Препораки; DGFF

вовед

Кардиоваскуларните болести се најчеста причина за болести и смртни случаи во Германија и во светот. Главните фактори кои стојат зад основната атеросклероза, заедно со психосоцијалните фактори, се дислипопротеинемија, дијабетес мелитус, хипертензија и пушење. Промената во исхраната и начинот на живот е првиот чекор во успешната превенција на кардиоваскуларните заболувања.

Во однос на раната дијагноза на фамилијарна хиперхолестеролемија, треба да се изврши испитување за можно нарушување на метаболизмот на липидите во рана возраст. Хетерозиготната форма на семејна хиперхолестеролемија се јавува кај еден од 300 од населението и е поврзан со висок ризик од кардиоваскуларни заболувања. Ако третманот е недоволен, коронарната артериска болест се манифестира на возраст од 30 години.

Постапките опишани овде претставуваат препораки за соодветна дијагноза, терапија и долготраен третман на дислипопротеинемија.

Вовед во проблемот на нарушувања на метаболизмот на липидите

Дислипопротеинемии се метаболички нарушувања кои се карактеризираат со промени во концентрацијата и/или составот на еден или повеќе липопротеини во плазмата.

Се разликуваат следниве главни класи на липопротеини:

- хиломикрони
- многу ниска густина на липопротеини (VLDL)
- липопротеини со ниска густина (ЛДЛ)
- липопротеини со висока густина (HDL)
- липопротеин (а)

Нарушувањата на метаболизмот на липидите можат да имаат примарни и/или секундарни причини. Затоа, пред да се дијагностицираат примарните нарушувања на метаболизмот на липидите, секундарните форми мора да бидат исклучени. Б. кај дијабетес мелитус, болести на бубрезите, црниот дроб или тироидната жлезда.

Примарните нарушувања на метаболизмот на липидите се класифицирани во три групи:

I. Примарна хиперхолестеролемија (зголемена концентрација на ЛДЛ холестерол)

II.Примарна хипертриглицеридемија
а) семејна хипертриглицеридемија
б) Синдром на хиломикронемија и хиломикронемија

III. Мешани хиперлипидемии
а) семејна дисбеталипопротеинемија
б) семејна комбинирана хиперлипидемија

Хиперхолестеролемијата, предизвикана од множење на ЛДЛ честичките во плазмата, е потврдена како фактор на ризик за коронарна артериска болест (ЦХД).

Општата врска помеѓу зголемените концентрации на триглицериди и развојот на атеросклероза е тешко да се докаже од методолошки причини. Хипертриглицеридемија, предизвикана од зголемување на VLDL или одредени други липопротеини богати со триглицериди (остатоци од хиломикрон и VLDL), може, исто така, да доведе до оштетување на крвните садови ако HDL холестеролот е низок или ако составот на липопротеинските честички е ненормален. Без оглед на можниот ризик од атеросклероза, постои ризик од синдром на хиломикронемија со акутен панкреатит и нарушувања на микроциркулацијата, ако концентрацијата на триглицерид е значително зголемена (> 1000 mg/dl *).

Само утврдувањето на вкупната концентрација на холестерол не е доволно за целосно проценување на ризикот од атеросклероза и за добивање на одлуки за третман. Секогаш е потребно да се утврди ЛДЛ холестеролот **), како и концентрацијата на ХДЛ холестерол, како и концентрацијата на триглицерид. И кај жените и кај мажите, намалената концентрација на ХДЛ е поврзана со зголемен ризик од коронарна артериска болест. Дури и ако вкупниот холестерол се мери под 200 mg/dl, може да има зголемен ризик од атеросклероза ако HDL холестерол е под 40 mg/dl (1,03 mmol/l).

*) Холестерол во mmol/l = холестерол во mg/dl/38,67
Триглицериди во mmol/l = триглицериди во mg/dl/87,5
**) директно одредување или пресметување според Фридвелд:
ЛДЛ холестерол (mg/dl) = вкупен холестерол (mg/dl) - HDL холестерол (mg/dl) - триглицериди (mg/dl)/5

Фримулата Фридвелд не може да се користи при концентрации на триглицерид во плазмата> 400 mg/dl (4,57 mmol/l).

Постапка за стратификација на ризик

Ако семејната историја на коронарна срцева болест е негативна и нема други фактори на ризик за кардиоваскуларни болести, се препорачува првично утврдување на вкупниот холестерол од 10-годишна возраст (на пример, како дел од превентивни медицински прегледи, здравствени кампањи или започнување работа). Од 35-та година од животот, определбата ја преземаат здравствените осигурителни компании како пензија (проверка 35).

Следното Фактори на ризик за коронарна артериска болест треба да се земе предвид во стратификацијата на ризикот:

Принципи на дијагностика

Првичните параметри на липидите треба да се одредат на празен стомак (12 часа од последниот внес на храна) и може да се повторуваат на секои 2-6 недели ако терапијата не била започната по првото утврдување. Ако вредностите на триглицерид се значително зголемени, концентрацијата на триглицерид треба повторно да се измери по најмалку една недела од апстиненција од алкохол.

