ПРИСТАП НА ПАЦИЕНТОТ ЗА ВОЗРАСНИ СО Гастро-езофагичен рефлукс во пракса на општа медицина

Д-р. Маринела Олгроју
Доктор специјалист за МГ

Ретростернално согорување 61%
Епигастрична болка 33,9%
Ретростернална болка 19,4%
Регургитација 13,3%
Гадење 11,2%
Епигастрични изгореници 10%
Подригнување 8,8%
Полнота 7,3%
Дисфагија 5,5%
3,5% надуеност - Следејќи ја анамнезата извршена од генералистот:
- 81% ретростернално изгорување
- 63,3% епигастрична болка
- 60,5% ретростернална болка
- 60% изгореници од епигастрична
- 58,2% подригнување
- 56,1% Абдоминална дистензија
- 47,5% регургитација
- Подуеност во стомакот
- 45,2% Гадење
- 33,5% горење во фаринксот Повеќето пациенти (66,7%) пријавиле скоро секој ден и во скоро половина (49,4%) од случаите симптомите биле присутни. На ендоскопскиот преглед 41,4% од пациентите презентирани со лесен до умерен езофагитис, 41% тежок или улцериран хранопровод, 2,8% чир на желудник, 11% дуоденален улкус, 0,4% хранопроводен карцином. Држењето на телото, стресот и вознемиреноста се пријавени од пациентите како главни фактори за отежнување.
  Во претходните студии е откриено дека чувствителноста, специфичноста и предвидливата вредност на локалните симптоми за ГЕРБ се во корелација со ендоскопската дијагноза.
  Заклучокот на повеќецентричната и мултинационална студија беше: првичниот третман заснован на клиничката дијагноза на ГЕРБ е соодветна стратегија во примарната здравствена заштита, но постојаноста на симптомите и присуството на нетипични ја оправдуваат непосредната истрага.

- тој е мултифункционален и варијабилно асоцира на различни елементи; - неспособната антирефлуксна бариера лоцирана на гастроезофагеалниот спој, има два елементи:

гастроезофагеален сфинктер или долен езофагеален сфинктер;
анатомски фактори кои ја зголемуваат ефективноста на антирефлуксната бариера: мукозни набори, НЕГОВ агол, компресија преку коси мускулни влакна во желудничкото тело, форцепс на дијафрагмата, дејство на десниот столб на дијафрагмата и интраабдоминална локација на дел од долниот сфинктер.

- неефикасна евакуација на рефлуксниот материјал во хранопроводот (промена на клиренсот на хранопроводот) што се прави во две фази: со хранопроводна перисталтика и со хемиска неутрализација со плунка
- повеќе или помалку агресивен карактер на рефлуксниот материјал и вредноста на епителната резистенција на хранопроводната мукоза, која е мултифакториелна: слојот на слузта, цитопротективните својства на епителот, неговиот капацитет за регенерација.

- АНАТОМИЧНИ: хијатална хернија, малпозиција на кардио-туберозитет, последици по операција на желудник.
- МЕХАНИЧКИ: назогастрична цевка, продолжено доење, абдоминална хипертензија (бременост)
- ТОКСИЧНО: алкохол (ГЕРБ е присутен кај 70 проценти од алкохоличарите).
- ХОРМОНАЛНО: бременост, естропрогестив.

АГЕНТИТЕ ВКЛУЧУВААТ ВО НАМАЛУВАЕТО НА ПРИТИСОКОТ НА ДОЛНИОТ ЕСОФАГИЈСКИ СФИНТЕР И ОДАOWУВАЕТО НА ГАСТИЧНАТА ЕВАКВАЦИЈА СЕ:
- ХРАНА:

grгsimi
ciocolatг
диета богата со растителни влакна

- ЛЕКОВИ:

антихолинергици
нитрат
теофилинг
никотин
Блокатори на каналите на Ca
леводопа
лекови
алфа-блокатори

- ХОРМОНИ И ДРУГИ:

ПРОГЕСТЕРОН
естроген
колецистикининг
соматостатин
бета-агонисти
простагландини Е1 и Е2

РГЕ ДИЈАГНОЗА

- деталната историја е многу важна за специфицирање на природата и сериозноста на симптомите.

- Повеќето пациенти кои страдаат од металоиди - + киселина регургитација не се консултираат со лекар толку многу, се додека симптомите се бенигни и особено наизменично; прибегнуваат кон симптоматски лекови (антациди) и некои едноставни хигиенско-диететски правила за време на болни периоди. Тие во пракса не оправдуваат каков било дополнителен преглед.

