Приближување кон постариот пациент со хронично заболување на бубрезите и полимедицина низ призмата на лекарот

Проценка на постариот пациент со хронично заболување на бубрезите и полифармација - перспектива на матичниот лекар

Прво објавено: 20 октомври 2018 година

пациент

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/MED.125.5.2018 година 2002 година

Апстракт

Суштинска карактеристика на секојдневната активност во семејната медицина е синтезата на дијагноза и третман. За пациенти со повеќе придружни заболувања, како и за постари лица, матичниот лекар во основа е обврзан да изврши интегративна проценка и да ги рангира сите придружни состојби со цел да развие ефикасен терапевтски одговор, со помалку несакани ефекти. Во случај на пациенти со повеќе придружни заболувања, особено кај постари лица, често се јавуваат следниве ситуации: полифармација (администрација на drugs4 лекови), неефикасност на третманот, негативни ефекти на лекот, предозирање, предозирање и интеракции на лекови. Врз основа на овие наоди, Американското здружение за геријатрија разви консензус, но статистички потврдени критериуми за БИЕРС, кои воспоставуваат здруженија на лекови со зголемен ризик од несакани реакции („потенцијално несоодветни“ лекови). Стапките на хоспитализација поради негативните ефекти на лековите се четири пати повисоки кај постари пациенти (околу 17%) отколку кај најмладите (4%), затоа е потребно да се знаат и избегнат овие ситуации, со основна улога, се разбира, на општ лекар, кој мора да постигне интегративна терапија, прилагодена на секој тип на пациент.

Резиме

Суштинска карактеристика на секојдневната активност во семејната медицина е синтезата на дијагноза и третман. За пациенти со повеќе заболувања, како и за постари лица, матичниот лекар е практично обврзан да процени интегративно и да ги рангира сите придружни состојби, со цел да развие ефективно терапевтско однесување, со што помалку негативни ефекти. Во случај на пациенти со повеќе придружни заболувања, особено кај постари лица, често се јавуваат следниве ситуации: полимедикација (администрација на најмалку четири лекови), неефикасност на третманот, несакани ефекти на лекот, предозирање, предозирање и интеракции на лекот. Врз основа на овие наоди, Американското здружение за геријатрија ги разви критериумите BEERS, засновани на консензус, но исто така и статистички потврдени, со кои се воспоставуваат комбинации на лекови со зголемен ризик од несакани ефекти („потенцијално несоодветни“ лекови). Стапките на хоспитализација како резултат на несаканите ефекти на лековите се четири пати поголеми кај постарите лица (приближно 17%) отколку кај најмладите (4%), затоа е потребно да се знаат и избегнат овие ситуации, а основната улога е, се разбира, матичниот лекар, кој мора да ја изврши терапијата.

Следењето на терапијата кај постари пациенти со повеќе коморбидитети е вистински предизвик, во контекст на придружна патологија, сложени лекови, но исто така и повеќе препишувачи во различни специјалности, трошоци и придржување кон третманот, променлива метаболичка стапка и одговор, како на пр. и фреквенцијата на само-лекување со додатоци на храна или природни препарати. И, овој предизвик секако е упатен до матичниот лекар, кој вредно ги собира, но минувајќи низ својот филтер, препораките на специјалисти кои консултираат пациенти во амбуланти или болници (1,2) .

Ретроспективна студија спроведена во Нефролошката болница „Керол Давила“ во Букурешт врз 149 стабилни пациенти, 65% машки, со хронично заболување на бубрезите (БЦР), со стапка на гломеруларна филтрација проценета според формулата CKD-EPI (eRFG) од околу 30 ml/мин./1,73 кв.м. (95% CI 24-34), со просечна возраст од 66 години (95% CI; 64-68), покажале дека околу 80% примале ≥ 5 лекови, особено постари лица, со висок резултат на коморбидитет, најчеста асоцијација е кардиоваскуларна патологија, особено хипертензија (3) .

