Превенција во областа на скелетната дигестија остеопороза - PDF Бесплатно преземање
1 Симпозиум на фондацијата Пол Мартини 2008 Принципи и перспективи на превенција од лекови Превенција во областа на скелет/варење: остеопороза Проф. Др. Универзитет Герд Глејске во Бремен, Центар за социјална политика (ЗЕС)
3 Основни прелиминарни забелешки, според A. Melander et al., 2007 година Цел на сите терапии: придобивките за пациентот може да се проценат индивидуално Да: лек: на пр. Пеницилин против замена на ангина тонзиларис: на пр. Инсулин кај олеснување на дијабетес тип 1: на пр. Морфиум за силна болка Може да се процени индивидуално Не: Превенција: на пр. Антихипертензивни лекови против миокарден инфаркт По дефиниција е невозможно да се докаже или одрече превентивна корист кај индивидуалниот пациент - не знаете што ќе се случи утре! Избегнувајте да давате предвидувања, особено кога станува збор за иднината! К. Валентин
4 Основни прелиминарни забелешки, според A. Melander et al., 2007 Ефикасност со RCTs Број потребен за лекување (NNT) под планирани и ограничени (вештачки) услови; Претежно не се постигнува во реалниот живот (губење на ефикасност) Превенција: Лекови за сите на кои им е потребна ваква мерка: Број на влијание врз болеста (ДИН) Број на лица со точна индикација (третирани + нетретирани) кои се неопходни за да се избегне настан (NNT до DIN) Влијание на превентивниот третман од гледна точка на јавното здравство: Број на влијанието врз населението (PIN): на пр. Големина на населението во сливното подрачје на лекар за да се избегне настан преку превенција
5 Основни прелиминарни забелешки, според А. Меландер и сор., 2007 ПИН = однос помеѓу ДИН (број на влијание на болеста) и пропорцијата на популацијата со точна индикација дека докторот може да достигне со соодветниот третман Пример: избегнување на миокарден инфаркт (на пример, заснован на АЛХАТ ): NNT од RCTs годишно 100 (профилакса на реинфаркт) Во пракса се постигнуваат 50%: DIN = 100 x 100/50 = 200 Може да се очекува ефект на јавно здравје доколку популацијата во ризик добие назначен третман. Преваленца на пр. 5%: PIN = 200 x 100/5 = по NNT од RCTs, 100 пациенти, во реалноста 200 за да се избегне реинфаркт, врз основа на популацијата треба да се третираат превентивно изложени на ризик за да се избегне срцев удар
6 Премногу, под и неправилно снабдување Поднабавка: Делумно или целосно одбивање на услуга и покрај препознаена потреба. Прекумерно снабдување: Снабдување надвор од покривањето на потребите. Неточно снабдување: Снабдување што предизвикува штета што може да се избегне SVR, 2001 (том III, број 29 или Скриба, 2006)
7 Остеопорозата како широко распространета болест релевантна за јавното здравје Преваленцата се зголемува со возраста (компресија на морбидитет преку превенција како стратегија?) 7,1% од жените помеѓу 45-54, 17,1% помеѓу 65-74 и 1,7% кај мажите, соодветно . 2,8% Нова состојба според тековната проценка на ризик за хормонска терапија во менопауза (претходно превенција) Најважна цел при третман на остеопороза: избегнување на фрактури, сите фрактури приближно. Па, тешки фрактури приближно. Па (инцидент) на пр. Фрактури на вратот на бедрената коска: 61% дома, 100% треба да се лекуваат во болница, 82% одат на рехабилитација, по една година 65% повторно живеат дома, 17% умираат, 18% продолжуваат да имаат потреба од нега
8 7,8 милиони луѓе на возраст над> 50 (26% од населението) страдаат од остеопороза во Германија (2003 година) [%] на пациенти со остеопороза јоа јоа 75+ јоа 9,7% кај мажи (n = 1.321.672) 25,8% кај сите (n = 7.803.758) 39.0% кај жени (n = 6.482.086) 47% 59% 7% 11% мажи 16% 23% жени Извор: Хауслер, Готе, Мангијапан, Глаеске, Пиентка, Фелсенберг, Дтш. Zrzteblatt том 103, број 39, 2006:
9 Кои лекови се користат за терапија кај пациенти? [%] пациенти со остеопороза кои примаат. 90% (n = 7.020.637) 17% (n = 1.306.894) 10% (n = 743.727) 8% (n = 601.931) 2% 2% (n = 128.599) 1% (n = 183.102) (n = 88.086) 0 % (n = 8.155) 22% (n = 1.692.281) аналгетици основна линија (калциум и/или витамин Д) бисфосфонати хормонска терапија флуорид калцитонин СЕРМ анаболни лекови без аналгетици
10 Само 46% од n = пациентите со монотерапија добиле основен третман [%] пациенти со остеопороза на монотерапија 46% (n = 268,000) 30% (n = 176,027) 10% (n = 56,972) 8% (n = 45,527) 3% (n = 17,334) 2% (n = 11,368) 1% (n = 4,045) основно ниво (калциум и/или витамин) бисфосфонати хормонска терапија флуорид SERM анаболни калцитонин
11 Трошоците за третман на остеопороза кај Д се 5,4 милијарди (2003) милиони% кај сите пациенти% Рехабилитација 233 4% Амбулантски пациенти * 232 4% Лекови% Физикална терапија * 169 3% Медицински помагала * 73 1% Медицинска сестра %% * дополнителни трошоци
