Реактивен артритис - CSID Што се случува доктор
Општ опис
Реактивниот артритис е системско заболување предизвикано од одредени специфични инфекции, карактеризирано со појава на воспалителен процес лоциран главно во зглобовите.
Болеста е дел од групата на спондилитис, воспалителни болести кои влијаат на 'рбетот и периферните зглобови. Старото име на Reiter-овиот синдром, кое се користи особено во американската литература, се однесува на поврзаност помеѓу хронично оштетување на зглобовите, уретритис и воспаление на окото.
Причини, фактори на ризик
Активирачки настан на болеста е инфекција со локализација на дигестивно или урогенитално ниво; Инфективните инфективни агенси се: Salmonella spp., Shigella flexneri, дигестива, sonei, Yersinia enterocolitica, псевдотубертуберкулоза, Campylobacter, Clostridium difficile, кламидија, уреаплазма, микоплазма. Исто така, се наведени случаи на реактивен артритис по инфекции со Ешерихија Коли или Кламидија пневмонија - патоген на респираторниот тракт.
Фактори на ризик: Болеста се јавува кај генетски предиспонирани лица кои доаѓаат во контакт со бактериски инфективен агенс. Генетската предиспозиција главно е поврзана со присуството на HLA B27 кај скоро 80% од пациентите. Генетското поле објаснува зошто НЕ сите пациенти кои ќе се заразат со микробите споменати погоре, ќе развијат реактивен артритис.
симптоми
Типичен пациент е млад човек од 20-40 години, кој околу 1-6 недели по инфективна епизода (понекогаш асимптоматски, како во случај на инфекција на гениталиите со Chlamydia trachomatis) развива симптоми на зглоб со воспаление на зглобовите, особено на долниот екстремитет - глуждот, коленото, малите зглобови на нозете, со карактеристични клинички знаци - оток, болка, локална топлина.
Болки во долниот дел на грбот се јавуваат во 50% од случаите, се посилни ноќе, придружени со вкочанетост наутро повеќе од 1 час, а понекогаш и продолжени во текот на денот. Болката во задникот е обично еднострана како резултат на воспаление на сакроилијачните зглобови. Ентеза - воспаление на ниво на вметнување на тетива на ниво на коска, најчесто се манифестира како болка во петицата. Дактилитис - воспаление на прст, со појава на прст во колбасот.
Вонартикуларни манифестации вклучуваат: замор, понекогаш мала треска, губење на тежината и органски манифестации.
Оштетување на окото вклучува конјунктивитис, кој обично влијае на обете очи и акутен увеитис кој влијае само на едното око.
Оштетување на кожата-мукоза: гонореална кератодермија - папуло-сквамозен осип на дланките и стапалата, слично на псоријаза, безболни улцерации во усната шуплина, хиперкератотични нокти (задебелени), деноноќен баланитис (улцерации на гланите, безболни, со неправилно црвеникави рабови), болно, најчесто лоцирано на предниот дел на телињата)
Оштетување на срцето - воспаление на аортниот корен - аортитис, што доведува до проширување на аортниот прстен и оштетување на аортниот вентил со аортна инсуфициенција и нарушувања на спроводливоста на срцето се појавуваат повремено.
Невролошко оштетување: оштетување на периферниот нерв со невропатија, попречен миелитис - воспаление на 'рбетниот мозок
Оштетување на бубрезите: таложење на имуноглобулини на Ig А (антитела вклучени во заштитата на мукозните мембрани) или амилоид на бубрежно ниво Невролошките и бубрежните манифестации се ретки и се поврзани со тешката, продолжена еволуција на нелекуваната болест.
Радио-слика и лабораториски истражувања
- крвни тестови кои покажуваат: неспецифичен воспалителен синдром - ESR, зголемен Ц-реактивен протеин, зголемени леукоцити и тромбоцити, анемија во контекст на воспаление.
- серолошки тестови за да се идентификува активирачката инфекција - се тестираат антителата насочени против: Салмонела, Шигела, Јерсинија, Кламидија
- тестирање на генетското поле HLA B27
- анализа на течност во зглобовите - зголемени леукоцити 5000-50 000/mmc со доминација на неутрофили, малку ниска гликоза, зголемен комплемент, негативни култури го разликуваат реактивниот артритис од септичкиот артритис.