! ГЕРБ е често асимптоматски, откриен за време на компликација:
- дисфагија и хематемеза и мелена во однос на улцериран хранопровод и пептична стеноза или рак.

ПИРОЗА (ретростернална изгореница)

- ретростернална болка која често се искачува, од типот на горење после јадење, фаворизирана од држењето на телото (антефлексија на трупот, декубитус) смирена со алкални, неутрални пијалоци и во случај на будење во текот на ноќта, со едноставно исправување на торзото или стоење; влошена од обемот на оброци, алкохол, кафе, чоколадо.

! асоцијацијата на металоиди после јадење со ноќни епизоди кои го будат пациентот од сон е карактеристична за тежок пептичен езофагитис.

! ако спонтаната металоиди опишана од пациентот е специфичен симптом на рефлукс снимен со pH метрики 24 часа не се придружени со металоиди и овој симптом може да биде отсутен во случај на тешки компликации, езофагитис, стеноза.

!Езофагеална инфекција со Candida albicans, Херпес симплекс, ЦМВ цитомегаловирус, треба да се земат предвид кај пациенти со ризик од СИДА (металоиди е чест симптом во овие случаи).

- Во фаринксот и шуплината често е придружена со повраќање
- ја одразува важноста на волуменот на течност што течеше назад во хранопроводот
- често ја следи чувството на металоиди после јадење или постурална
- ноќе може да биде придружена со кашлица со респираторна астма, лажно голтање и бронхо-аспирација.

- металоиди може да биде болно, надминувајќи го едноставното чувство на печење
- поставува проблеми на диференцијална дијагноза, со коронарна патологија, коронарни моторни нарушувања, особено кога тоа не е директно поврзано со оброците, дава при нитрати, се јавува при напор.

- ретростернална болка почувствувана при голтање, привлекува внимание на тежок улцеративен езофагитис или разни лезии на хранопроводот (инфективни, каустични, лековити).

- чувство на непријатност при поминување на садот со храна, перцепирано во првите 15 секунди по голтањето.

Б. АТИПСКИ СИМПТОМИ Треба да се бара со ригорозна историја, особено во отсуство на типични знаци, металоиди и киселинска регургитација.

- 34 проценти по некои студии

ПАРТЕТЕЗА НА ФАРИНКС (50 проценти)

-опишано од пациентот како туѓо тело, изгореници, стегање, со значителна локализација, ретрокрикоид, еднострано на ниво на страничниот простор на тироидната жлезда, понекогаш озрачено во увото.
-антирефлуксен третман го снемува во 94 проценти од случаите.

- повторено болно грло, не подобрено со антибиотски третмани, пр. ORL може да покаже дискретни знаци на фарингитис.

- дисфонија
- се манифестира со вокален замор, афонија при будење (што брзо згаснува) и со спазматична кашлица.
- врската помеѓу ГЕРБ и задни лезии на гркланот е добро утврдена: пептичен ларингитис, има хронична еволуција, со бавно подобрување.

- Ноќна диспнеа
- произведена од кисела регургитација во дишните патишта е ретка, но тешка.
- Треба да се нагласи испреплетеноста помеѓу ГЕРБ и астматска болест забележана кај 2 проценти од општата популација, што понекогаш го оправдува потрагата по ГЕРБ со pH-метар 24 часа во астматик со чести ноќни напади, фаворизиран од декубитус и претходено од кашлање.

- ВИСОКА ЕПИГАСТРИЧНА БОЛКА
- присутна при будење и многу ограничена бидејќи локацијата може да биде единствената манифестација на ГЕРБ.
Се попушта во едноставното исправување на трупот и/или по ингестија на алкална течност. - ЕРУКАЦИИ ВО САЛЕ - непријатно, безболно, неповрзано со распоредот или составот на оброците.
- ПЛАТАЕ - ретко
- СИДЕРОПЕНСКА МИКРОЦИТАЛНА АНЕМИЈА - ретка поврзаност со окултно крварење - ХИПЕРСАЛИВАЦИЈА
- гадење
- постојано чувство на повраќање во отсуство на други симптоми
- главоболки
! ИНДИКАТИВНА ВРЕДНОСТ НА СИМПТОМИ