12 Објаснувања на потрошувачката според групите лекови 90% од пациентите со остеопороза примаат аналгетици (симптоматски третман) Бисфосфонати (златен стандард) само 10% од пропишаниот рецепт Избегнување на понатамошни паузи Калциумот и витаминот Д се погодни за превенција и поддршка на терапијата со остеопороза Неопходен е витамин Д за апсорпција на калциум од цревата (67% од пациентите кои се недоволно испорачани; (Лим и сор., 2005: Дефинирано како 25 (OH) D3 ниво 13 витамин Д (калцитриол)) е превентивно неопходен, бидејќи, особено за жените, препаратите на хормоните не траат повеќе Треба да се користат времиња, постарите жени треба да бидат помалку изложени на сончева светлина неопходни за формирање на витамин Д и да користат креми за заштита од сонце Витамин Д е недоволно достапен во храната (за разлика од калциумот) со возраста се намалува способноста на кожата да синтетизира витамин Д дневниот внес не се спроведува доволно внимателно, ризикот од фрактура м тоа е во корелација со нивото на витамин Д3
14 Намалување на ризикот од фрактури со IE витамин Д фрактури на колк дневно Фрактури на не’рбетници Споредба на витамин Д Споредба на витамин Д Chapuy, et al, 2002 a Chapuy, et al, 1994 b Trivedi, et al, 2003 c Pooled Pfeifer, et al, 2000 d Chapuy, et al, 2002 a Chapuy, et al, 1994 b Dawson-Hughes, et al, 1997 b Trivedi, et al, 2003 c 26% 23% обединет релативен ризик (95% CI) CI = интервал на доверба а 24 месеци; b 36 месечно; в 60 месечно; г 12 месеци Според Бишоф-Ферари Х.А., и др. ЈАМА. 2005 година; 293:, Сл. По прстени, релативен ризик (95% CI)
15 Намалување на ризикот од пад преку коефициент на примарна анализа на витамин Д (95% CI) споредба на витамин Д супстанца Фајфер и др., 2000 (n = 137) 0,47 () Бишоф, и др., 2003 (n = 122) 0,68 () Галагер, и al, 2001 (n = 246) 0,53 () Dukas, et al, 2004 (n = 378) 0,69 () Graafmans, et al, 1996 (n = 354) 0,91 () Соединети (некорегирани) (n = 1237) 0,69 ( ) Споено (коригирано) (n = 1237) 0,78 () 22% CI = интервал на доверба, пресликување според прстени, сооднос на коефициент
16 предуслови за превенција од лекови? Витаминот Д е добро толериран витамин, високи дози исто така добро се поднесуваат (до IU/ден) (калцитриол) Само 25 (OH) D3 нивоа од> 88 ng/ml (200 nmol/l) може да доведат до хиперкалцемија, би било повеќе од IU Vit D/ден. Во овој поглед, може да се претпостави добра подносливост (предуслов за превенција од лекови како со јод или фолна киселина) Витаминот Д се смета за активна состојка со широк терапевтски опсег, затоа исто така се препорачува во упатството за ДВО (ЕЕ/дневна ефикасност на превенција како мерка надвор од наведената терапија?
17 пациенти со фактори на ризик? Луѓе со недоволно снабдување со витамин Д и навики во исхраната со малку или без калциум Фрактури на мајки Мускулен статус Намалување на висината (> отстапување од 4 см) Време на плодност кај жени (почеток на менопауза пред 45-та година) Подмала тежина (БМИ 18 пациенти со фактори на ризик? Шест фактори на ризик кај мажи, покрај густината на коските на бедрената коска (Луис и сор., 2007), земање трициклични антидепресиви, распространети фрактури, неподвижност во смисла на неможност да се заврши тест за кратка прошетка, паѓа во изминатата година над 80-годишна возраст и депресија без оглед на ингестијата на антидепресиви Исто така, кај жени, внимавајте на лекови кои поттикнуваат пад (одредени антихипертензивни лекови (ортостатски нарушувања), лекови за смирување, хипнотици, итн.)
19 пациенти со фактори на ризик? И цената на витамин Д? Околу 0,05 0,10 евра пд, т.е. околу 36,50 евра годишно Со околу 8 милиони пациенти околу 300 милиони евра, трошоци за препишани лекови околу 800 милиони, вкупни трошоци 5,4 милијарди евра Сепак: витамин Д не може да ги замени само вкупните трошоци, но веројатно ги намали. Проблемот останува: Како можат да се најдат вистинските луѓе за примарна превенција или витамин Д за сите постари луѓе? Избегнување на повторување на фрактури, од друга страна, треба да се постигне преку доследна, усогласена упатства и ефикасна терапија (лекови, вклучително и заштитници на колк), како и совети за исхрана и вежбање.
20 пациенти со остеопороза (ОП) со Морби РСА 2 дијагностика годишно, хронични, 183 ДДД Финансиски алокации за терапии за да се избегнат понатамошни паузи, а не за општа превенција на пр. 52 годишна жена, здрава жена стара жена со менопар. Алокација на OP Morbi Дали се уште се финансира превенција, иако 36,50 би било исплатливо за да не се развива остеопороза кај стариот 52 години (добивка 990 евра) Но, колку мора да се лекуваат за да се избегне пад или болест? Ca сè уште е ефикасен со преваленца од 10%? Итно е потребно истражување за превенција од лекови
21 Предизвикот. Не само за терапија, туку и за превенција!