Discussе разговараме за случајот на пациентот М.А., на возраст од 76 години, кој е во евиденцијата на матичниот лекар со следниве состојби:

дијабетес тип 2 во третман со орални антидијабетици;

есенцијална хипертензија од 3 степен, со многу висок дополнителен ризик;

исхемична коронарна срцева болест - стар антеро-септален миокарден инфаркт, трајна атријална фибрилација, со среден вентрикуларен одговор;

последици од исхемичен мозочен удар (2009) - мешана деменција;

хипертензивна нефроангиосклероза со хронично заболување на бубрезите во фаза 3б (eRFG = 33 ml/мин./1,73/m²);

хронична опструктивна белодробна болест, фаза 3 ЗЛАТА;

лесна секундарна бубрежна анемија;

мешана дислипидемија, хиперурикемија;

дебелина од 2 степен (БМИ = 36,2 кг/м2).

На последните извршени биохемиски истражувања, од ноември 2017 година: серумски креатинин = 1,55 mg/dl, уреа = 80 mg/dl, урична киселина = 7,4 mg/dl, Hb = 10,6 g/dl, на збирното испитување на урина - протеинурија + црвени крвни клетки 25/μl.

Позадинскиот третман вклучува:

кандесартан 16 mg (воведен од октомври 2016 година)

аторвастатин 20 mg/ден навечер

комбинација на спиронолактон + фуросемид (50/20 mg)

ацетилсалицилна киселина 100 mg/ден

аценокумарол 2 mg на ден, алтернативно со 3 mg на ден

тразодон хидрохлорид 100 mg/ден

ретардиран теофилинум 300 mg на ден

железо хидроксид комплекс 100 mg/ден.

Како што може да се види, оваа постара пациентка, со повеќе истовремени заболувања, „има корист“ од 15-те видови лекови, во контекст во кој страда од умерено когнитивно оштетување, па целата тешкотија во спроведувањето на терапијата е на семејството, бидејќи тежината на рецептот се компензира а матичниот лекар е на слобода. Зошто се случува ова почесто во канцеларијата на матичен лекар и не само? Што треба да сториме во такви ситуации? Како можеме да спречиме да се појават овие ситуации? Ова се прашањата на кои се надеваме дека ќе најдеме јасни и релевантни одговори во овој труд.

За да се разберат основните причини за овие сè почести ситуации, потребно е да се знае динамиката на демографските промени кај светската популација. Од 1998 година, студијата NHANES покажа стареење на светската популација, зголемена инциденца и распространетост на BCR со возраста, поврзаност на повеќе коморбидитети и нивно влијание врз здравствените услуги сега и особено во иднина (4) .

Постарите пациенти имаат зголемена подложност на акутна бубрежна повреда (АРИ) во контекст на повеќе сложена патологија, што бара администрација на повеќе од 5 лекови (полимедицина), од кои многу имаат, во различни комбинации, нефротоксичен потенцијал (нестероидни антиинфламаторни лекови во комбинација со диуретици и со инхибитори на ензими конвертирачки на ангиотензин - инхибитори на АКЕ) или хепатотоксични (НСАИЛ, макролидни антибиотици, антимикотици и статини, на пример). Покрај тоа, во контекст на патологија која бара инвазивни истражувања, често во итни случаи, како што е компјутерска томографија со јодиран контрастно средство или ангиокоронарографија, ризикот од бубрежна токсичност е многу поголем, дури и во однос на позадината на физиолошките промени карактеристични за стареењето. Повторените епизоди на ИРА може да доведат до брза еволуција или прогресија на веќе постоечко хронично заболување на бубрезите. Исто така, не треба да се занемари дека многу постари пациенти самостојно администрираат разни адјувантни терапии, витамини или „природни“ препарати (5) .