Бројни студии покажаа дека:
- кај пациенти со симптоми на ГЕРБ, процентот на оние без лезии на хранопроводот на ендоскопија е приближно. 50 проценти.
- сериозноста на металоиди и киселинска регургитација не е секогаш во директна корелација со сериозноста на лезии на хранопроводот.
- Мали форми на езофагитис се опишани и кај очигледно здрави субјекти.
Овие откритија имаат две практични последици:
-кај пациент со карактеристични симптоми на ГЕРБ и негативен ендоскопски преглед, прегледите се наменети за да се нагласи рефлукс (pH метрички 24 часа, изотопска сцинтиграфија, хранопроводна минометрија Бернштајн тест) и хранопроводно потекло.
-постоењето на езофагитис кај асимптоматски субјект покажува дека исчезнувањето на симптомите не дава информации за состојбата на хранопроводната лигавица. Некои студии покажуваат дека приближно. 60 проценти од пациентите се асимптоматски 10 години по медицинскиот третман.

УСЛОВИ ПОВОЛНИ за појавување и одржување на симптомите

- зголемување на телесната тежина
- потрошувачка на алкохол
- пушење
- grгsimi
- ciocolatг
- кафе
- употреба на лекови (антихолинергици, прогестерон, НСАИЛ)

ФИЗИЧКИ ИСПИТ: Тој е сиромашен
ЕНДОСКОПСКИ ИСПИТУВАЕ:

- ги објективира причините и природата на рефлуксот
- особено ја ценат сериозноста на допирање на мукозата
- потврдете ја дијагнозата со биопсија
- овозможува следење и прогноза на лезиите

- се изведува во случај на атипични симптоми кои претставуваат проблеми со диференцијална дијагноза (ретростернална болка); најважниот:
- Бернштајн тест (репродуцира спонтана болка демонстрирајќи го потеклото на хранопроводот);
- pH-монометрија 24 часа ја објективизира хипотонијата на долниот сфинктер на хранопроводот и/или нарушувања на перисталтиката има интересна прогноза (може да се направи во амбулантски услови);
- сцинтиграфија на хранопроводот
- Пр. радиолошки бариум има улога во откривање на хијатална хернија, во случај на стеноза, чир, предоперативна.

- хранопроводот
(со крварење, улцерации, структура) - БАРЕТ СИНДРОМ
-метапластична трансформација на стратификуван сквамозен епител од дисталниот хранопроводник во цилиндричен епител-преканцерозна лезија.
- АШЕЛ [IA TRAHEALA
-со сите последици: ноќна кашлица, пневмонија, астма, трахеит, бронхитис, апсцес, хемоптиза.

- Пред да започнете со третман, важно е да се направи разлика помеѓу пациентите кои имаат а
-Некомплициран ГЕРБ (со сериозни лезии на мукозата),
-ГЕРБ комплициран (со мукозни лезии и улцерации) или уште полошо, со стеноза, секундарно заболување на белите дробови, Баретов синдром.

а.елиминација на факторите на ризик
Сузбивање на факторите на ризик: слабеење кај дебели лица, лекување на хијатална хернија, вегетативно ребалансирање, ендокрини, корекција на спазмофилија.
б.МЕРКИ ЗА Анти-рефлукс
Следното треба да се избегнува:
- виткање напред, кревање тешки предмети, носење многу тесна облека (го зголемува абдоминалниот притисок)
- лежечка положба во раниот период после јадење;
- потрошувачка на иритирачки пијалоци (лимонада, сок од домати);
- мрсна храна, чоколадо, слатки од нане, алкохол, тутун;
- одредени лекови: деривати на аминофилин и нитрат, антихолинергични супстанции (Абринак, Гастросипин).

в) кај голем број пациенти со некомплициран ГЕРБ, овие едноставни мерки често имаат поволен ефект.
Умерени и повремени симптоми исто така може да имаат корист од лекови.
ГЕРД има сериозни придобивки од третманот и следењето, соработката на општ лекар, гастроентеролог и усогласеност на пациентот се всушност клучот за терапевтскиот успех.

ТЕРАПЕВТСКИ МЕРКИ ЗАВИСНО ОД ПАТОГЕНСКИТЕ ФАКТОРИ

ПРИСТАП НА ПАЦИЕНТОТ ЗА ВОЗРАСНИ СО Гастро-езофагичен рефлукс во пракса на општа медицина

Д-р. Маринела Олгроју Доктор специјалист за МГ

Д-р. Маринела Олгроју
Доктор специјалист за МГ