Пристап до дисфункција на тироидната жлезда во бременоста
Обраќање на дисфункција на тироидната жлезда во бременоста
Прво објавено: 28 мај 2020 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Мед.135.3.2020.3240
Апстракт
Дисфункција на тироидната жлезда е нарушување кое најчесто се среќава во бременоста, најчесто се дијагностицира пред зачнувањето. Примарната грижа во врска со нејзината дијагноза е да се избегне појава на мајки-фетусни компликации, кои се неизбежни објективизирани во случај на декомпензација на функцијата на тироидната жлезда. Постојат бројни дебати за управување со нарушувања на тироидната жлезда за време на бременоста, особено во врска со воспоставувањето на праг за корекција на хипотироидизам и фармаколошката стратегија во случај на хипертироидизам. Неодамнешните студии проценија дека насочените испитувања на функцијата на тироидната жлезда кај групи изложени на ризик за развој на ваква патологија, изоставиле приближно 40% од хипотироидизам кај бремени жени и затоа е инициран концепт за примена на универзален скрининг за да се олесни раната дијагноза на оваа состојба и воспостави навремено терапевтско однесување.
Резиме
Дисфункција на тироидната жлезда е честа болест во бременоста, најчесто дијагностицирана пред зачнувањето. Примарната грижа при нејзината дијагноза е да се избегне појава на мајки-фетусни компликации, кои неизбежно стануваат објективни во случај на декомпензација на функцијата на тироидната жлезда. Постојат многу дебати во врска со управувањето со болести на тироидната жлезда за време на бременоста, особено во врска со воспоставувањето праг за корекција на хипотироидизам и фармаколошката стратегија во случај на хипертироидизам. Неодамнешните студии проценуваа дека насочената истрага на функцијата на тироидната жлезда кај ризичните групи испуштила приближно 40% од хипотироидизам кај бремени жени, па оттука и концептот за примена на универзален скрининг за да се олесни раната дијагноза на оваа состојба и да се воспостави терапевтски тек на дејствување. брза.
Бременоста има значително влијание врз тироидната жлезда и нејзината функција. Несоодветната адаптација на жлездата кон специфичните промени во гестацискиот период доведува до нерамнотежа на нејзината хомеостаза и до делумно губење на неговата функција. Бројни фактори, како што се зголемени титри на тироидните хормони во плазмата со зголемен бета-HCG, губење на јод со зголемена гломеруларна филтрација, нарушувања на дистрибуцијата на јод во трансплацентата или нарушен метаболизам на периферниот хормон на тироидната жлезда, доведуваат до хипотироидизам кај жени со ограничена резерва на тироидната жлезда или дефицит на јод. (1) .
Со оглед на хетерогеноста на бета подединицата на TSH и хуман хорионски гонадотропин, стимулацијата на производството на ендогени тироидни хормони може да го имитира почетокот на тиреотоксикозата. Зголемен титар на слободни тироидни хормони во серумот често се идентификува кај пациенти со бремена хиперемеза, но не бара третман, со оглед на ограничената еволуција на овие биохемиски варијации (2) .
Тироидните хормони на мајката играат посебна улога во нормалниот развој на фетусот, имајќи предвид дека феталната тироидна жлезда започнува синтеза на хормони по 16-та недела од бременоста, поради што дисфункцијата на мајчината тироидната жлезда може да има негативни ефекти врз производот на зачнувањето ( 3) .
Хипотироидизам и бременост
Клиничкиот хипотироидизам се дефинира со ниска вредност на слободниот дел од хормонот Т4 (fT4) и со зголемување на серумската концентрација на тироидниот стимулирачки хормон (TSH), откриен во 0,5% од случаите во бременоста, додека субклинички хипотироидизам (TSH) зголемен, нормален fT4) се јавува кај 4-8% од бременоста (4). Дијагнозата на оваа состојба е потврдена со биохемиски анализи на TSH и fT4. Референтните интервали за тестирање на функцијата на тироидната жлезда кај бремени жени се разликуваат од оние во остатокот од популацијата, како и трите триместар од бременоста кај истиот пациент. Со оглед на тоа што просечното ниво на ТСХ во првиот триместар од бременоста е пониско од оној на небремени жени, се препорачува спроведување на специфични интервали за секој триместар од бременоста за да се избегне недоволно дијагностицирање на оваа состојба (5) .