Резултатите од тестот треба да се класифицираат како „нормални“ ако:

ЛДЛ холестерол 45 mg/dl (1,2 mmol/l)
Мажи> 40 mg/dl (1 mmol/l)
Триглицериди 160 mg/dl (4,13 mmol/l)
и нема повеќе од 1 дополнителен фактор на ризик
Триглицериди 130 mg/dl (3,35 mmol/l)
и има 2 или повеќе дополнителни фактори на ризик
Триглицериди 200 mg/dl (5,16 mmol/l)
LDL> 100 mg/dl (2,58 mmol/l)
Триглицериди 190 mg/dl (4,9 mmol/l) и
позитивна семејна историја на коронарна артериска болест или слично зголемување на ЛДЛ холестеролот кај еден од родителите и/или браќа и сестри

За да се надополни клиничката дијагноза во случај на сомневање за тешка фамилијарна хиперхолестеролемија, може да се изврши скрининг за мутации (LDL рецептор, PCSK9, Apo B). Доказите за функционално релевантна мутација се убедливи.

II. Примарна хипертриглицеридемија може да се појави под следниве услови:

а) Фамилијарна хипертриглицеридемија

Најчесто концентрации на триглицериди помеѓу 150 и 500 mg/dl (1,70 и 5,65 mmol/l), честопати ниски концентрации на HDL холестерол. Ако не постојат други фактори на ризик, не постои зголемен ризик од атеросклероза.

б) Синдром на хиломикронемија и хиломикронемија (концентрација на триглицерид> 1000 mg/dl (11,29 mmol/l)

Оваа тешка форма на хипертриглицеридемија обично се карактеризира со зголемување на VLDL и хиломикрони во крвта. Секундарните причини треба да се исклучат, како на пр Б. заболувања на црниот дроб и бубрезите, злоупотреба на алкохол, панкреатит и дијабетес мелитус, што ја нарушува постојната умерена хипертриглицеридемија. Преглед на возрасни роднини од прв степен е неопходен за да се провери семејната диспозиција.

Ако концентрацијата на триглицерид е над 1000 mg/dl (11,29 mmol/l), и плазмата и вискозноста на целата крв се зголемуваат. Бидејќи вискозноста на плазмата е една од главните детерминанти на микроциркулацијата, може да доведе до сериозни секундарни болести (синдром на хиломикронемија) како што се:

- акутен панкреатит
- Церебрална слаба перфузија
- ангина пекторис

III. Мешани хиперлипидемии

а) Фамилијарна дисбеталипопротеинемија (болест на остаток)

Индикација (дадена во mg/dl) е подеднакво зголемена концентрација на холестерол и триглицерид (количник на холестерол/триглицерид од 0,7 до 1,3), предизвикана од акумулација на остатоци од хиломикрон и VLDL во плазмата. Липопротеинската електрофореза (широк бета опсег) или определувањето на фенотипот на аполипопротеин Е е понатамошен чекор.

б) Фамилијарна комбинирана хиперлипидемија:

Типично е присуството на разни фенотипови на хиперлипидемија (изолирана хиперхолестеролемија, изолирана хипертриглицеридемија или мешана хиперлипопротеинемија со истовремено зголемување на концентрацијата на ЛДЛ холестерол и триглицерид) во семејство со истовремена позитивна семејна историја за рано коронарно срцево заболување.

Цели на терапија

Следните текстови во моментов се ревидираат. Можете да ги најдете тековните упатства на EAS/ESC овде.

Целта на терапијата за намалување на липидите е да се намали ризикот од секундарни болести. Целите на терапијата се засноваат на глобалниот ризик на пациентот. Целната вредност за ЛДЛ холестеролот е поставена во согласност со глобалниот ризик. Глобалниот ризик е составен од следниве фактори на ризик: возраст, пол, вкупен холестерол, ЛДЛ холестерол, ХДЛ холестерол, како и присуство на пушење, дијабетес мелитус и генетски товар. Степенот на опасност може да се одреди од таканаречените резултати на ризик (PROCAM, ESC). Третманот вклучува сеопфатен совет што не треба да биде ограничен само на нарушување на метаболизмот на липидите.

I. Цели на лекување за примарна хиперхолестеролемија (зголемена концентрација на ЛДЛ холестерол):

Терапевтски пристап

Клиничката ефикасност на мерките за регулирање на липидите е докажана во скоро сите студии за интервенција. Колку е поголем севкупниот ризик и почетните вредности и колку поефикасно се спроведуваше намалување на ЛДЛ холестеролот, толку беше поизразено поволно влијание врз текот на коронарната срцева болест.