Бубрежната стареење е комплекс на структурни, клеточни, хемодинамички и функционални физиолошки промени, што предизвикува пад на бубрежната функција за околу 0,75-1,0 ml/мин./Годишно, очигледно по возраст од 40 години. Резултатите од студиите за овие податоци се контрадикторни, особено во контекст на намалување на мускулната маса со возраста, што влијае на нивото на серумски креатинин, и затоа проценка на гломеруларната филтрација и клиренсот на серумскиот креатинин. Разликувањето помеѓу бубрежната стареење и хроничното заболување на бубрезите е од суштинско значење за разликување на физиолошката промена поврзана со процесот на стареење и можните психосоцијални последици од таквата дијагноза. Соодветна нефролошка проценка (детална анамнеза, краток преглед на урина со талог на урина, протеинурија/24 часа, можеби микроалбуминурија, абдоминален ултразвук, откривање на оштетување на други целни органи) и нивно следење во динамика може да им помогне на лекарите да ги разликуваат обете ентитети. Дури и во отсуство на знаци на бубрежно оштетување, кај постари пациенти, треба да се изврши пресметка на клиренсот на креатинин за соодветна администрација на лекови за елиминација на бубрезите (особено антибиотици, но не само) (6) .

Други физиолошки промени специфични за постариот пациент се: намален хепатален метаболизам и бубрежна екскреција, намалена рецептивност и чувствителност на барорецепторите, намалена интрацелуларна вода со намален волумен на дистрибуција и, имплицитно, поголема концентрација на лекови растворливи во вода. Намалување на серумските протеини, особено хипоалбуминемијата, ќе ја зголеми концентрацијата на слободната или активната форма на лековите и ризикот од акумулација и токсичност (7) .

Почнувајќи од повеќекратните комбинации на лекови, со зголемен потенцијал за несакани ефекти, особено кај постар пациент, критериумите „Пива“ се појавија како итна потреба, уште од 1991 година. Оттогаш, тие беа прегледувани неколку пати, неодамна во 2015 година и ги одразуваат широко распространетите напори за едукација на лекарите за правилна употреба на лекови, со значително влијание врз квалитетот на грижата за постарите пациенти. Критериумите на Пиво дефинираа „потенцијално несоодветни“ лекови што треба да се избегнуваат, и се користат основни принципи како што се: потреба, приоритет, рамнотежа на ризик-корист, избегнување на предозирање, но и предозирање кај постари лица, со акцент на аналгетска терапија, антихипертензивни, невропсихијатриски, орални антикоагуланси кај пациенти со ризик од тромбоемболизам, итн. (8) .

Клучна точка во следењето на постариот пациент со коморбидитети е концептот на несакани настани со лекови. На најосновно ниво, овие несакани ефекти вклучуваат несакани ефекти или „несакани ефекти“ на лекови, како што се дигестивни симптоми: гадење, повраќање, дијареја и вртоглавица или главоболка. Но, општо, тие исто така вклучуваат различни неповолни клинички резултати, како што се наплив на посета на лекар или хоспитализација, падови, функционален пад, промени во свеста (како што е делириум), па дури и смрт. Негативните ефекти, манифестирани со опаѓање на квалитетот на животот и зголемувањето на трошоците, се исто така важни социо-економски проблеми што можат да се појават како резултат на несоодветна употреба на лекови за стари лица. Стапката на хоспитализација секундарно на негативните ефекти од лековите е четири пати поголема кај постари пациенти (приближно 17%) отколку кај помлади пациенти (4%) (9) .

Проучувајќи ги критериумите за пиво, откриваме дека постојат неколку видови лекови кои мора внимателно да се следат кај постарите лица, меѓу кои споменуваме:

а) Лекови кои го потенцираат нивниот ефект: НСАИЛ + орални антикоагуланси, но исто така и АКЕ-инхибитори + диуретик на јамка (фуросемид) + блокатор на калциумови канали/б-блокатор + задржувач на нитрати.

б) Комбинации опасни по живот: ACE инхибитор + антиалдостерон (спиронолактон) кај постари лица со BCR.

в) Лековите што треба да се избегнуваат/прилагодуваат кај постарите лица, особено кај оние со BCR - новите орални антикоагуланси, тип дабигатран, може да предизвикаат хеморагичен синдром; Блокатори на хистамин рецептори тип 2 во eRFG (10,11) .

Во овој контекст, што треба да се стори за да се избегне ИРА кај постари пациенти со повеќе заболувања и полимедицина?