Бројни компликации може да се појават со клинички хипотироидизам. Овие вклучуваат предвремено породување, мала родилна тежина, гестациски дијабетес, хипертензија предизвикана од бременост, абнормалности на плацентата, фетална смрт во матката и спонтан абортус. Во студија за недостаток на тироиден хормон во бременоста, во која беа вклучени 25.000 бремени жени во вториот триместар од бременоста, Хадоу и сор. ги истакна катастрофалните ефекти што ги имаше хипотироидизмот во бременоста врз невропсихичкиот развој на фетусите. Просечниот коефициент на интелигенција кај деца родени од мајки со високо ниво на ТСХ беше 7 поени понизок од оној кај деца со мајки чиј ТСХ за време на бременоста беше во физиолошки параметри (p = 0,005) (3,5,6,13 ) .
Изолиран хипотироидизам во бременоста се дефинира како нормална вредност на мајчиниот ТСХ, за разлика од серумската концентрација на fT4 под 5-от или 10-тиот перцентил. .
Многу студии ги потенцираат неизбежните ризици што можат да се појават во отсуство на соодветен третман за субклинички хипотироидизам. Поради оваа причина, клиничарите треба да бидат навремени во започнувањето на синтетичка терапија со тироидни хормони во такви околности.
Во случај на хипотироидна бремена жена со претходна терапија за замена, се препорачува да се зголеми дозата на левотироксин за приближно 25-50%.
Количината на левотироксин потребна, исто така, зависи од етиологијата на состојбата, што е поголема во случај на хируршки предизвикан хипотироидизам или пост-аблација со радиоактивен јод.
Кога недостаток на тироидни хормони е откриен во бременоста, се препорачува започнување со следниве дози на левотироксин:
1,20 μg/kg/ден за субклинички хипотироидизам со вредности на TSH .2 4,2 mU/l
1,42 µg/kg/ден за субклинички хипотироидизам со вредности на TSH помеѓу 4,2 и 10 mU/l
2,33 μg/kg/ден за клинички хипотироидизам.
Регистрацијата на бремената жена во канцеларијата за семејна медицина исто така вклучува препорака за извршување на сет на тестови, меѓу кои неопходни за скрининг на функцијата на тироидната жлезда се: fT4 и TSH +/- анти-TPO игла.
Вредностите на ТСХ треба да се проценат најмалку 4-6 недели во првиот триместар и потоа еднаш/четвртина, а дозата на левотироксин треба да се прилагоди за да се намали ТСХ (5) .
Еутироидната бременост со позитивни анти-ТПО антитела треба да се следи за хипотироидизам и да се процени 4 недели во првата половина од бременоста и најмалку еднаш помеѓу 26 и 32 недела од бременоста (7) .
Дозата по породувањето, левотироксин треба да се прилагоди на вредностите на претцепцијата и серумскиот ТСХ треба повторно да се процени со растојание од 6 недели (7) .
Скрининг на функцијата на тироидната жлезда во бременоста
Скринингот е процес што ја идентификува очигледно здравата популација со ризик од развој на состојба. Универзален скрининг за асимптоматски бремени жени во првиот триместар од бременоста е контроверзен. Американското здружение за тироидната жлезда препорачува мерење на ТСХ кај симптоматски бремени жени во област со умерен до тежок недостаток на јод или семејна историја на болест на тироидната жлезда, дијабетес тип 1, историја на спонтан абортус/предвремено породување, зрачење на грлото на матката или морбидна дебелина ( БМИ> 40 кг/м 2). Во упатствата на Американското здружение за ендокринологија, некои членови препорачаа скрининг, додека други не. Сите тековни препораки поддржуваат насочена стратегија за скрининг, но таквата стратегија може да изостави помеѓу 33% и 80% од случаите на хипотироидизам (6,8) .
