Рак на јазик

Рак на јазик тоа е најчестата форма на малигни заболувања на усната шуплина. Тоа е значаен јавен здравствен проблем со зголемена смртност и морбидитет. Инциденцата и преваленцата на овој вид карцином варираат во зависност од географската област поради разликата во изложеноста на популацијата на фактори на ризик. Тоа влијае на мажите почесто од жените, со а сооднос на жени: 2: 1 мажи. Во Соединетите држави, ракот на јазикот учествува со 2% во дијагностицираните карциноми на годишно ниво, додека во Европа тоа претставува 5% од сите видови на рак.

Оваа варијабилност на инциденцата е поврзана со различните социјални и културни навики помеѓу овие региони, како што се употребата на гуми за џвакање, пушење и консумирање алкохол. Индија има најголема фреквенција на карцином на јазик на глобално ниво, со 50% поради навиката на луѓето да џвакаат. орев од бетел, канцерогена храна.

Етиологија

Пушење

Таа е водечка причина за смрт во САД и е одговорна за 1 од 5 смртни случаи од рак на јазик. Од сите потенцијални етиолошки фактори присутни во западниот свет, Ракот на јазикот е најсилно поврзан со употребата на тутун и производи од тутун. Бројни студии покажаа дека приближно 90% од пациентите со карцином на јазик и други орални карциноми користат производи од тутун и дека релативниот ризик од овие карциноми се зголемува со количеството пушени цигари и времетраењето на пушењето. Инциденцата на орални карциноми е 6 пати поголема кај пушачите отколку непушачите. Изложеноста на туна предизвикува прогресивни хистолошки промени на оралната мукоза. После подолг период на изложеност на тутун, овие промени ќе предизвикаат неопластична трансформација главно како резултат на мутации на p53 antioncogen, што ја намалува неговата активност, со што се зголемува способноста на неопластичните клетки да се размножуваат.
Пред-неопластична трансформација на ткивото на усната шуплина може да биде запрен, па дури и реверзибилен ако пациентот се откаже од пушењето.

Друга студија со која се потврдува вмешаноста на пушењето во етиопатогенезата на овој вид карцином, покажа дека 40% од пациентите кои продолжиле да пушат откако развиле карцином на усната шуплина, искоренет со третманот, последователно развиле рак на устата повторно. Меѓу пациентите кои престанаа да пушат по третманот, само 6% повторно развија рак.

Зголемената инциденца на орален карцином кај млади возрасни лица се зголемува и е поврзана со продолжено пасивно пушење.

алкохол

Други фактори

Употребата бетелски ореви е исклучително честа појава во Индија и Азискиот континент, каде милиони луѓе консумираат дневно ова овошје што е крајно иритирачко за оралната мукоза и затоа е канцерогено.

Пријавено е кај пациенти со карцином на јазик бришење и мутации на гени супресори на туморот. Нитрозамините се најзастапен канцероген во тутунот што може да предизвика оштетување на ДНК што доведува до мутации во точка. Овие мутациони точки доведуваат до нарушување на активноста на гените супресори на туморот, најчесто погодено ген p53 лоциран на 17-от хромозом. Други онкогени поврзани со сквамозен карцином се c-myc и erb-b1.

Вирус на хуман папилома е ДНК вирус со епителен тропизам и е уште еден етиолошки агенс на карциногенеза со трансформација на клетките што ги напаѓа во клетки со малиген фенотип. Вирус на хуман папилома е откриен кај луѓе со орална дисплазија, леукоплакија и карциноми на усната шуплина.
Синдром Пламер-Винсон (хидрохлорид, анемија од дефицит на железо и атрофија на мукозата на усната шуплина, фаринксот и хранопроводникот) е поврзана со зголемен ризик од орален карцином.

Студиите сугерираат дека Истовремена администрација на витамини А и Ц со каротеноиди може да биде заштитна од карциноми на орален епител. Недостатоците на рибофлавин и недостатоците на железо предизвикуваат диспластични промени во оралната мукоза, што се објаснува со високата фреквенција на карцином на јазик кај алкохоличари, а алкохолизмот е поврзан со недостаток на рибофлавин.

патофизиологија

90% од оралните карциноми се сквамозен карцином. Постојат и други видови на карциноми добиени од клетки на плунковните жлезди. Лимфомите, меланомите и саркомите се јавуваат многу ретко во јазикот.

