’Рбетни амиотрофи

Спинални амиотрофии или спинални мускулни атрофии се генетски и клинички хетерогена група на ослабувачки ретки состојби карактеризирани со дегенерација на долните моторни неврони (сместен во предниот медуларен рог) и секундарна атрофија на различни мускулни групи. Клиничкиот спектар на разни спинални мускулни атрофии варира од рана детска смрт до нормален возрасен живот со лесна слабост.

Во сите 'рбетни амиотрофии, главната карактеристика е мускулна слабост поврзана со мускулна атрофија. Ова е резултат на денервација или губење на сигналот за контракција пренесен од моторните неврони во 'рбетниот мозок. Нормално, електричниот сигнал се пренесува од 'рбетниот мозок до мускулите преку аксонот на моторниот неврон, но кај' рбетниот амиотрофи целиот моторен неврон или само неговиот аксон ја изгубил способноста да пренесува сигнали до мускулите.

Симптоми на амиотрофија Повредите на 'рбетниот мозок се тесно поврзани, а понекогаш и возраста на почетокот. Одредени состојби имаат различни клинички манифестации од детството до зрелоста, со различни засегнати лица кои манифестираат какво било нарушување помеѓу овие две крајности. Другите спинални амиотрофи имаат различна и често тешка еволуција. Некои од нив се многу ретки и опишани кај само неколку лица. Сепак, во сите случаи повеќето симптоми се последица на мускулна слабост.

Иако присуството на симптоми може да укаже на одредена генетска состојба во групата на 'рбетни амиотрофии, болеста сигурно може да се потврди само со генетско тестирање кое открива одговорна генетска мутација.

Како и кај повеќето генетски состојби, не постои лек за 'рбетни амиотрофии. Терапиите за поддршка се широко користени за пациентите и често вклучуваат вклучување на неколку медицински дисциплини, вклучувајќи пневмологија, неврологија, ортопедска хирургија, АТИ и исхрана. Пациентите исто така имаат корист од употребата на асистирани технологии.

Патофизиолошки механизам

'Рбетниот амиотроф е предизвикан од последователна дегенерација на моторните единици преку прогресивно губење на предните клетки на' рбетниот рог. Јадрата на кранијалните нерви V-XII во долниот мозок исто така може да бидат вклучени. Различни фази на дегенерација може да се набудуваат хистолошки. Како што нервните клетки се намалуваат на број, заменувањето се случува преку глиоза, пикноза и секундарна валерова дегенерација на корените и периферните нерви. Овие процеси генерално започнуваат на опашкиот крај на 'рбетниот мозок и се симетрични. Долните екстремитети се погодени побрзо и подлабоко од горните екстремитети. Оваа дегенерација влијае главно на проксималните мускули пред крајните.

Класификација

Во зависност од видовите на засегнати мускули, 'рбетниот амиотрофија може да се подели на:

проксимални 'рбетни амиотрофии (состојби кои главно влијаат на проксималните мускули)
дистални 'рбетни амиотрофи (состојби кои се преклопуваат со дисталните наследни моторни невропатии и главно влијаат на дисталните мускули).

Во зависност од преваленцата амиотрофиите се поделени на:

автозомна рецесивна проксимална амиотрофија на 'рбетниот столб, одговорна за 95% од случаите и често се нарекува спинална амиотрофија (состојба поврзана со генетска мутација на SMN1 генот на хромозомот 5q)
локализирани 'рбетни амиотрофии, поретки состојби, опишани кај само неколку пациенти ширум светот (поврзани со мутации на други гени освен SMN1, понекогаш наречени не-5q атрофии на' рбетниот мускул).

Се прави подетална класификација во зависност од генот поврзан со состојбата (ако е идентификувано):

Во сите форми на 'рбетна амиотрофија (освен тип 1 X-поврзана' рбетна амиотрофија) се засегнати само моторните неврони лоцирани во предните медуларни рогови; сензорни неврони кои се наоѓаат во задниот рог не се засегнати. Наследни состојби кои предизвикуваат слабост како резултат на моторна денервација и сетилно оштетување поради сензорна денервација се познати како наследни моторни и сензорни невропатии.

