РЕФРАКТОРИЈА НА ТРЕТМАН НА БОЛЕСТ НА ГАСТРОЕЗОФАГИЈА - дијагностички и терапевтски пристап;
И покрај третманот со инхибитори на протонска пумпа (ППИ), кај некои пациенти со дијагностицирана болест на гастроезофагеален рефлукс (ГЕРД) продолжуваат да имаат симптоми на рефлукс или ендоскопски изглед на езофагитис. Приближно 10-40% од пациентите со ГЕРБ не реагираат на стандардната доза на ППИ. Патофизиотските механизми за огноотпорен ГЕРБ се повеќекратни, а дијагнозата и третманот се исто така сложени.
Клучни зборови: рефлукс, ППИ, езофагитис, инсуфициенција
И покрај третманот со инхибитори на протонска пумпа (ППИ), кај некои пациенти со гастроезофагеален рефлуксен третман (ГЕРД) продолжуваат да имаат симптоми на рефлукс или ендоскопски доказ за езофагитис. Приближно 10 до 40 проценти од пациентите со ГЕРБ не реагираат симптоматски, делумно или целосно, на стандардна доза на ППИ. Основниот механизам на огноотпорен ГЕРБ, дијагностичката проценка и третманот се комплексни.
Клучни зборови: рефлукс, ППИ, езофагитис, огноотпорни
НЕПОСТОЈ ТРЕТМАН на ЈПП
усогласеност е важен фактор што треба да се процени кај пациенти со огноотпорен ГЕРБ. Неколку студии покажаа мало придржување кон долгорочен третман со ППИ. По еден месец од третманот, односно 6 месеци, само 55%/38% продолжуваат да консумираат ЈПП според првичните медицински индикации. Усогласеноста е поврзана со многу фактори како што се возраста, степенот на образование, несакани ефекти, дијагностички информации итн. (1)
Начин на администрација 30 минути пред појадокот ги забележуваат само 46% од оние третирани за ГЕРБ. Од оние кои не ја следат администрацијата, 39% земаат ЈПИ пред спиење и 4% кога е потребно. (1) Пред да започнете со понатамошни истраги за да се идентификува причината за неуспехот на третманот, секогаш треба да се процени усогласеноста и администрацијата.
Функционална металоиди и преосетлив хранопровод се најчестите причини за неуспех на третманот со ППИ. До 58% од оние кои не реагираат на третман имаат функционални нарушувања. (1) Според критериумите на РОМА III, функционална металоидика е дефинирана како присуство на ретростернално чувство на печење, поврзано со нормален ендоскопски изглед и без промени во објективните тестови (pH-импеданса, хранопроводна манометрија) во најмалку 3 од последните 6 месеци. (2)
Преосетлив хранопровод претставува различен ентитет кој се карактеризира со нормално кисело изложување на хранопроводот демонстрирано со pH-метар, но со позитивна корелација помеѓу физиолошките епизоди на рефлукс и симптомите (индекс на симптоми> 50%). Често се поврзува со други функционални нарушувања, како што се функционална диспепсија, не-срцева болка во градите, синдром на нервозно дебело црево, каде што доминантен механизам е висцерална хиперсензитивност. (3)
Не-киселински рефлукс е одговорен постојаноста на симптомите кај
40% од оние со огноотпорен ГЕРБ. Појавата на следење на хранопроводот со попречување на pH-метрањето доведе до идентификување на киселински и некиселински рефлукс и воспоставување на епизода на симптом-рефлукс на временска врска (4)
Некиселински рефлукс претставува рефлукс на гастрична содржина со pH> 4 на ниво на хранопровод. Експертите го дефинираат некиселинскиот рефлукс како „слабо кисел“ кога рефлуксната pH е помеѓу 4 и 7 или „малку алкална“ кога рН е> 7. (4)
ППИ се потентни супресанти на секрецијата на киселина, но немаат никакво влијание врз подвижноста или структурните нарушувања на езогастричната раскрсница (хијатална хернија, минлива релаксација на долниот езофагеален сфинктер, хипотоничен сфинктер на долниот хранопровод). Затоа, беше откриено дека за време на антисекреторниот третман, бројот на епизоди на рефлукс е сличен, само составот е различен, со што се намалуваат епизодите на рефлукс на киселина и се зголемуваат оние кои не се кисели. (сл. 1) (4)
Дистензијата на симптомите на рефлукс може да се објасни со дистензија на долниот хранопроводник со рефлукс на течност и стимулација на механорецепторите. (4)
Сл. 1: Број на епизоди на рефлукс за време на третманот и без терапија (4)
Билијарен рефлукс претставува различен феномен од некиселинскиот рефлукс. Улогата на жолчните киселини во агресијата на долниот хранопровод е контроверзна тема. Bолчните киселини ги потенцираат штетните ефекти на хлороводородната киселина и пепсинот. (5)
