Рак на црн дроб - Хепатоцелуларен карцином
Рак на црн дроб (хепатоцелуларен карцином или хепатоцелуларен карцином) се состои од примарен малиген тумор на црниот дроб.
Ракот на црниот дроб во моментов е трета водечка причина за смрт од рак во светот. Инциденцата на рак на црниот дроб е зголемена во Азија и Африка каде преваленцата на ендемичен хепатитис Б и Ц предиспонира за развој на хронични и секундарни заболувања на црниот дроб за хепатоцелуларен карцином.
Презентацијата на пациенти со хепатоцелуларен карцином на лекар значително се разви во последните децении. Додека во минатото клиничката слика вклучуваше знаци на напреднат карцином на црниот дроб: силно слабеење, болка во десниот хипохондриум и декомпензација на црниот дроб, денес состојбата се препознава многу порано поради скрининг за пациенти со цироза, со помош на компјутерска томографија и скенирање на серумскиот алфа-протеин.
Фактори на ризик во развојот на рак на црниот дроб вклучуваат: хепатитис Б и Ц, потрошувачка на алкохол, афлатоксин Б1, злоупотреба на лекови и токсични средства, хемохроматоза и цироза на црниот дроб.
Абдоминална болка е најчестиот симптом кај карцином на црн дроб и значи присуство на голем тумор или ширење на рак. Кај пациент со компензирана цироза, почетокот на симптомите вклучува појава на асцит, жолтица, мускулна еманципација. На физички преглед, зголемувањето на волуменот на црниот дроб може да биде единствената манифестација.
Дефинитивната дијагноза за карцином на црн дроб се заснова на анатомипатолошки преглед на примероци од ткиво на црн дроб земени со биопсија на тумор.
Третманот за карцином на црн дроб е ресекција на туморот. Многу пациенти не се кандидати за овој метод со оглед на напредната фаза во која се дијагностицира. Идеално, тие би можеле да се излечат со трансплантација на црн дроб. Само мал дел од пациентите имаат пристап до трансплантација, па дури и во развиените земји донацијата на органи останува главен ограничувачки фактор. Кај овие пациенти, локалните терапии за аблација, вклучително и радиофреквентната аблација, хемоемболизацијата и хемотерапевтските агенси можат да го зголемат животниот век и се палијативни методи.
Патогенеза и причини
Патогенеза
Хепатоцелуларниот карцином е примарен карцином на црниот дроб и се развива особено кај пациенти со хронично заболување на црниот дроб и цироза. Се смета дека изворната клетка е матични клетки на црниот дроб. Туморот напредува преку локална експанзија, интрахепатична дисеминација и далечна метастаза.
Општо земено, туморите се откриваат на рутински преглед или кога тие стануваат симптоматски по обемот или односот со соседните органи. Тие може да се претстават како единечна лезија или дифузен раст на црниот дроб што може да биде тешко да се разликува од околното цирротично ткиво и јазлите за регенерација на тестовите за сликање.
Клиничките манифестации се резултат на билијарна опструкција или оштетена хепатална васкуларизација.
Без аблација, ресекција или третман на трансплантација, хепатоцелуларниот карцином предизвикува откажување на црниот дроб и смрт.
Патогенезата на рак на црниот дроб сè уште не е разјаснета, но станува збор за мултифакториелна меѓузависност. Според некои истражувачи, инфекцијата со вирусот на хепатитис Б е главниот фактор. Повеќето случаи на хепатоцелуларен карцином имале пациенти со цироза на црниот дроб со различна етиологија, вклучувајќи ги и оние со негативни маркери за ХБВ инфекција, но за кои е откриено дека се интегрирани во геномот на хепатоцитите на вирусна ДНК.
Воспаление, некроза, фиброза и континуирана регенерација го карактеризираат цирозниот црн дроб и придонесуваат за развој на карцином на црн дроб.
Процесот на малигна трансформација вклучува различни патогени патеки кои можат да се променат со интервенција на фактори на животната средина и да доведат до генетски измени кои ја намалуваат апоптозата и промовираат размножување на клетките.
Кандидатските гени вклучени во појавата на хепатоцелуларен карцином вклучуваат: p53, PIKCA и бета-катенин ген. Изгледа дека страдаат од најчестите мутации.