Премалигни лезии

Леукоплакија и еритроплакија се лезии со најголем потенцијал за малигна трансформација. Краен рок леукоплакие го дефинира изгледот на бели плаки на јазичната лигавица. Почетокот на леукоплакија е генерално околу 40-та година од животот со најголема инциденца на 50 години. Почеста е кај мажите отколку кај жените. Многу други системски заболувања и локални воспаленија можат да се појават со леукоплакија (кандида, пемфигус, лишаи, лупус), затоа мора да се направи ригорозна диференцијална дијагноза за навремено откривање на пациенти со карцином.
Стапката на трансформација на леукоплакија, која е премалигна лезија кај карцином, варира од 1% до 17,5%, со просек од 4,5-6%. Ерозивната леукоплакија и нодуларната леукоплакија имаат најголем ризик од малигна трансформација.
Еритроплакија е црвено-виолетова плакета што се појавува на оралната мукоза и исто така е лек предканцерозна, сепак, според некои автори, тој е најраниот знак на асимптоматски карцином на јазична.

Сквамозен карцином

Клиничка слика

Малигните тумори на јазикот може значително да се зголемат во големина пред појавата на симптомите. Околу три четвртини од карциномите се наоѓаат во мобилниот дел на јазикот и честопати се добро диференцирани. Поради релативната лабавост на ткивните рамнини кои ги одделуваат внатрешните мускули на јазикот од површинските делови, клетките на ракот можат брзо да се шират и ракот може да стане симптоматски само кога големината на туморот се меша со подвижноста на јазикот. Сквамозен карцином може да се појави во нормален изглед на јазикот, во област со леукоплакија или во област на хроничен глоситис. Кога пациентот оди на лекар, туморот е обично долг повеќе од 2 см и има нарушувања на говорот и голтањето. Болката се јавува само кога туморот вклучува и јазичен нерв (хипоглос) и може да зрачи во регионот на увото.

Карциномите на јазикот обично се тивки додека не се инфилтрираат длабоко во јазичните мускули. Тие генерално се добро диференцирани. Поради тешкотијата на директна визуелизација на туморот кога се јавува во јазична област со нормален изглед, туморот може да се прошири на коренот на јазикот и може да даде метастази во лимфните јазли пред дијагнозата.

Евалуацијата на пациент со карцином на јазична јазик започнува со а детална историја да се достигнат податоци за:

потрошувачка на тутун и алкохол
болка во областа на усната шуплина
губење на тежина
дисфагија и одинофагија
хемоптиза
оталгија
дисфонија (рапав глас)
тешкотии при артикулирање на зборови.

За време на комплетен преглед на главата и вратот се посветува посебно внимание присуство на лимфаденопатија и истакнување на големината на туморот. Исто така, обидете се да ги палпирате подмандибуларните области од тогаш асиметрија на субмандибуларните жлезди и/или цервикална лимфаденопатија претставува елементи на сомневање за кои се потребни дополнителни параклинички истражувања. Лимфните јазли можат да станат болни бидејќи растат во големина и се развиваат централна некроза. Кога се шират, тие можат да предизвикаат оштетување на кранијалниот нерв, отежнато дишење, отежнато голтање и оштетување на горниот екстремитет од таа страна со компресија на брахијалниот плексус.

Внимателното испитување на забната лоза е исто така важно со внимание на хигиената на забите, обрнете внимание на статусот на забната и интегритетот на мандибулата. Пациентите со дополнителни медицински проблеми или оние со сомнителни компликации ќе бидат упатени на поблиска проценка на интернист. Бидејќи хируршката интервенција е примарна опција за третман, мора да се добие договор со интернист затоа што повеќето пациенти имаат истовремени болести, што претставува ризик за операција.

Многу е важно да се процени капацитетот на голтање и нутриционистичкиот статус на пациентот. Многумина се манифестираат со неухранетост поврзана со историја на потрошувачка на алкохол или неухранетост, што е резултат на дисфагија предизвикана од тумор. Секоја промена во гласот на пациентот ќе може да обезбеди информации за локацијата на туморот и неговата сериозност. Како што туморот расте во големина, тоа може да предизвика деформација на анатомијата на оралниот регион, а ефектот на туморската маса може да предизвика респираторни проблеми, па дури и да ги компромитира горните дишни патишта, ако пациентот доцна посети лекар.

Елементи на анатомија

Подвижниот дел од јазикот пред тоа се граничи со јазична сопирачка, а постериорно со обиколена папила. Коренот се наоѓа на раскрсницата на јазикот со подот на устата. Задната од заобиколената папила, основата на јазикот станува дел од орофаринксот. Јазикот е покриен со сквамозен епител составен од заоблени, филиформни и фунгиформни папили.