Привремен прекин на АКЕ инхибитори/сартани во следниве ситуации: намален крвен притисок, хиповолемија, дехидрирачки синдроми, обично предизвикани од треска, дијареја, повраќање, подготовка за колоноскопија; предоперативно, пред да се спроведат испитувања на јодиран контраст, особено кај пациенти со низок клиренс под 60 ml/min. претходниот Внимавајте на поврзаноста на АКЕ инхибитори/сартан со: НСАИЛ (ибупрофен, кетопрофен, вклучително и инхибитори на COX-2), антиалдостерон, итн.

Блокадата на системот на ренин-ангиотензин-алдостерон (ARAS) сигурно ја подобрува бубрежната и кардиоваскуларната прогноза кај пациенти со BCR, доколку се користи мудро. Обезбедува кардиопротекција и ренопротекција, бидејќи ја намалува интрагломеруларната хипертензија, протеинурија, размножување на клетките и фиброза и го забавува прогресијата на хронично заболување на бубрезите. Затоа, АКЕ-инхибиторите/сартанот треба да се прилагодат, почнувајќи од индикацијата, прилагодување на дозата, со прогресивно зголемување до максималната толерирана доза, индикации во исхраната, што може да го зголеми ризикот од хиперкалемија, истовремена анализа на лекови, администрација на адјувантни лекови (диуретици, хелатори на калиум ), внимателно следење на крвниот притисок, креатинин и серумски калиум, особено на почетокот на третманот, но не само (12) .

Кај пациент со лесна/умерена БЦР, при третман со АКЕ-инхибитори/сартан, кој диуретик би бил индициран? Тиазиден тип (хидрохлоротиазид, индапамид), тип на јамка (фуросемид), антиалдостерон или комбинација антиалдостерон 50 мг + фуросемид 20 мг, како кај нашиот пациент?

Комбинацијата на фуросемид 20 мг (всушност, неефикасна доза при низок МЕР) + спиронолактон 50 мг (со ризик од хиперкалемија кога МФР е ниска и без ефикасност на диуретик, но понекогаш е ефикасна во контролата на протеинурија и бубрежна фиброза) се претпочита да се користи поретко. пациенти со хронично заболување на бубрезите. Друга можна варијанта е диуретик сличен на тиазид, особено ако eRFG е> 30 mL/min. (индапамид 1,5 мг/ден) и подобрена усогласеност со диетата без сол. Ако eRFG (13,14) .

Конечно, во третманот на нашиот пациент, модификациите на шемата направени од матичниот лекар, по колегијалните дискусии со лекарите специјалисти, според принципите на Пиво, доведоа до следната терапевтска шема:

Бавен инсулин 12 U навечер во 20:00 часот, заменувајќи го метформин 2000 mg/ден.

Комбинација на фиксна доза периндоприл 10 mg + индапамид 1,25 mg + амлодипин 5 mg, оваа комбинација заменува три производи употребени во претходниот режим на третман, соодветно на кандесартан 16 mg, амлодипин 5 mg на ден и комбинација на спиронолактон + фуросемид 50/20 mg.

Аторвастатин 10 мг навечер, заменувајќи го аторвастатин 20 мг на ден.

Силимарин 1000 mg 1 cp/ден (не 3 150 mg таблети).

Ницерголин 30 mg - не во ТС

Апиксабан 2,5 mg x 2 на ден, заменувајќи го аценокумаролот 2 mg на ден алтернативно со 3 mg на ден и аспирин 75-100 mg на ден.

Тразодон хидрохлорид 100 mg/ден.

Флутиказон + салметерол 500/50 дневно инхалатор, оваа комбинација ја заменува теофилин 300 мг на ден.

Пиење железо глуконат, кој го заменува комплексот на железо хидроксид 100 mg на ден.

На овој начин, распоредот за лекување беше преполовен, со зголемена усогласеност, придржување кон терапијата и големи придобивки за пациентот и нејзиното семејство.

Овој клинички случај практично ја рефлектира, уште еднаш, суштинската карактеристика на секојдневната активност во семејната медицина, што е синтеза на дијагноза и третман, особено за постари пациенти со повеќе истовремени заболувања, во кои матичниот лекар е практично должен да процени интегративно и дадете приоритет на сите придружни состојби, да воспоставите ефективно терапевтско однесување со што помалку негативни ефекти.

Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.