Причини и фактори на ризик
Хепатоцелуларниот карцином е мултифакториелна состојба. Фактори на ризик кои предиспонираат за малигни процеси вклучуваат:
- машки пол и возраст над 60 години
- изложеност на токсични хемикалии во животната средина
- употреба на естроген за контрацепција
- наследна хемохроматоза
- позитивна семејна историја на рак на црн дроб
- алкохолни заболувања на црниот дроб
- хепатални вирусни заболувања: хепатитис Б и Ц.
Улогата на вирусот на хепатитис Б во развојот на рак на црниот дроб е добро утврдена. Кај пациенти со карцином и хроничен хепатитис Б, вирусен генетски материјал најчесто се наоѓа во клетките на туморот. За овој генетски материјал се смета дека ја менува нормалната структура на геномот на клетките на црниот дроб, што доведува до негова малигна трансформација.
Рак на црн дроб се јавува кај луѓе кои биле заразени рано во животот на младо возрасно лице.
Инфекција со хепатит Ц.
Исто така е поврзано со развој на рак на црниот дроб. Повеќето пациенти имаат цироза на црниот дроб. Истражувањата покажаа дека времетраењето на појавата на рак по инфекцијата е 28 години и 8-10 години по почетокот на цирозата. За инфекција со ХЦВ, факторите на ризик за развој на хепатоцелуларен карцином се: цироза, старост, машки пол, зголемен фактор на тумор на алфа-протеин, злоупотреба на алкохол и истоинфекција со ХБВ.
Во споредба со ХБВ, вирусниот генетски материјал Ц не е вметнат во геномот на хепатоцитите. Се смета дека основниот вирусен протеин е предизвикувач со мешање во нормалната функција на генот супресор во туморот p53, дозволувајќи им на хепатоцитите да се размножуваат ненормално.
алкохол
Цироза предизвикана од хронична потрошувачка на алкохол е најчестата асоцијација на рак на црниот дроб во развиениот свет. Пациентите често се злоупотребувачи на алкохол кои престанале неколку години и се соочуваат со рак на црниот дроб. Ретко е да се најде пациент со цироза кој активно консумира алкохол со рак на црниот дроб. Кога потрошувачката на алкохол е запрена, клетките на црниот дроб се обидуваат да заздрават со регенерација. За време на регенерацијата, се јавуваат генетски мутации кои го објаснуваат почетокот на карциномот откако ќе престане алкохолот. Пациентите кои продолжуваат да пијат повеќе умираат од неканцерогени алкохолни компликации на црниот дроб.
Афлатоксин Б1
Тој е најпознат познат канцероген црн дроб. Тоа е производ на габа наречена Aspergillus flavus што се наоѓа во храната складирана во топла и влажна средина. Примери за ваква храна се: лешници, ориз, соја, пченка и пченица. Се смета дека тие предизвикуваат рак преку мутации на генот p53 и се мешаат во неговата функција на супресор на тумор.
Лекови, лекови и хемикалии
Нема лекови кои предизвикуваат рак на црниот дроб, но женските хормони-естроген и анаболни стероиди се поврзани со развој на аденоми на црниот дроб. Тоа се бенигни тумори со зголемен потенцијал за малигни заболувања.
Одредени хемикалии се поврзани со други видови на рак на црниот дроб, на пример, торотраст, средство за контраст што се користи во минатото, предизвикува рак на црниот дроб - ангиосарком. Винил хлорат, соединение кое се користи во индустријата за пластика, може да предизвика ангиосарком години по изложувањето.
хемохроматоза
Ракот на црниот дроб ќе биде активиран кај 30% од пациентите со наследна хемохроматоза. Ризикот е зголемен кај оние кои развиваат цироза секундарно на хемохроматоза.
Ракот на црниот дроб е исто така поврзан со дефицит на алфа1-антитрипсин, наследна тиросемија, примарна билијарна цироза, примарен склеротичен холангитис, болести кои предизвикуваат цироза.
знаци и симптоми
Почетоците на симптомите на рак на црниот дроб се нејасни и неспецифични за заболување на црниот дроб. Долгиот период помеѓу растот на туморот и првите знаци на рак на црниот дроб е водечка причина за зголемена смртност кај пациентите. За време на дијагнозата, тие имаат замор, треска, абдоминална болка и анорексија. Тие можат да изгледаат ослабени и општо слабост. Како што туморот расте во обем, тој ја протега капсулата што го покрива црниот дроб кон надвор, предизвикувајќи болка во десниот хипохондриум. Болката може да се прошири на грбот и рамената.
Некои пациенти може да развијат асцит во абдоминалната празнина. Другите може да покажат знаци на крварење во дигестивниот тракт.