Хипертироидизам и бременост
Грејвсовата болест е автоимуна состојба на тироидната жлезда која се манифестира во тиреотоксикоза, дијагностицирана со идентификување на анти-ТСХ рецепторни антитела (TRab) во серумот на мајката. Преодниот гестациски хипертироидизам се разликува од Грејвсовата болест со отсуство на лабораториски промени/симптоми на зачнување, отсуство на гушавост, егзофталмус, а во однос на лабораториски тестови, наоѓаме TSH/fT4 што укажува на хипертироидизам, отсуство на TRab антитела и враќање во нормала fT4 во вториот дел од бременоста (8) .
Синтетички антитироидни лекови. Терапија со лекови се препорачува за пациенти со Гравесова болест, токсичен аденом на тироидната жлезда или токсичен мултинодуларен гушавост. Во овој поглед, целта на терапијата е да се користи минималната доза на синтетички антитироидни лекови кои можат да го контролираат прогресијата на болеста, за да се избегнат компликации на мајката и фетусот. Дозата треба да се прилагоди така што нивоата на fT4 во серумот се одржуваат над нормалниот референтен опсег со цел да се спречи оштетување на фетусот поради недостаток на тироиден хормон и хипотироидизам предизвикан од лекови. И пропилтиурацил и карбимазол ја преминуваат плацентата и влијаат негативно на развојот на фетусот, придружни ризици се фетална гушавост и минлив хипотироидизам. Двата лека можат да предизвикаат мајчинска гранулоцитоза.
Пропилтиурацил се препорачува како терапија од прва линија во третманот на хипертироидизам поврзан со бременост, бидејќи карбимазолот е поврзан со фетални дефекти при раѓање. Ендокринолог или лекуван лекар искусен во третманот на нарушувања на тироидната жлезда треба да ја прилагоди терапевтската доза според сериозноста на хипертироидизмот. Во постпарталниот период, неонатологот треба да биде информиран дали мајката примила синтетички антитироиден третман за време на бременоста или имала антитела TRab во бременоста, за внимателно следење на функцијата на тироидната жлезда на новороденчето. Постои зголемен ризик од повторна појава на Грејвсовата болест во постпарталниот период, особено кај бремени жени кои престанале со терапија со лекови за време на бременоста. Lapwings може да користи левотироксин или синтетички антитироидни лекови дури и за време на доењето (7,9) .
Тироидитис со почеток во постпарталниот период може да има супстрат и хипотироидизам и тиреотоксикоза или и во првата година по раѓањето. Инциденцата на тироидитис е 7-10%, различна во зависност од количината на јод во исхраната и одредени генетски фактори (11) .
Оваа состојба во постпарталниот период е иницирана од неправилно прилагодување на имунитетот по неговото сузбивање за време на бременоста, генерално кај луѓе со зголемена подложност на развој на болест на тироидната жлезда.
Обично, манифестациите поврзани со постпартален тироидитис не се истакнуваат под контрола на 6 недели по раѓањето, па затоа матичните лекари треба да го земат предвид нејзиното појавување по периодот на породување. Додавањето на селен се чини дека е ефикасно во спречување на постпартален тироидитис кај пациенти со ризик. Треба да се земе предвид евалуација на ТСХ за 5-10 години по породувањето, бидејќи овие пациенти имаат поголем ризик од развој на клинички хипотироидизам (9,10,11,12) .
Дисфункција на тироидната жлезда за време на бременоста е честа акушерска состојба, управувана пред се од матичен лекар. Како резиме на горенаведеното, ќе ги потенцираме главните препораки:
Мора да се почитуваат референтни интервали на TSH специфични за секој триместар од бременоста.
Дијагнозата на клинички хипотироидизам се дефинира како присуство на високо ниво на TSH (> 2,5 mIU/l) истовремено со ниско ниво на серумски fT4.