Причини и фактори на ризик

Спинални амиотрофи типови I-IV, најчести, се предизвикани од СМН генот на долгата рака на хромозомот 5. Бришењата или мутациите во СМН генот значително го намалуваат изразот на СМН протеинот со абнормална обработка на долните моторни неврони. СМН протеинот е дел од мултимеричен протеински комплекс кој игра клучна улога во склопувањето на snRNP. Овие snRNP се неопходни за дупликација пред-mRNA. Намалено или абнормално формирање на snRNP има токсичен ефект врз нормалната функција на клетките. Нејасно е зошто оваа мутација предизвикува селективна дегенерација на моторните неврони, иако СМН протеинот е изразен во многу други видови на неврони и органи.

Генот NAIP го контролира протеинот што ја инхибира невронската апоптоза. Хомозиготни бришења на овој ген се наоѓаат кај 45% од пациентите со амиотрофија тип I и 18% со тип II или III. Овој ген помага во контролирање на програмираната клеточна смрт. Избришувањето на гените се чини дека е поврзано со фенотипови на тешка болест.

знаци и симптоми

Епидемиологија

Спиналните амотрофи имаат инциденца од 1 случај во 15 000 живородени деца. Преваленцата на генетските носители е 1:80. Мускулните амиотрофи влијаат на мажите и жените подеднакво; прогресијата на болеста е потешка кај мажите.

Спинална амиотрофија

Симптомите на 'рбетната амиотрофија варираат во голема мера, во зависност од видот на вклучена ајотрофија, фазата на болеста и одделните фактори; општа клиничка слика вклучува:
- арефлексија особено во екстремитетите
- општа мускулна слабост, мускулна хипотонија, несмасност
- тешкотии во основниот развој на моторот: седење, кревање, одење
- кај деца: прифаќање на позиција на жаба кога детето седи
- губење на силата во мускулите на белите дробови: слаба кашлица, слаб плач, акумулација на секрети во белите дробови, респираторен дистрес
- торзо во форма на ellвонче поради употреба на само стомачни мускули за дишење
- испотени раце, фасцикулации на јазикот, тешкотии со цицање или голтање
- артрогрпоза, тежина под нормалата.

Спинална амиотрофија тип I (акутна инфантилна или Вердниг-Хофман болест)

Болеста започнува пред возраст од 6 месеци, а 95% од пациентите покажуваат симптоми на возраст од 3 месеци. Мускулната слабост е сериозна и прогресивна, поврзана со хипотонија или доделување. Булбарната дисфункција вклучува намален капацитет на цицање, намалено голтање и респираторна инсуфициенција. Пациентите немаат оштетување на екстраокуларните мускули, а слабоста на лицето е често минимална или отсутна. Децата изгледаат будни, без знаци на оштетување на мозокот.
Оштетување на феталните движења се забележува во 30% од случаите, а кај 60% од децата со спинална амиотрофија на I тип, присутен е флакциден синдром на дете. Продолжена цијаноза се забележува при раѓање. Понекогаш болеста може да предизвика фулминантна слабост во првите денови од животот. Тешка слабост и рана булбарна дисфункција се поврзани со краток животен век, со 6-месечно преживување. Во 95% од случаите, децата умираат од компликации на болеста на возраст од 18 месеци.

Спинална амиотрофија тип II (хронична инфантилна форма)

Тоа е најчестата форма на спинална амиотрофија, лекарите сметаат дека е синдром на преклопување помеѓу типовите I и II. Болеста започнува кај повеќето деца помеѓу 6 и 18 месеци. Најчестата клиничка манифестација забележана од родителите е одложен развој на моторот. Пациентите имаат потешкотии да седат независно или да стојат во ортостатизам до возраст од 1 година.
Невообичаена карактеристика на болеста е постуралниот тремор што влијае на прстите, веројатно предизвикан од фасцикулациите на скелетните мускули. Може да се појави псевдохипертрофија на мускулите на гастрокемиус, мускулно-скелетни деформации и респираторна инсуфициенција. Theивотниот век на овие пациенти варира од 2 години до 30 години. Респираторните инфекции се причина за повеќето смртни случаи.