Туморот може да ги блокира жолчните канали или црниот дроб, што доведува до жолтица во склерата, кожа, урина и темни столици.
При физички преглед, се наоѓа голем, чувствителен црн дроб. Карциномите на црниот дроб се добро васкуларизирани и зголемениот проток на туморска крв се испушта во хепаталната артерија што предизвикува турбуленции. Тие можат да се слушнат на аускултација со стетоскоп кај половина од пациентите.
Било каков знак на ширење на тумор: асцит, жолтица, мускулна еманципација, привлекува неповолна прогноза.
Кај напредниот карцином, туморот се шири локално во соседните ткива или преку далечните крвни садови. Локално може да ги нападне хепаталните дренажни вени, блокирајќи ги, предизвикувајќи хепатална конгестија. Инфериорната вена кава е исто така често блокирана. Овие блокади резултираат во формирање на течност од асцит и зголемување на волуменот на црниот дроб.
Далечни метастази се наоѓаат во белите дробови, коските и регионалните лимфни јазли.
Ракот на црниот дроб се нарекува и „тивка болест“, бидејќи симптомите се појавуваат доцна. Болката е првиот симптом што обично се јавува и е индикација за напреднат карцином.
Дијагностички
Лабораториски студии
- тестирање за ХБВ инфекција, ХЦВ
- анемија, тромбоцитопенија што укажува на портална хипертензија и спленомегалија
- хипонетремија се наоѓа кај цирозни пациенти со асцит и укажува на напредно оштетување на црниот дроб
- Зголемениот серумски креатинин може да покаже хепато-бубрежен синдром или внатрешно заболување на бубрезите
- индексот INR е значаен за можна ресекција на црниот дроб
- хипогликемија може да биде присутна со осиромашување на резервите на гликоген
- ниско ниво на алфа1-антитрипсин сугерира на дефицит на алфа1-антитрипсин
- хиперкалцемија со ектопично производство на паратироиден хормон е можна кај 10% од пациентите
- хиперхолестеролемија е присутна кај над 10% од пациентите
- билирубинемија, билирубин во урина, уробилиноген во урина
- зголемената ФА сугерира на примарен карцином на црниот дроб
- зголемување на 5-нуклеотидаза, ALT и AST
- Кај цироза, серумскиот албумин се намалува, фактори на коагулација
- евалуација на наслагите на железо во организмот при хемохроматоза.
Кога се зголемува на вредности над 400 ng/mL, има специфичност од 75-91% во дијагнозата на хепатоцелуларен карцином, во соодветниот клинички и сличен контекст.
Постојат и други маркери на тумор кои сè уште не се користат многу. Овие вклучуваат: дес-гама-карбоксипротромбин-ДЦП, варијанта на ензимот GGT и алфа-Л-фукозидаза.
Студии за сликање
Аксијална компјутерска томографија е студија која најчесто се користи за тумори на црн дроб. Идеална постапка е повеќефазно, скенирање со употреба на орални и интравенски контрастни средства. Сликите се направени во три фази:
- без интравенски контраст
- со интравенски контраст што го истакнува артерискиот систем - артериската фаза
- со венски контраст - венска фаза.
Торакална радиологија може да открие метастази во белите дробови.
Ултразвук на стомакот Црниот дроб може да биде тежок поради регенерирачки нодули присутни во цироза. Општо, хепатоцелуларниот карцином се појавува како тркалезни или овални маси со мазни рабови. Лезијата е променлива хипоехоична или хиперехоична, во зависност од околното ткиво и степенот на инфилтрација на маснотии. Тешко е да се разликува границата помеѓу карциномот и цирротичното нодуларно ткиво. Употребата на техниката Доплер е корисна при одредување на богатата артериска васкуларизација на туморот во споредба со регенеративните нодули.
Биопсија на црн дроб со аспирација на фина игла на тумор на црн дроб, дел од ултразвук или лапароскопија е неопходен за анатомопатолошки преглед. Во случај на големи тумори кои не се кандидати за ресекција, биопсијата не е индицирана бидејќи е ризична. Кај пациенти со лезии помали од 1 см, над 50% од нив ќе бидат малигни, па затоа биопсијата не е индицирана. Лезиите од 1-2 см бараат биопсија. Кај лезии над 2 см, не е индицирана зголемена биопсија на АФП и цироза.