Терапевтски мерки без лекови

Со висок ЛДЛ холестерол

Прилагодете го внесот на калории според условите за калории
Јадете малку маснотии, особено помалку животински масти (заменете ги заситените масни киселини со мононезаситени или полинезаситени масни киселини
Консумирајте многу зеленчук и овошје
Ограничете го внесот на холестерол
Јадете 1 до 2 порции риба со многу маснотии неделно (на пример, лосос, скуша, харинга, сардин)
Зголемете ја содржината на влакна

За хипертриглицеридемија

не пијат алкохол
Консумирајте неколку шеќери што можат брзо да се апсорбираат, но претпочитајте храна богата со растителни влакна

За сите нарушувања на метаболизмот на липидите е редовна физичка активност препорачливо. Активности ориентирани кон издржливост (одење, присилно одење, возење велосипед и пливање), најмалку 30 минути умерено напорна физичка активност насочена кон издржливост на 5 дена во неделата или 20-30 минути напорна физичка активност на 3 дена во неделата се поволни.

Ако имате прекумерна тежина (обем на струкот: жени> 88 см, мажи> 102 см; индекс на телесна маса> 25 кг/м2), се препорачува одржување на телесна тежина.

Принципи на терапија со лекови

Ако промената на начинот на исхрана и начин на живот не доведе до посакуваната терапевтска цел, потребна е фармакотерапија за дислипопротеинемија (генерално по 3 месеци, доколку нема манифестирано васкуларно заболување). Промената во исхраната исто така треба да се одржи за време на терапијата со лекови. Бидејќи пациентите со докажани атеросклеротични манифестации имаат значително зголемен ризик од коронарен настан, терапијата со лекови со статин треба да се започне во рана фаза. Треба да се напомене дека кај пациенти кои штотуку имале миокарден инфаркт, концентрацијата на ЛДЛ холестерол може да биде лажно ниска до 3 месеци. Само по ова време, конечно може да се процени дозата на одржување на агенсот за намалување на холестеролот.

Препораки за терапија со лекови

I. Примарна хиперхолестеролемија:

Инхибитори на HMG-CoA редуктаза, аторвастатин, росувастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин

Стандардните дози на овие лекови обично го намалуваат ЛДЛ холестеролот за 30-40%. Удвојувањето на дозата доведува само до понатамошно зголемување на ефективноста од 6%. Ризикот од несакани ефекти (трансаминази, ЦК) се зголемува со зголемување на дозите.

Доколку целните вредности не се постигнат со статини, постои можност да се комбинира со инхибиторот на апсорпција на холестерол езетимиб, со размена на смоли или, доколку е потребно, со фибрати. Ова доведува до понатамошно намалување на ЛДЛ холестеролот до 20-25%.

Смолите со јонска размена се несистемски опции за терапија кои обезбедуваат 15 до 30% намалување на ЛДЛ холестеролот. Со Колесевелам, подобрен лек од оваа класа на супстанции е достапен во форма на таблети од 2008 година. За разлика од старите смоли за размена како што се колестирамин, тој не покажува никакви проблеми со толеранција на гастроинтестиналниот тракт и исто така може да се земе многу добро во комбинација со статин и/или езетимиб.

Инхибитори на пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9) (алирокумаб, еволокумаб) се достапни од 2015 година. ГБА донесе резолуции за нивна употреба. Тие можат да бидат препишани само ако целната вредност на ЛДЛ холестеролот не е постигната по најмалку една година од терапијата со максимално толерирана, општо препорачана терапија со лекови. Мора да постои висок ризик од атеросклероза. Подготовките обично се инјектираат субкутано во интервали од две недели. Со нивна употреба, може да се постигнат вредности на ЛДЛ холестеролот далеку под 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Новиот рецепт и следење на оваа терапија можат да го вршат само специјалисти по интерна медицина и кардиологија, специјалисти по интерна медицина и ендокринологија и дијабетологија, специјалисти по интерна медицина и ангиологија и специјалисти кои работат во специјализирани клиники за липиди.

Липопротеинска афереза (екстракорпорална елиминација на ЛДЛ) е индицирана кај тешки форми на хиперхолестеролемија, ако веќе се појавила коронарна срцева болест и промената на исхраната во врска со комбинираната терапија со лекови не доведе до доволно намалување на ЛДЛ холестеролот.

Во нарушувања на секундарниот метаболизам на липидите Ако е можно, фокусот е на постојаната терапија на основната болест. Доколку ова не е доволно, мора да се следи истата постапка како и примарните нарушувања на метаболизмот на липидите, земајќи го предвид квалитетот на животот.

II. Примарна хипертриглицеридемија:

Покрај апсолутната апстиненција од алкохол, може да се спроведе терапија со фибрати и/или препарати од рибино масло. Убедливи податоци за студијата во моментов не се достапни за оваа индикација.

III. Мешани хиперлипидемии:

Фокусот е на обидот да се донесе ЛДЛ холестеролот до целната вредност (види погоре).

Во фамилијарна комбинирана хиперлипидемија, терапијата зависи од моменталната констелација на липопротеини.

Фамилијарна дисбеталипопротеинемија и семејна комбинирана хиперлипидемија треба да се третираат со лекови дури и ако концентрацијата на триглицерид е релативно ниска и откако ќе се исцрпат диеталните мерки.

Статините тука првенствено се користат.

Кај пациенти со висок ризик кои имаат високи триглицериди и ниско ниво на ХДЛ холестерол, фибратите (на пример, безафибрат, фенофибрат) може да се комбинираат.