Спинална амиотрофија тип III (хроничен малолетнички или синдром на Кугелберг-Валандер)

Тоа е лесна форма на автозомно рецесивно 'рбетниот амиотрофија која се јавува по 18 месеци. Се карактеризира со бавна прогресивна проксимална слабост. Повеќето деца можат да одат и да стојат, но имаат проблеми со моторните способности, како што се качување и спуштање по скали. Булбарната дисфункција се јавува доцна во текот на болеста. Пациентите може да покажат знаци на псевдохипертрофија. Болеста напредува полека, со пациенти кои имаат нормален животен век.

Спинална амиотрофија тип IV (форма на почеток кај возрасни)

Почетокот е обично на 30-годишна возраст. Болеста ги имитира симптомите на тип III. Општо, текот на болеста е бениген и пациентите имаат нормален животен век.

Х-поврзани амиотрофии

- мускулни грчеви и прогресивна слабост со почеток најчесто помеѓу 30-40 години
- слабост на јазикот и мускулите на усната шуплина, фасцикулации
- прогресивна слабост на мускулите на екстремитетите со атрофија
- Булбарни знаци: тешкотии при голтање, дишење, зборување и други функции на ларинксот
- пониски моторни знаци: слабост и мускулна атрофија
- примарна сензорна невропатија: губење на сензација и парестезија
- намерно треперење на рацете
- Бабински плантарна реакција
- длабоки тетивни рефлекси отсутни или ниски
- ендокрини знаци: гинекомастија, импотенција, еректилна дисфункција, атрофија на тестисите.

Дистални амиотрофии

- дијафрагмална парализа, особено дистална мускулна атрофија
- прогресивна симетрична мускулна слабост
- дисфункција на автономниот нерв
- периферна сензорна невропатија
- влошен респираторен дистрес во лежечка положба
- прекумерно потење и аритмии.

Вродена дистална амиотрофија на 'рбетниот столб

Наследна генетска состојба која се карактеризира со мускулна атрофија, особено во дисталните мускули на нозете и рацете, со ран почеток на контракции на бутот, коленото и глуждот.

Морбидитет и морталитет

Спиналните амиотрофи типови III и IV, во споредба со типовите I и II, овозможуваат преживување до зрелоста. Значителен морбидитет е резултат на прогресивна слабост, со пациенти кои имаат потешкотии да се качуваат по скали и често страдаат од траума од паѓање. Повеќето пациенти користат инвалидска количка на возраст од 40 години. Сколиозата и контрактурите на зглобовите се исто така чести. Морбидитетот поврзан со овие состојби може да се минимизира преку операција на 'рбетниот столб и интензивна физиотерапија. Респираторна инсуфициенција кај типовите III и IV не е толку честа како кај типовите I и II. Респираторната слабост може да се контролира медицински, што бара механичка вентилација.

Дијагностички

Молекуларно генетско тестирање

Рутинско дијагностичко тестирање за 'рбетни амиотрофии вклучува анализа на специфична мутација за откривање на различни хромозомски бришења.

Други тестови

Нивото на креатин серум киназа може да се зголеми, но не на вредноста што се наоѓа кај луѓето со мускулна дистрофија. Нивото на серумска алдолаза е исто така често покачено кај луѓе со спинална амиотрофија типови III и IV.

Студии за сликање

Ултразвучно снимање на мускулите се користеше за проценка на неврогена атрофија, но беше неспецифично. Ултразвукот не е префериран метод при проценка на пациенти со спинални амиотрофи. Невро-сликата не покажува абнормалности во мозокот.