Мускулниот дел на јазикот се состои од три пара внатрешни мускули и три пара надворешни мускули. Надворешни мускули тие се генијаглос, хиоглос и стилоглос и ја одредуваат формата и положбата на јазикот. Триламинарната група на внатрешни мускули кој е составен од долните јазични, вертикални и попречни мускули е одговорен за промените во обликот на јазикот при голтање, џвакање и говор.

Јазична артерија обезбедува снабдување со крв. Тоа е гранка на надворешната каротидна артерија која започнува од хиоидната коска и достигнува длабоко во хипоглосалниот мускул што минува низ неа и се дели на неколку мали гранки кои обезбедуваат снабдување со крв на ипилатералниот јазик. Тоа е анастомозирано со контралатералната гранка на јазичната артерија. Венски плексус го следи артерискиот пат и главните вени на јазикот се испуштаат во внатрешната југуларна вена.

Хипоглосален нерв (кранијален нерв XII) има предна патека која започнува од субмандибуларната жлезда и хипоглосалниот мускул и испраќа нервни влакна до надворешните мускули со крајни гранки што стигнуваат до внатрешните мускули. Хипоглосалниот нерв на тој начин обезбедува моторна инервација на јазикот. Тактилната инервација е обезбедена од мандибуларниот нерв (третата гранка на тригеминалниот нерв што е кранијален V нерв). Сензорната инервација на јазикот, така што чувството за вкус е обезбедено од акордниот тимпаничен нерв, гранка на фацијалниот нерв.

Бидејќи тие имаат различно ембриолошко потекло, глософарингеалниот нерв (кранијален нерв IX) и горниот ларингеален нерв обезбедува чувствителна, моторна и вкусна инервација на основата на јазикот.

а субмукозен лимфен плексус обезбедува лимфна дренажа на јазикот. Сите лимфни садови се испуштаат во југуларните лимфни јазли лоцирани помеѓу дигастричните и хомохоидните мускули. Карциномот на јазик генерално метастазира билатерално поради постојните комуникации помеѓу лимфните садови, затоа разбирањето на анатомијата на овие садови е од клучно значење за хирургот кој одлучува за хируршки третман на пациентот со карцином на јазик.

Контраиндикации за операција

Лабораториски тестови

Тестови за сликање

Дијагностички процедури

Патолошка анатомија

Сквамозен карциномs има варијабилни макроскопски презентации, во зависност од фазата во која се наоѓа туморот, степенот на кератинизација и зафатеноста на соседната мукоза. Лезијата генерално има егзофитен сив или сиво-црвен изглед со неправилна, папиломатозна површина.
Микроскопски, овие тумори се неактивни и ги уништуваат пупките на вкус. Тие се состојат од добро диференцирани сквамозни клетки со ретка митоза. Фактот дека митозите се ретки тоа е индикација дека неоплазмата се развива многу бавно. Површината на лезијата е генерално покриена со слоеви на кератин и е присутна и инфилтрирана со воспаление.

Верукоидни карциноми се форма на сквамозен карцином поврзани со инфекција со хуман папилома вирус. Во почетните фази, туморот може да биде субклинички или асимптоматски, да се претстави како брадавичен раст на јазичната површина, овој раст трае неколку години до појавата на симптомите.

Саркоматоиден карцином тие можат да бидат псевдосаркоми, псевдосаркомато сквамозен карцином, плеоморфен карцином и метапластичен карцином. Туморот расте многу побрзо отколку во првите два случаи, тој е полипоиден и често се јавува во области што претходно биле озрачени.
Тумори на плунковните жлезди може да се претстави како аденоидни цисти и мукоепидермоидни карциноми.
Меланоми на оралната мукоза се релативно ретки и генерално се развиваат на други делови на оралната мукоза како што се непцето и усните, но може да метастазираат на јазикот.

СТЕГНУВАЕ

Таа е основана од Американскиот мешовит комитет за рак (AJCC) во 1998 година.

Примарниот тумор е означен со Т. а нејзините фази на еволуција се следниве: Т.

Т1 - тумор помал од 2 см
Т2 - тумор поголем од 2 см, но никогаш не надминува 4 см
Т3 - тумор поголем од 4 см
Т4 - тумори кои вклучуваат инвазија на соседните структури. Фазата Т4 има две подстаници:
Т4а - туморот го напаѓа кортексот на мандибулата, мускулите на јазикот (гениоглос, хиоглос, палатоглос, стилоглос) или кожа.
T4b - туморот ги напаѓа џвакалните мускули, птеригоидните плаки или основата на черепот и/или внатрешната каротидна артерија.