- тестови на урина: леукоцити израснати во урината, но урокултурата многу ретко позитивна, копрокултурите можат да го идентификуваат микробот на почетокот на болеста. Во оваа фаза, ултразвукот на зглобовите е многу покорисен, што може да го потенцира присуството на заедничка течност, воспалителни промени во ензивите. Само во напредните фази на болеста се јавуваат радиолошки промени. Сакроилијачна МНР се користи за рано дијагностицирање на сакроилиитис - асиметрично воспаление на сакроилијачните зглобови.
Дијагностички
Правилната дијагноза се гради почнувајќи од дискусијата со пациентот - неодамнешната историја на инфекција (дигестивно или урогенитално), типична слика на оштетување на зглобот, поминувајќи низ внимателно клиничко испитување за да се објективизираат реалното страдање на зглобовите и можните вон-артикуларни манифестации во лабораториски тестови за поддршка на хипотезата за системски воспалителен процес, кој се јавува по инфективен настан претрпен од пациент со генетска предиспозиција.
Болести со слични манифестации секогаш треба да се исклучат: заразен артритис - вирусен, бактериски, Лајмска болест, артропатија со микрокристали - гихт, друг спондилитис - ентеропатичен, псоријаза, анкилозен спондилитис, ревматоиден артритис, акутен ревматоиден артритис, болест на Бехцет, итн.
Терапевтско однесување
Во акутни форми на болеста, антиинфламаторниот третман може драматично да ја намали болката и вкочанетоста во зглобовите. Генерално се препорачува антиинфламаторно администрирање навечер, пред спиење за да се намалат симптомите наутро. НСАИЛ нестероидни антиинфламаторни лекови (на пр. Индометацин) администрирани орално, во високи дози, со гастрична заштита се користат додека артритисот не се повлече.
Употребата на стероидни антиинфламаторни лекови - кортизон администриран локално, интралезионално, е резервиран за ситуации кога болката е локализирана во зглобовите, сакроилијачните зглобови или кога се под нестероиден третман опстојува на оштетување на периферниот зглоб. Во вториот случај, се користи пункција на евакуација на зглобот и се администрира препарат за складирање на кортизон интра-артикуларно.
Инјекции или орални системски терапии со кортизон имаат намалена ефикасност при оштетување на зглобовите, но може да бидат неопходни во тешки форми, придружени со одредени екстра-артикуларни манифестации (на пр. Срцево оштетување).
За постојани форми, кои не се повлекуваат под НСАИЛ, следната линија на третман е Сулфасалазин. Механизмот на дејство на лекот не е целосно познат, но е познато дека ја попречува функцијата на клетките на имунолошкиот систем (неутрофили, лимфоцити, природни клетки убијци). Се покажа дека сулфасалазин побрзо предизвикува ремисија во првите 3 месеци од развојот на реактивен артритис.
Ефектите од третманот се појавуваат само по приближно. 6 недели од почетокот, затоа на пациентот треба да се советува да биде трпелив и да не престанува со лекот предвреме. Вообичаената доза од 2-3 g/ден се постигнува со прогресивно неделно зголемување. Несаканите ефекти што треба да се споменат се алергични, дигестивни - болки во стомакот, гадење, повраќање, токсичност на црниот дроб, потиснување на 'рбетниот мозок - најтешка, доведува до намалување на производството на леукоцити, тромбоцити и црвени крвни клетки. За да се спречат сериозни несакани ефекти, се препорачува редовно следење на крвната слика и трансаминазите (на секои 2-4 недели). Дозата ќе треба да се прилагоди врз основа на резултатите од овие тестови.
Ефективноста на лекот се проценува клинички (олеснување на симптомите) и параклинички (намалување на воспалителниот синдром) на околу 4 месеци. Ако сулфасалазин е неефикасен, може да се користат други терапии. Постојат случаи на реактивен артритис кои биле третирани со Метотрексат или Азатиоприн.
Исто така, биолошките антиТНФ терапии (Инфликсимаб, Етанерцепт, Адалимумаб) одобрени за третман на други форми на спондилатитис (на пр. Анкилозен спондилитис, псоријатична артропатија) успешно се користат во некои случаи на реактивен артритис и НСАИЛ отпорен на сулфасалазин.