За пациенти со претходен потврден хипотироидизам, следењето на функцијата на тироидната жлезда идеално треба да се изврши пред-концепција при потврда на бременоста или прва антенатална консултација, две недели по прилагодување на дозата на левотироксин, најмалку тримесечно и по 2-6 недели по операцијата. пород.
Во случај на хипотироидизам потврден при дијагностицирање на бременоста, дозата на левотироксин треба да се зголеми за 25/g/ден.
За ново дијагностицирани пациенти, почетната доза на левотироксин ќе биде 100/g/ден, последователно прилагодена по повторени лабораториски тестови со разлика од две недели.
Ако матичниот лекар не може ефикасно да го контролира нивото на ТСХ, тој ќе го насочи пациентот кон ендокринолошка услуга.
Доколку се идентификуваат антитела против рецептори на ТСХ, матичниот лекар треба да го упати пациентот на ендокринолошка консултација, а исто така треба да биде известен и акушерот.
Сите жени со хипертироидизам треба да бидат проценувани од почетокот на бременоста од страна на ендокринолог и акушер.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.
Библиографија
Сараладеви Р, Кумари Т.Н. Преваленца на нарушување на тироидната жлезда во бременоста и исходот од бременоста. IAIM. 2016 година 3 (3): 1-11.
Girling J, Martineau M. Тироидна жлезда и други ендокрини пореметувања во бременоста. Акушерство, гинекологија и медицина за репродукција. 2010 година; 20 (9): 265-271.
Јим CH Ажурирање за управување со болести на тироидната жлезда за време на бременоста. Ендокринол метаб (Сеул). 2016 година 31 (3): 386-391.
Кан I, Окосиеме ОЕ, Лазарус Ј. Тековни предизвици при фармаколошко управување со дисфункција на тироидната жлезда во бременоста. Експерт Рев Клин Фармакол. 2017 јануари; 10 (1): 97-109.
Лазарус Ј, Браун РС и сор. 2014 Европско упатство за асоцијација на тироидната жлезда за управување со субклинички хипотироидизам кај бременост и кај деца Дисфункција на тироидната жлезда во бременоста. Европски журнал за тироидна жлезда. 2014 година; 3: 76-94.
Стагнаро-Грин А, Абалович М и сор. Упатства на Американската асоцијација за тироидна жлезда за дијагностицирање и управување со тироидна болест за време на бременост и постпартална. Тироидната жлезда. 2011 година; 21 (10).
Кинг Ј.Р., Лачика Р и др. Дијагноза и управување со хипертироидизам во бременоста: Преглед. Акушер Гинекол Surv. 2016 ноември; 71 (11): 675-685.
Смит А, Еклес-Смит Ј и др. Нарушувања на тироидната жлезда во бременост и постпартална. Aust Prescr. 2017 година; 40 (6): 214-219.
Кили Е. Постпартален тироидитис: автоимуно нарушување на тироидната жлезда кое предвидува идно здравје на тироидната жлезда. Обстет Мед. 2011 година; 4 (1): 7-11.
Andersen SL, Laurberg P. Управување со хипертироидизам во бременоста: тековни перспективи. Int J енско здравје. 2016 година 8: 497 504.
Ел Баба КА, Азар СВ. Дисфункција на тироидната жлезда во бременоста. Меѓународен весник за општа медицина. 2012 година; 5: 227-230.
Де Гроот Л, Абалович М и сор. Управување со дисфункција на тироидната жлезда за време на бременост и постпартално: Упатство за клиничка пракса за ендокрино општество. Упатства за дисфункција на тироидната жлезда во бременоста Ј Клин Ендокринол Метаб. 2012 година; 97 (8): 2543-2565.
Haddow JE, Palomaki GE et al. Мајчински дефицит на тироидната жлезда за време на бременоста и последователен невропсихолошки развој на детето. N Engl J Med. 1999 година; 341 (8): 549-55.