Редок случај на ТБ спондилитис
Мултидисциплинарен тим лекари специјализирани за детска ортопедија, ортопедија, невроанестезија, кардиоваскуларна хирургија, неврофизиологија и радиологија извршија особено тешка операција, случај на ТБ спондилодисцитис, со повеќе оштетувања на пршлените на цервикално-торакалниот спој кај дете возраст од 2 години и 6 месеци. Медицинскиот тим, под координација Д-р Александру Тиери, примарен детски ортопедски лекар, се состоеше од: Д-р Анка Вишан, Лекар за примарна нега на АТИ, Институт за мозок во болницата Монца, Д-р Михаи Магурајан, примарен лекар ортопедија трауматологија, болница Монца, Д-р Колин Попа, примарен доктор по кардиоваскуларна хирургија, болница Монца, Д-р Алесандро Борио, неврофизиолог, Центро Трауматологико Ортопедико, Торино, Д-р Кристина Брадеану, радиологија на примарен лекар - медицински слики, Про Вита.
Туберкулозата е заразна болест предизвикана од Mycobacteruim tuberculosis. По белодробната локализација, втората локализација по фреквенција е 'рбетниот (спондилодисцитис tbc), особено на ниво на инфериорниот торакален регион и торако-лумбалниот спој, проследен со цервикална локализација. Локацијата на инфекцијата на цервико-торакалниот спој е исклучително ретка.
Туберкулозата е честа појава во земјите во развој и е доста ретка во Европа, особено поради повисокиот животен стандард и вакцинацијата BCG што предизвикува производство на антитела против Mycobacterium tuberculosis, со што се штити организмот од инфекција. Во развиените земји, болеста се среќава кај популација со лошо социо-економско ниво, кај корисници на дрога или кај заразени со ХИВ.
Понатаму го презентираме случајот на 2-годишно и 6-месечно девојче, кое беше видено на консултација во октомври 2015 година, за евалуација за хируршки третман на туберкулозен спондилодисицитис.
Пациентот на возраст од 2 години 6 месеци, има болка во вратот и латероколис, со почеток пред 6 месеци (јуни 2015 година), кој постепено се нагласува под антиинфламаторно и мускулно релаксантно лекување (предложено во друга услуга), со невозможноста за одржување на ерективната положба на цервикалниот 'рбет; во основа детето мораше да ја поткрепи главата со рацете за да седи или да оди.
Консултациите за детска хирургија извршени во локалитетот на домот кратко време по појавата на симптомите утврдија дијагноза на мускулен тортиколис, за кој беше предложен антиинфламаторно и мускулно релаксантно лекување; единствената истрага извршена во тоа време беше радиографија на цервикален 'рбет што покажа странично навалување на' рбетот. Симптомите беа постепено нагласени, родителите забележаа намалување на нивото на физичка активност, апатија и губење на тежината, сите овие знаци се среќаваат во случај на хронична инфекција или неоплазија. Во исто време, положбата „статив“ (главата поткрепена со рацете, лактите потпрени на колена) стануваше сè поочигледна, што укажува на неможноста за одржување на ерективната положба на цервикалниот 'рбет без поддршка, типичен знак за оштетување на цервико-торакалниот пршлен. Динамичните радиографии покажаа зголемена деформација во споредба со првичниот преглед и појава на тешка цервико-торакална кифоза со уништување на телата на 'рбетниот мозок. Сепак, не беше земена предвид преиспитувањето на првичната дијагноза, предложено како терапевтски раствор тенотомија на стерно-клиидо-мастоидни мускули, семејството не се согласува со ова решение.
После детска невролошка консултација по иницијатива на семејството, 4 месеци по првите клинички знаци, беше решено да се изврши испитување со магнетна резонанца (МРИ) на задната јама на черепот и цервикалниот 'рбет, за диференцијална дијагноза на тортиколис. По оваа истрага, забележано е целосно уништување на телата на 'рбетниците C7-T3, како и присуство на билатерален ладен паравертебрален апсцес, што укажува на спондилодисицитис на туберкулоза.
Пациентот бил упатен во службата за пневмо-фтизиологија во локалитетот на живеење, каде што била потврдена дијагнозата на туберкулоза со локација на 'рбетници и воспоставен стандарден третман со туберкулостатик; Во исто време, пулмологот сметал дека пациентот треба повторно да се процени хируршки, поради сериозна деформација на цервико-торакалниот 'рбет.
Во овој момент од еволуцијата, пациентот се претстави во болницата Монца за евалуација на детска ортопедија - операција на 'рбетниот столб.
