Прво европско упатство за надбубрежните инцидентоломи; Баварски медицински журнал
потекла
Масите на надбубрежните жлезди (НН) се едни од најчестите човечки тумори. Во денешно време тие најчесто се дијагностицираат како таканаречени инцидентоломи. НН масите кои биле откриени случајно при абдоминална слика се наведени како такви. Во зрелоста, вкупната преваленца е околу три проценти, иако е јасно зависна од возраста. Затоа, преваленцата кај 80-годишниците може да се зголеми до десет проценти [1]. Бидејќи поимот инциденталом сам по себе не претставува независна дијагноза, генезата на основната маса мора да се утврди во понатамошниот тек. Околу 80 проценти од инцидентолите на НН се ендокрини нарушувања на бенигни тумори (претежно аденоми) за кои не е потребна никаква специфична терапија [2]. Сепак, преостанатите тумори се претежно тумори кои бараат третман, како што се:
- Ендокрини активни аденоми на надбубрежниот кортекс (Аденоми на Кон или Кушинг),
Познато е дека колку е поголема големината на туморот, толку е поголема веројатноста за малигнен процес. Значи, само два проценти од туморите 6 см веќе сочинуваат над 25 проценти од случаите [1]. И покрај големата преваленца и потенцијално сериозните последици од неконтролирано производство на хормони или малигна болест, немало меѓународно прифатени упатства. Препораките, кои долго време ги признаваа експертите, беа дадени во 2002 година на експертска конференција на Националниот институт за здравство на САД (NIH) [1]. Со цел да се објективизираат научните докази и да се вклучат поновите наоди, Европското друштво за ендокринологија во 2014 година одлучи да нарача интердисциплинарно, формално упатство во соработка со Европската мрежа за надбубрежен карцином ENSAT. Ова е неодамна објавено и е слободно достапно преку Интернет [3]. Препораки се дадени од страна на десет лица интердисциплинарна група експерти врз основа на податоците за детално пребарување на литературата со преглед на над 6.500 апстракти и 678 целосни публикации.
Методолошки се користеше меѓународно вообичаениот GRADE систем (оценување, развој и евалуација на оценување на препораките). Вкупно 40 препораки базирани на докази се содржани во упатството, за кои се прикажани претежно нивото на докази (ниво на докази) на основните студии, како и силата на препораките (ниво на препораки). Во овој напис, нивото на докази не е наведено заради јасност. Квалитетот на доказите (ниво на докази) и значењето на крајните точки на студијата, но исто така и точките како што е можното претпочитање на пациентот и изводливоста на препораките беа земени предвид при доделувањето на оценките за препораките.
Врз основа на нивото на препорака, може да се разликуваат две клучни изјави, имено силни препораки („препорача“, овде преведени како „препорача“) и послаби препораки („предложи“, овде преведени како „предложи“).
Првата препорака го нагласува интердисциплинарното управување со NN инциденталомите. Затоа се препорачува сите пациенти со инцидентолом да се дискутираат во интердисциплинарна табла за тумори, под услов да се исполни барем еден од следниве критериуми:
- Критериумите за сликање не се јасно бенигни,
- вишок на хормон е прикажан во лабораторија,
- масата покажува раст на големината или
- се бара операција на надбубрежните жлезди (од која било причина).
Кои се условите за снимање?
Пред можно хируршко отстранување на НН туморот, мора да се потврди независноста на ACTH на вишокот кортизол, така што интервенцијата не се спроведува погрешно, иако причината за вишокот на хормон е, на пример, хипофиза.
Слика 2: Предлог на упатството за дијагностицирање и управување со потенцијален вишок на кортизол (спроведено кај сите пациенти со надбубрежен инциденталом) според [3]. 1 Кај пациенти со истовремени болести, се препорачува понатамошна дијагностика за подобро проценување на степенот на вишок на кортизол: плазма АЦТХ, 24-часовна урина за бесплатен кортизол, плунковен кортизол пред спиење); 2 На пример дебелина, артериска хипертензија, дијабетес мелитус тип 2, остеопороза; 3 Одлуката за операција во голема мера зависи од возраста и желбите на пациентот; 4 Следење на ендокринологот за две до четири години.
Кои хируршки процедури се достапни?
Изјавите за оперативната постапка исто така се прилагодени на реалноста на грижата во сегашното упатство. Ова го напушти претходниот налог дека сите потенцијално малигни тумори треба отворено да се оперираат. Голем дел од интервенциите спроведени во последниве години поради можно сомневање за малигни заболувања веќе беа извршени лапароскопски, бидејќи се надеваше дека наодите ќе бидат бенигни хистолошки. Сега предлогот е да се работи лапароскопски отколку отворено ако постои сомневање за малигнитет и тумори ≤ 6 см без докази за локална инвазија. Сепак, штом има докази за локална инвазија, се дава недвосмислена препорака за отворена адреналектомија (Слика 3). Покрај тоа, беше утврдено дека пациентите со ендокрини нарушувања, слика-морфолошки јасно бенигна маса не бараат операција.
Слика 3: Кој пациент треба да се оперира и како (изменето од [3]). 1 Во случај на визуелно бенигни тумори> 4 см, операцијата може да се разгледа и индивидуално; 2 „Автономна секреција на кортизол“ во никој случај не се смета автоматски за клинички релевантна (види слика 2)
Кои се условите за индивидуална дополнителна нега за пациенти со надбубрежна маса?
Врз основа на проценките наведени погоре, дополнителната грижа за погодените пациенти е исто така значително поедноставена. Како што е наведено погоре, 20 проценти од туморите (при што дијаметарот мора да се зголеми за најмалку 5 mm) бараат хируршка препорака. Рутинска дијагностика на хормони често може да се издаде. Ендокринолошко следење се препорачува само кај пациенти со (можна) автономна секреција на кортизол или влошување на потенцијално коортизол-зависни коморбидитети [7].
Пациенти со позната малигност надвор од надбубрежниот регион
Доколку се дијагностицира надбубрежна маса кај пациенти со тумор за време на фазен преглед, тоа всушност не е инцидентолом, бидејќи веројатноста за метастаза на адните се зголемува само по себе. Како и да е, упатството дава и специфични препораки за такви соelвездија. На овој начин дијагнозата може да се намали во зависност од целокупната прогноза. Сепак, се препорачува барем еден феохромоцитом да се исклучи во секој случај со одредување на метанефрини (во плазма или 24-часовна урина).
Оваа група на пациенти е всушност единствената релевантна индикација за биопсија. И ова ако е исполнет секој од следниве услови [8]:
- Историја на воннадренална малигност,
- тековно исклучување на хормоналната активност (особено феохромоцитом),
- надбубрежната лезија не може да се класифицира како бенигна во однос на морфологијата на сликата и
- резултатот од биопсијата влијае на понатамошно управување со пациентот.
Упатствата се однесуваат и на други посебни случаи (на пример, билатерални НН инциденталоми, млади - стари