Биопсија на мускулите

Покажува неврогена атрофија и хронична реинзервација. Промените на скелетните мускули вклучуваат атрофија со комбинација на кратки и долги, хипертрофични влакна. Овие влакна се одделени со влакнесто ткиво и изобилство на маснотии.

Студии за електромиографија и нервна спроводливост

Овие тестови можат да бидат многу корисни за вашиот лекар во дијагностицирање на 'рбетни амиотрофии. Дифузни абнормалности на ЕМГ се забележуваат во екстремитетите и булбарните мускули. Елементите се карактеристични за аксонската дегенерација. Акционите потенцијали на моторните единици прогресивно се намалуваат во амплитудата. Акционите потенцијали на сетилните нерви се нормални.

Третман

Третманот на 'рбетниот амиотроф е повеќе поддржувачки, има за цел да го подобри квалитетот на животот на пациентот и да ја минимизира попреченоста, особено кај пациенти со бавна прогресија. Се обидува да ја зголеми независноста и квалитетот на животот на пациентот во секоја фаза на болеста.

Третманот на пациенти со возрасен почеток на болеста е сличен на оној кај амиотрофична латерална склероза, освен за еволуцијата и значително подолг век на траење. Мултидисциплинарен пристап е од суштинско значење. По утврдувањето на дијагнозата, се препорачуваат следниве: ноќна оксиметрија, тестирање на функциите на респираторните мускули, ефикасност на кашлица, принуден витален капацитет, видео-студија за голтање, физиотерапевтска и професионална проценка, радиографија на 'рбетот и бутот. Признавањето на дисфункцијата на мандибулата, манифестирано со ограничено отворање на устата, е важен фактор за спречување на аспирацијата.

Може да се земат предвид интервенции како што се физиотерапија во градите, потпомогната кашлица, неинвазивна ноќна вентилација и умножување на нисен за мобилни пациенти.

физиотерапија

Спиналните амиотрофи немаат куративен третман, затоа медицинската нега е насочена кон контрола на симптомите и превентивна рехабилитација. Одржувањето на подвижноста на зглобовите е многу важно за да се намали појавата на договори. Најчести се контрактури во плантарна флексија. Ортозите на глуждот носени ноќе ги спречуваат овие контрактури. Водната терапија е одличен начин за одржување на подвижноста, силата и флексибилноста.

Хируршка терапија

Хируршката поправка може да ја поправи и стабилизира 'рбетниот столб, а раните ортопедски интервенции може да бидат индицирани кај пациенти со продолжено преживување. Сублуксации и дислокации на бутовите се чести. Се претпочита нехируршки третман ако болката не е силна поради фреквенцијата на повторени дислокации.
Неинвазивната вентилација и перкутаната гастростома го подобруваат квалитетот на животот, но немаат никакво влијание врз преживувањето. Овие модалитети можат да го продолжат животот, особено кај пациенти со полека прогресивни болести и да донесат удобност во брзо прогресивни инфантилни форми.

Фармаколошка терапија

Беа испробани бројни лекови за амиотрофија на 'рбетниот столб, вклучително и зголемено производство на СМН2 протеин или да се зголеми вклучувањето на егзон 7 (фенилбутират, валпроична киселина, субероеланилид на хидроксамична киселина и хидроксиуреа). Истражуваниот невропротективен лек вклучува габапентин и рилузол, заштитувајќи од оксидативен стрес. Терапиите со матични клетки сè уште се во експериментална фаза.
Само една руска студија сугерира дека литиумот има улога во забавување на прогресијата на болеста.

Компликации терапија

превенција

Семејствата на пациенти со амиотрофија на 'рбетот имаат потреба од генетско советување. Добивањето комплетна семејна историја го олеснува генетското советување. Тестирање на операторот е достапно. Образованието за тоа како да се наследи болеста е важно за пациентите кои сакаат бременост. Покрај тоа, улогата на пренатална дијагноза е утврдена, особено кај носителите на гени или кај оние со форми со јувенилен или возрасен почеток.