Бидејќи станува збор за артритис активиран од инфекција, се поставува прашањето дали е потребен или не антибиотски третман за ублажување на ова страдање? Се чини дека повеќето ентерални инфекции спонтано се смируваат без третман со антибиотици. Во случаи кога знаци на инфекција се присутни во моментот на проценка на пациентот, тогаш е потребен третман со антибиотици, администриран според тестираната чувствителност на микробниот агенс.
Студиите со употреба на Ципрофлоксацин кај реактивен артритис со дигестивен тригер, администриран подолг временски период, не ја докажаа ефикасноста на овој терапевтски пристап, така што продолжената антибиотска терапија останува контроверзен пристап. За инфекција на гениталиите, сепак, теоријата е дека микробот останува во организмот, во латентна состојба, поради оваа причина се препорачува третман со антибиотици - најкористениот е доксициклин, антибиотик од тетрациклинска класа, со истовремен третман на сексуални партнери.
Постојат теории дека долготрајната употреба на доксициклин ќе има корисни ефекти врз зглобовите. Неодамнешните студии се фокусираа на наоѓање ефикасен режим на антибиотици против кламидија. Со комбинирање на ефектите од антибиотици кои ја блокираат синтезата на протеините во бактериите (како што дејствуваат доксициклин и азитромицин) со агенс со висок потенцијал на пенетрација во ткивото, како што е Рифампицин што се меша со транскрипцијата на генот „Халмидија“, можно е да се уништат клетките во кои бил ограничен овој микроб. . Така, постои студија која тврди дека комбиниран третман на рифампицин со доксициклин или рифампицин со азитромицин, следен 6 месеци, може да ги подобри симптомите на реактивен артритис.
Еволуција, компликации, профилакса
Во минатото се сметаше дека болеста е самоограничувачка и дека воспалителниот процес поминува под третман по неколку месеци. Вистина е дека околу 50% од пациентите се опоравуваат со овие третмани по неколку месеци и околу 70% достигнуваат ремисија по околу 2 години. Сепак, студиите покажаа дека значителен процент од 30% од пациентите продолжуваат да имаат сериозни симптоми на болеста, кои не реагираат на конвенционалните терапии (НСАИЛ, Сулфасалазин).
15% од пациентите може да имаат повторливи симптоми и 15% може да развијат хронична, постојана форма на болеста. На долг рок, кај 12-26% од пациентите со реактивен артритис може да се развие анкилозен спондилитис. Негативни прогностички фактори се машки, на возраст под 20 години, HLA B27 генетско поле, пост-кламидија артритис, тежок воспалителен синдром, слаб одговор на НСАИЛ.
Оние кои имаат роднини од прв степен со спондилитис или поле ХЛА Б27 треба да избегнуваат инфекции со дигестивниот систем, влезот на урина и во случај на појава на први знаци на инфекција, да одат на лекар за брз третман.
Медицински препораки
Пациентот мора да разбере дека за да се избегне појава на компликации на болеста и третман, потребно е точно да се следат препораките на ревматологот и во однос на администрацијата и следењето на третманот.
Исто така, секој пациент со историја на реактивен артритис треба да посети лекар во случај на повторување на симптомите на зглобовите по првичниот „лек“ или во случај на дигестивна или генитална инфекција, неговиот навремен третман може да спречи повторување на артритисот.
Ревматологот е тој што ја утврдува дијагнозата и терапевтскиот план.
Лекарот за обновување, исто така, мора да биде вклучен во дизајнирањето на план за физикална терапија за да се избегне мускулна атрофија и да се одржи нивото на физичка активност што е можно поблиску до нормалното.
Урологот се занимава со третман на пациентот со постојани симптоми на генито-урина.
Офталмологот е оној кој го проценува оштетувањето на окото и го воспоставува најсоодветниот третман за специфичните манифестации на ова ниво.
Нестероидни антиинфламаторни лекови: Индометацин, диклофенак, ацеклофенак, мелоксикам, еторикоксиб, целекоксиб, нимесулид, итн.
Кортизон - Бетаметазон, Дексаметазон, Метилпреднизолон, Преднизон
Терапии за модификација на болеста: Сулфасалазин, Метотрексат, Азатиоприн
Биолошки терапии: инфликсимаб, етанерцепт, адалимумаб
Антибиотици: Доксициклин, Азитромицин, Ципрофлоксацин, Рифампицин