Аденопатиите се означуваат со Н. и еволуцијата е како што следува:

N0 - нема регионална лимфаденопатија
N1 - Една ипсилатерална лимфаденопатија помалку од 3 см
N2a - метастази во еден ипсилатерален лимфен јазол поголем од 3 см, но помалку од 6 см.
N2b - повеќе ипсилатерални лимфни метастази помали од 6 см.
N2в - повеќекратна билатерална или контралатерална лимфаденопатија помала од 6 см.
N3 - секоја лимфаденопатија со големина поголема од 6 см.

Медицински третман

Генерално единечни лезии се третираат со единствен терапевтски метод (радиотерапија или хирургија) и екстензивни лезии се третираат на неколку комбинирани начини (хирургија и зрачна терапија). Цервикалната лимфаденопатија се третира хируршки и со зрачење и опстанок се зголемува доколку лимфните метастази се одржуваат на микроскопско ниво.
Млад пациент ќе се лекува што е можно повеќе без вклучување на радиотерапија во распоредот поради многуте мутагени несакани ефекти.

радиотерапија се користи како единствен третман за мали и површни тумори. Контролата на тумори во Т1 и Т2 и прогнозата се подеднакво добри и во операцијата и во терапијата со зрачење. За разлика од операцијата, радиотерапијата има и предност во зачувување на нормалната анатомија и физиолошкото функционирање на јазикот.
Главните техники на радиотерапија се надворешна радиотерапија со единечен ипилатерален портал или билатерални портали во зависност од анатомската локација на туморот и брахитерапија со третман на туморот со вметнување на радиоактивни материи со тенки игли директно во туморската маса.
Во случај на напредни тумори, постоперативна радиотерапија се смета како адјувантна терапија.

Хируршки третман

Хируршкиот пристап кон јазичните тумори зависи од големината на туморот и вклученоста на основните ткива. За мали Т1 и Т2 лезии ограничени на јазикот и без вклучување на соседните области, ексцизија на тумор со анти-заден засек може да се направи лесно.

За поголеми лезии со намалена подвижност на јазикот и инфилтрирајќи во длабоките ткива или подот на устата потребен е порадикален пристап. На јазикот може да се пристапи преку a латерална фаринготомија па дури може да бара и а мандибулотомија. Ако туморот вклучува и непца, тоа е потребно ресекција на дел од мандибулата покрај глосектомијата (ресекција на заболениот дел од јазикот).

Друга терапевтска опција е претставена со вкомбинацијата на глосектомија со брахитерапија. Во овој случај, контролата на маргините на ексцизија е многу подобро извршена, бидејќи веднаш по операцијата, пациентот ќе биде испратен до онкологот кој ќе направи брахитерапија со имплантација на радиоактивни супстанции на местото на интервенција за 48-72 часа.

Хируршка техника

Општа анестезија е задолжителна. Doе стори профилактичка антибиотска терапија за да се спречи инфекцијата за време на операцијата и ќе се даваат антибиотици кои ги покриваат микроорганизмите на оралната флора, ефективни особено кај анаеробните микроорганизми.

Област за ексцизија вклучува тумор и маргини на ексцизија од 5-10 мм во здраво ткиво за за да се осигурат границите на онколошката безбедност. Ексцизијата ќе се изврши со помош на електрокаутеризација што треба да се контролира и крварење бидејќи се ресецира ткивото. Откако ќе заврши ресекцијата, туморот се испраќа до патологот.

За големи тумори во фазите Т3 и Т4 потребна мандибулотомија, извршување на трахеотомија пред да започне ресекцијата обезбедува сигурност и заштита на дишните патишта постоперативно. Трахеотомијата е добар начин за попрецизно визуелизирање на туморот и помага за попрецизно дефинирање на онколошките граници на безбедност и маргините на ресекција.
Ако туморската инвазија на мандибулата е ограничена, ќе се изврши само маргинална мандибулектомија, без вклучување на инферолатералната мандибула во ресекцијата.
Реконструкцијата на јазикот се врши со кожни графтови. Се користи за реконструкција на мандибулата мито на коските на подлактицата, но само ако ресекцијата на мандибулата е ограничена.

компликации

Непосредни постоперативни компликации вклучуваат формирање на колекции на крв или серозно ткиво на ниво на места за реконструкција со графтови. Dе се направи дренажа. Постоперативната дехисценција на конците може да доведе до инфекција, неухранетост, слабо заздравување на засекот и некроза на ткивата.

Инфаркт на графт може да се спречи со прецизен избор на донатор, предоперативна употреба на антикоагуланси и внимателно набудување на постоперативна анастомоза со доплер ултразвук. Раната интервенција и обновување на васкуларната анастомоза може да спречи срцев удар и смрт од мито.

Доцни постоперативни компликации вклучуваат остеонекроза и/или формирање на фистула. Може да се појават тешкотии при говорот и голтањето.