Клинички преглед од моментот на презентација ја истакнува изразената нестабилност на цервикалниот 'рбет, со неможност за одржување на ерективната позиција без поддршка; невролошкиот преглед е нормален. Вдишување е забележано рожницата (карактеристичен шум што се јавува при опструкција на душникот). Пациентот е блед и апатичен.
слики (Rx, CT + контраст, МРИ + гадо) дефинира C7-T4 'рбетен експанзивен процес со веројатен воспалителен/инфективен супстрат, продолжен постеро-супериор медијастинал (опашка крајност кај карина), со масовно дејство врз душникот и горниот дел на грлото на матката C3, под каротидната бифуркација), со целосно уништување на телата на 'рбетниците T1, T2 и T3 и делумно на телата C7 и T4, секундарна кифоза (агол на Cobb C6-T5 = 70grd), компресија на медуларниот кабел во C7-T1 сегментот со миелопатски сигнал на ова ниво и компресија на билатералните интрафораминални корени C8-T4.
Rx (АП и странично) ја нагласува тешката раскрсничка кифоза C6-T5 (Коб = 70 града) - А, Б
МНР (сагиттал Т2) - втор преглед, извршен 5 дена предоперативно, покажува C7-T4 проточен експанзивен процес; е забележано уништување на телата на 'рбетниците C7 и T4, во споредба со КТ испитувањето извршено 6 недели пред тоа; срцевина со миелопатски сигнал на ниво C7-T1 - C
КТ со 3Д волуметриска реконструкција, извршена 6 недели предоперативно - Д.
индикација операцијата беше апсолутна, поради страдањето на 'рбетниот мозок на ниво C7-T1, изразената нестабилност на цервикалниот' рбет и особено обемниот паравертебрален апсцес, компресивен на душникот. Мултидисциплинарниот тим се состана двапати предоперативно, во различни денови, за да разговара за особеностите на случајот и да воспостави оптимална хируршка стратегија.
По дискусијата со пулмологот, утврден е интервал од 4-8 недели од почетокот на третманот со туберкулостатик како оптимално време за интервенција, така што датумот на операција е поставен на 15/12/2015.
Заедно со радиологот (ЦБ) и васкуларниот хирург (КП), беа разгледани анатомските односи помеѓу ладниот апсцес и анатомските формации на грлото на матката и медијастиналните, со што се воспостави оптимален пристап.
Беа разгледани ограничените можности за фиксација и реконструкција на 'рбетниот мозок, поради малата големина на пациентот, бидејќи немаше вертебрални импланти посветени на толку млади возрасти. На пример, најтенкиот мрежен кафез на пазарот има дијаметар од 10 mm и антеропостериорната димензија на долната плоча C6 беше 8 mm; најтенките завртки на страничната маса на грлото на матката имаат дијаметар од 3,5 mm и должина од 10 mm, а страничните маси на пациентот C5 и C6 биле 2/6 mm. Поради оваа причина, решивме дека фиксацијата на 'рбетниот столб треба да се направи со импланти користени „надвор од етикетата“, не постои посветен раствор на остеосинтеза на пршлени, погоден за големината на детето од 2 години и 6 месеци.
Така, беше утврдено дека претходната реконструкција треба да се изврши со коскена автографт собрана од градната гира, фиксирана со компактни плочи од 1,5 мм T/Y LCP (Синтеси), дизајнирани за остеосинтеза на коските на раката. За задната фиксација, се користеше инструментацијата Vertex Max (Medtronic), употребена за цервикален 'рбет кај возрасни, откажувајќи се од идејата за употреба на цервикални странични завртки во корист на куки од 4,5 mm.
Конечно, оперативните времиња беа разгледани со анестезиологот, очекувајќи траење на операцијата од 12-14 часа.
Со цел да се добие информирана согласност за интервенцијата, и присутниот хирург (ТП) и анестезиологот (АВ) разговарале со родителите за терапевтската стратегија, како и за главните ризици. Објаснети се техничките потешкотии поради ограничените методи на фиксација, со оглед на малата големина на 'рбетните структури на оваа возраст. Се дискутираше за интраоперативни и постоперативни компликации/инциденти/несреќи: смрт, централен невролошки дефицит (параплегија), периферен невролошки дефицит (долен брахијален плексус), епидурален хематом, ДС Дуротомија/фистула, плеуро-белодробни компликации, васкуларни компликации, повреда на канал торакална, рекурентна повреда на ларинксот нерв или вагусен нерв, есо-трахеална повреда, хематолошки компликации, белодробна емболија, површна/длабока инфекција, апсцесна фистулација, деградација на остеосинтезата.