Третман
Медицинска терапија
Тоа е индицирано кај пациенти кои не се кандидати за хируршка ресекција или трансплантација на црн дроб. Аблација на туморот е опција за продолжување на животот и место во поповолна фаза на тумор за ресекција - намалување на туморот.
Најкористената терапија е артериска хемоемболизација со транкатетеризација. Ова вклучува канулација на артеријата што го храни туморот и ослободување на високи дози на локална хемотерапија: доксорубицин, цисплатин, митомицин Ц. Студиите покажаа зголемување на стапката на 2-годишно преживување од 27% на 63% со овој метод.
Бидејќи терапијата е добро толерирана и има минимален морбидитет, може да биде опција за пациенти со компензирана цироза за намалување на волуменот на туморот и продолжување на животот.
Најчеста компликација е синдром на постемболизација, кој се карактеризира со треска, зголемен ALT и абдоминална болка, што се јавува во 30-80% од случаите.
Нов метод е TheraSphere. Се зрачи во мали дози со брахитерапија. Тој користи сфери од 20-40 микрометри стакло натоварено со радиоактивен итриум и ослободено со ангиографија. Радиотерапијата се состои од зрачење на тумор со вкупно 150 Греј за 10-12 дена. Максималното растојание на зрачење е 1 см. Така, на пациентите може да им се намали туморот и повторно да се вклучи во стадиумот на туморот за нова шанса за ресекција и трансплантација. Ризиците се состојат во озрачување на дигестивниот тракт.
сорафениб е нов орален агенс воведен во медицинска терапија, антиангиоген, про-поптотичен и со својства на раф-киназа. Активноста на раф-1 киназа е зголемена кај лица заразени со ХЦВ и го зголемува ризикот од рак на црниот дроб. Сорафениб ја инхибира активноста на оваа киназа и ендотелијалниот фактор на раст што ја одредува неоваскуларизацијата на карциномот.
Контролата на болка може да ја влоши портосистемската енцефалопатија. Некои пациенти се чувствителни на бензодиазепини, а други на наркотични средства. Несоницата може да биде последица на депресија и страв, но исто така и на енцефалопатија. Енцефалопатијата се влошува со запек предизвикан од наркотични средства. Може да се спречи или третира со лактулоза.
Асиприн и лекови слични на аспирин се контраиндицирани кај пациенти со задржување на течности, бидејќи инхибиторите на простагландини го зголемуваат задржувањето на вода и сол.
Вчитувањето на течности се контролира со комбинација на спиронолактон и фуросемид, спиронолактонот се заменува со амилорид во случај на болна гинекомастија.
Хируршка терапија
Целосното отстранување на туморот е единствената можност за долгорочно заздравување.
Ресекцијата е опција за тумори помали од 5 см без цироза. Може да се толерира ресекција на црн дроб од 50%.
Кај оние со цироза, ресекцијата е поограничена, а 5-годишното преживување е 74%.
По ресекцијата, 75% ќе развијат интрахепатични повторувања за 5 години. Може да биде де ново или со претходна локална дисеминација.
Ортотопична трансплантација на црн дроб нуди предности на елиминирање на повторување од рабовите на ресекцијата и отстранување на цирозен црн дроб, склон кон малигнитет. Исто така, ги отстранува грижите секундарно по капацитетот за регенерација по ресекцијата на црниот дроб, со цел да се постигне соодветен волумен.
Лошата прогноза на трансплантацијата беше во корелација со отфрлање на графтот, дистрибуција на билобар тумор, васкуларна инвазија, високо хистолошко одделение и нивоа на алфа-фетопротеин над 300 ng/ml. Кај овие пациенти повторувањето е зголемено.
Аблациони терапии
Тие можат да се користат за да се намали ризикот од прогресија на туморот или за палијативни цели. Овие постапки може да се изведат перкутано, лапароскопски или хируршки.
Перкутано вбризгување на етанол беше првата употребена техника за аблација. Тоа вклучува инјектирање алкохол директно во туморот, со ултразвучно водство. Потребни се 46 сесии. Сепак, постапката има голема стапка на повторување на туморот.
Аблација со радиофреквенција вметнете игла во туморот и струјата тече кон електродата. Струјата доведува до агитација на јони во клетките, генерирање на локална топлина и сушење на туморското ткиво. Областа на ткивото може да се прошири со ладење со вода. Терапијата бара единствена сесија.
Компликациите се предизвикани од богата васкуларност и интратуморални крварења, кои ја намалуваат локалната температура во ткивото и ја намалуваат ефективноста на техниката.
криотерапија е друга употребена техника.