. Хидатидни перицисти со билијарна фистула
2.1. Делумна перицистектомија со шиење на фистула
Ретко е можно откривање на билијарни фистули по евакуација на паразитот и нивно затворање со конци со "X" потпорни навои. Визуелен и инструментален пристап до фистулите во преостанатата празнина е можен само на локациите на цистите во предните сегменти на црниот дроб. Конците на фистулозен отвор се прават само ако е од терминален тип и не е со голем дијаметар. Шиење на странична фистула на важен жолчен канал може да доведе до нејзина стеноза, со сегментна задршка на жолчката.
2.2. Надворешна биполарна дренажа на преостанатата празнина
Надворешната дренажа низ жолчните канали, поврзана со надворешната дренажа на преостанатата празнина, операција предложена од Del. Делбет, обезбедува - од една страна - дренажа на преостанатата празнина и - од друга страна - билијарна дренажа што спречува акумулација на жолчката во преостанатата празнина. Во случај на цисти со голема билијарна фистула и миграција на хидатиден материјал во жолчните канали, за кои е потребно нејзино извлекување со холедохотомија, билијарна дренажа се прави со цевка Кер, постапка опишана од Т. Бургеле.
Во случај на цисти со билијарна фистула без миграција на хидатиден материјал во билијарно дрво, така што со неразреден CBP, надворешната билијарна дренажа може да се изврши трансцистично или аксијално, според техниката опишана од Д. Бурлуи. Двоен начин на дренажа е мешаниот, надворешен на перистистичната празнина и внатрешен на ЦБП, со папилотомија (интраоперативна или ендоскопска).
2.3. Перихистобилијарна дренажа
Се состои во исцедување на перикастичната празнина, преку жолчниот канал, или однадвор или во дигестивниот тракт со шиење на перихистоотомија. Надворешната перихистобилијарна дренажа, предложена од Д. Радулеску, се прави преку цевка Кер, чија асцендентна гранка достигнува преку билијарна фистула до перикастична празнина, по што перихистостомијата е запечатена цврсто со бавно ресорбирачки навои.
Внатрешната перихистобилијарна дренажа, опишана од П.Гонард, со оперативна папилофинктеротомија (денес е изводливо ендоскопски), е донекаде еквивалентна на би-лиодигестивна анастомоза. Преку папилофинктеротомија, перикастичната празнина се испушта преку фистулата и жолчните канали во дуоденумот.
Перихистобилијарна дренажа може да се примени кога фистуларниот отвор во перистистичката празнина е закосен и широк. Пилинг на густ перикард може да го заглави фистуларниот отвор или CBP и да доведе до апсцес со ангиоколитис. Затворањето на фистуларниот отвор пред исчезнувањето на перикастичната празнина исто така може да доведе до апсцес на црниот дроб. Поради оваа причина, ја разгледуваме подобрата верзија со цевката Кер, бидејќи овозможува и миење на празнината и радиолошка контрола на нејзината еволуција.
2.4. Перихистодигестивна дренажа
Оваа операција за првпат беше предложена од П.Гонард. Идејата за овој вид на операција потекнува од дигестивната дренажа на псевдоцистите на панкреасот. Со анастомозирање на перихиста при дисфункционална јејунална јамка (монтажа од типот Roux), авторите предлагаат директна дигестивна дренажа на билијарните фистули, со што се отстрануваат недостатоците на перихистобилијарна дренажа (задолжително опаѓање на фистулата, затворање на празнината на предната фистула). Во нашата земја, операцијата беше применета за прв пат од професорот Д. Бурлуи, а подоцна и од професорот Ден Радулеску. Индикациите, техниката и резултатите од оваа метода се презентирани и коментирани во докторската теза под наслов „Перихистојејунаноанастомоза при третман на хепатална хидатидна циста“ (I. Brezean).
Покрај перихистоејуналните анастомози, беа пријавени и други видови на перихистоодигестивни деривации, во кои дигестивниот партнер беше претставен со стомакот (Н. Костеску, Д. Бурлуи) или дуоденумот (Д. Бурлуи).
2.5. Тотална перихистектомија
За прв пат опишан од Поци, овој начин на лекување на хепатална хидатидна циста се појавува како идеално решение. Постапката е применлива, само во неколку ситуации, во цисти надворешни скоро целосно, лоцирани на нивото на предниот раб на црниот дроб или на неговите леви или десни екстремитети. Предноста на методот е целосно отстранување на перихиста, оставајќи рана на црниот дроб, која лесно заздравува. На длабоки локации, техниката е опасна поради високиот билиоваскуларен ризик, поради што Мабит опиша техничка варијанта, наречена продолжена перихистектомија. Со оваа техника, најголемиот дел од перихистот се ресецира, напуштајќи ги само деловите лоцирани во опасни врски со билио-васкуларното дрво.
2. 6. Хепатектомии
Кај хидатидната хирургија на цисти, се користат атипични хепатектомии, отстранувајќи ги лесно достапните хепатални територии, окупирани целосно од обемни цисти, кои го трансформираат паренхимот што го покрива во ткиво, кое може лесно да се ресецира и да се контролира со васкуларни ткива. Ова е случај на цисти лоцирани во сегментите 2, 3, практично укинати како функционален паренхим преку еволуцијата на цистата („ехинококна хепатектомија“). Хепатектомиите регулирани со функционално жртвување на паренхим не ја наоѓаат својата индикација за бенигна болест, решена со други хируршки процедури.
_______________
Библиографија