Оперативниот тим беше составен од д-р Александру Тиери, примарен детски ортопедски лекар, д-р Михаи Магурајан, доктор по примарна ортопедија-трауматологија, д-р Колин Попа, примарен доктор по кардиоваскуларна хирургија, д-р Анка Вишан, лекар за интензивна нега при примарна анестезија и Алесандро Борио, неврофизиолог.
Анестезијата беше од типот IOT-TIVA AG, специфична за операција на 'рбетниот столб со невромониторинг. Имавме корист од мулти-модален интраоперативен невромониторинг (TcMEP, SSEP, слободен ЕМГ, активиран ЕМГ единечен и мулти-пулс); при снимање на референтната крива веднаш по оро-трахеалната интубација, се забележува пролонгирана латентност на сомато-сензорните потенцијали (30ms за MS и 40ms за MI), веројатно заради медуларно страдање; транс-кранијалните моторни потенцијали беа нормални.
Операцијата имаше две фази:
1. Преден пристап - цервико-торакотомија од лево Смит-Робинсон пристап продолжен пред-предемален со ексцизија на градниот манубриум; по дисекција на предтрахеална фасција, каротидниот пакет е изолиран и влегува низ просторот помеѓу него и душникот и хранопроводот сè додека не се нагласи средниот простор помеѓу двете долги коли; дистално е истакната левата брахиоцефалична вена, која се повлекува инфериорно; апсцесот е засечен на средната линија помеѓу долгиот коли, евакуирајќи значителна количина на казеум; дебридман и дренажа на ладен паравертебрален апсцес, и медијастинален и билатерален грлото на матката; ексцизија, дебридман и киретажа на коскени последици, фрагменти од диск и 'рскавица C7-T3 до визуелизација на цврстина и декомпресија на коскена срцевина помеѓу C6 и T3; макроскопски, пршленот Т4 има нормален изглед.
Поместете ја главата на пациентот во мало продолжение и вметнете ја претходно собраната градната гира како интервертебрален растојание, помеѓу C7 и T4. Прицврстете ја предната колона помеѓу C5-T5 со 2 компактни LCP плочи од 1,5 mm T/Y (синтеси). Паравертебралниот простор е исцеден и анатомските рамнини се обновуваат.
Пациентот се враќа од дорзален декубитус во вентрален декубитус под постојан мониторинг на ССЕП.
2. Стандардна задна табла C4-T8; C5-T8 сегментална задна спондилосинтеза: билатерална ламино-ламинарна форцепс C5-C6, билатерални завртки за педикили 4,0/26 mm T6-T8 и 2 Ti прачки 3,2 mm (Vertex Max, Medtronic); Контрола на RxTV и навигација со електрони при вметнување на завртки (активиран ЕМГ единечен и мулти-пулс).
Нема промени во TcMEP или SSEP во референтната крива во текот на целата операција.
Не се користеше заштеда на клетки (tbc инфекција). Плазмата и МЕР беа трансфузирани (фенотипна крв, ниско ниво на леукоцити).
Операцијата траеше 10 часа; Поминаа 12 часа помеѓу индукцијата на анестезија и будењето.
постоперативно
Постоперативна радиографија покажува враќање на нормалната искривување на цервико-торакалниот спој, правилна позиција на графтот и импланти, предни и задни.
Постоперативната еволуција беше поволна, со продолжување на ортостатската позиција неколку часа постоперативно, продолжување на одење на третиот постоперативен ден и одржување на ерективната позиција на цервикалниот 'рбет, без поддршка со рацете. Имобилизацијата на минерва не се сметаше за неопходна поради предната и задната фиксација на пршлените.
Примероците собрани интра-оперативно беа испратени на микробиолошки преглед (размаска и култури) во две лаборатории (болница Монца и болница Матеи Балш) на размаски, за кои нема докази за BAAR (тековен третман со туберкулостатик, започнат пред 6 недели). Хистопатолошки преглед (болница Монца) откри инфламаторен грануломатозен гиганто-епителоиден инфилтрат со случајна некроза (туберкулоиден тип).
Постоперативната еволуција беше поволна. Пациентот беше отпуштен по 7 дена, а потоа беше виден повторно 1 месец постоперативно, кога беа отстранети стереотипите и беше направена контролна радиографија. Во интервалот по операцијата, родителите забележале исчезнување на комората за инспирација, зголемување на апетитот и враќање на нивото на физичка активност специфична за возраста.
Пациентот продолжува да го следи туберкулостатскиот третман според шемата препорачана од пулмологот.
Особености на случајот
1. ТБ инфекција кај пациент од семејство со социоекономски статус над просекот, кој бил вакциниран со БЦГ кратко време по раѓањето, но НЕ покажал локална реакција и НЕМА лузни по БЦГ. Иако родителите го пријавиле ова кај педијатарот, тој не сметал дека е соодветно да се тестира со интрадеморакција.
2. Локализацијата на туберкулозен спондилодисцитис кај цервико-торакалниот спој е многу ретка.
3. Време на дијагностицирање и третман поради конфузија со вообичаена форма на мускулен тортиколис; ова доведе до повеќекратно оштетување на пршлените и значителна кифотичка деформација (70 степени). Извршувањето на дистална тенотомија на стерно-клиидо-мастоидниот мускул, предложено во друга услуга, ќе беше сериозна грешка.
4. Малата големина на пациентот го оневозможи пристапот до стандарден раствор за реконструкција на 'рбетниот столб (проширен кафез или кафез-кафез + плоча, странични завртки за маса) затоа беа користени решенија без ознаки, кои се покажаа ефективни.
5. Користење на градната коска како автографт/интервертебрален растојание; За време на двата состаноци на мултидисциплинарниот тим беа дискутирани 3 решенија за калемење: крилото на илијакот, гребенот на тибијата и управувачот. Решението за алографтот не беше дискутирано бидејќи болницата Монца нема корист од банка на коски. Според моето искуство со вродена хирургија за дислокација на колкот на оваа возраст, сфатив дека графтот на илијачниот гребен е премногу слаб, поради тенкиот кортекс; Берењето на гребенот на тибијата го зголемува морбидитетот на оперативен зафат и бара имобилизација на гипс, контраиндицирана кај пациент кај кого е неопходна рана мобилизација за да се избегнат респираторни компликации. Стерната управувачка лента имаше неколку предности: неговиот пресек беше задолжителен за да се овозможи дистален пристап на Т2, има добра механичка цврстина и неговата жетва не го зголеми морбидитетот за оперативен зафат.
6. Фиксирање на колоната на 11 сегменти кај дете под 5-годишна возраст изложено на ризик од развој на синдром на торакална инсуфициенција за време на растот: реконструкцијата и претходната фузија на C7-T4 (5 сегменти) беше задолжителна поради уништување на телата на 'рбетниот мозок. Немајќи стандарден, цврст раствор на предната фиксација во кафез, се покажа дека задната фиксација е задолжителна, користејќи ги за здравите пршлени проксимално и дистално од погодената област (2 сегменти проксимални и 3 дистални). За аблација на задната фиксација може да се дискутира по претходната фузија, но искуството што го имаме со фиксација на растечкиот 'рбет ни покажа дека на оваа возраст силата одредена од рбетниот раст ќе ги скрши' рбетните завртки во интервал од 2-3 години. постоперативна, во која точка ќе го аблажираме задниот инструмент.
7. Недостаток на податоци од медицинската литература: при подготовката на интервенцијата се обидовме да идентификуваме слични случаи објавени во медицинската литература; Прашање со пубертет со употреба на туберкулоза на цервикоторакална раскрсница како клучен збор резултираше во 14 статии, од кои само еден (Ванг XT, Ouоу КЛ, Некои CY, Сонцето КЛ, Јан Ј.Л..: Хируршки третман на цервикоторакална спојка на спинална туберкулоза преку комбинирани предни и задни приоди кај деца. Чин Мед Ј (англиски). 2012 април; 125 (8): 1443-7.) Е поврзано со опишаниот случај. Оваа статија претставува 10 пациенти на возраст од 2 до 4 години, со туберкулозен спондилодисцитис со цервико-торакална раскрсничка локализација, со вклучување на C7-T1 или C7-T2 (2, соодветно 3 тела на пршлените), со просечна кифоза од 40 (граници 30 -52). Презентираниот раствор се состоеше од мешан пристап, заден во левиот страничен декубитус, а потоа и предниот, со реконструкција со алографт и предна фиксација со цервикална плоча исечена на два дела, со цел да се прилагоди на димензиите на пациентите. Задниот пристап како прво оперативно време беше искористен за да се исцеди апсцесот од 'рбетниот канал по претходната ламинектомија. Не е извршена задна фиксација, затоа сите пациенти биле имобилизирани во ортоза од типот минерва за 6 месеци.
Во нашиот случај, студениот апсцес влијаеше на 5 тела на 'рбетниот столб, а џонкталната кифоза (C6-T5) беше 70 степени. Затоа можеме да го сметаме овој случај како еден од најтешките случаи на туберкулозен спондилодисцитис некогаш опериран во светот.