Континуираното pH-метричко следење паралелно со мониторинг на билијарен рефлукс/24 часа со помош на Билитец е многу корисно за утврдување на важноста на билијарен рефлукс кај огноотпорниот ГЕРБ. Во студија на 65 пациенти со постојан симптом на рефлукс под ППИ кои биле подложени на гастроскопија и континуиран мониторинг/24 часа погоре, откриено е дека 51% имаат лезии на постојан езофагитис, 11% имаат само киселинска патолошка експозиција, 38 % имале само патолошки билијарен рефлукс и 26% имале мешан рефлукс (киселина и алкална). (8)
Постојан киселински рефлукс беше кај 37% од пациентите, но додавањето на методот Билитек покажа присуство на патолошки рефлукс кај 75% од пациентите. Најголема преваленца на лезии на хранопроводот е откриена кај оние со мешан рефлукс. Симптомите не се разликуваа помеѓу двата вида на рефлукс. (8) Овие податоци укажуваат на важноста од следење на рефлуксот на жолчката во резистентниот третман на ГЕРБ, но техниката Билитек е достапна само во истражувачки центри специјализирани за нарушувања на гастроезофагеалниот мотилитет. (1)
Ноќен секреторен статус
Сл. 2: Конвенционално/импедантно следење на pH-метриката
Езофагеалната манометрија има ограничена улога во огноотпорниот ГЕРБ; сепак, кога се покренува сомневање за ахалазија и во сите случаи каде што е индицирана антирефлуксна операција, манометријата треба да се изврши предоперативно. (1)
Сл. 3: Алгоритам за дијагностички истражувања (8) (ЕДС-горната дигестивна ендоскопија)
ТРЕТМАН
Оптимизација на терапијата
Првичната опција ако пациентите не покажат клинички одговор на стандардната доза на ППИ, откако ќе се провери усогласеноста, администрацијата и начинот на живот, е да се удвои дозата и потоа да се избере друг ППИ. (1) Деталните физиолошки студии на рефраксот на огноотпорен хранопроводник откриваат три клинички релевантни ситуации: резидуален рефлукс на киселина, ресурс без киселина и дуодено-гастричен рефлукс (билијарна). (1)
Третман на резидуален рефлукс на киселина
Двојно зголемување на дозата на ППИ се покажа дека го зголемува клиничкиот одговор до 22-26%. Двојно зголемување на дозата обично треба да се препорачува 8 недели. (1) Се покажа дека префрлањето на друг ППИ е исто толку ефикасна практика како и удвојувањето на дозата, во една студија што ги споредува резултатите од двојно зголемување на дозата на лансопразол на 60 мг/ден или преминување во езомепразол 40 мг на ден. (14)
Комбинацијата на антагонист на H2-рецептори, во случај на неуспех на третманот со двојна доза, е решение за пациенти со ноќен дисекреторен статус, што се посредува главно од секреција на хистамин. (15) Главниот недостаток е појава на тахифилакса после
7-10 дена континуиран третман. Следствено, употребата на H2 антагонисти на барање или наизменично може да биде од корист. (1) Комбинацијата на антациди (алуминиум хидроксид/магнезиум карбонат) или сукралфат може да биде корисна. (1)
Третман на некиселен рефлукс на хранопроводот
Се однесува на намалување на бројот на минливи релаксации на долниот езофагеален сфинктер и, следствено, на бројот на епизоди на рефлукс. Ова може да се постигне со баклофен (20 mg x 3 на ден), агонист рецептор на гама-аминобутирна киселина Б, што се покажа дека го намалува вкупниот број на епизоди на рефлукс за 43%. (1) Несакани ефекти на ЦНС (поспаност, вртоглавица, тремор, итн.) Може да ја ограничат неговата употреба во сегашната пракса.
Затоа, ако тестот за импеданса на pH-метрика открие присуство на епизоди на киселински рефлукс, третманот со баклофен е избор. Доколку функционалниот тест не е достапен, може да се започне емпириски третман со баклофен 10 mg x 2 на ден и потоа зголемување на дозата до 20 mg x 3 на ден. (1)
Третман на преосетливост на хранопроводот
Трициклични антидепресиви или селективни инхибитори на навлегување на серотонин се покажаа ефикасни во модулирање на болката и намалување на прагот за висцерална чувствителност кај не-срцева болка во градите. (16) Нема доволно студии во случај на оние со функционална металоиди, но со оглед на заедничкиот патофизиоген механизам, тие можат да се препорачаат во случај на оние со нормален функционален тест (pH-импеданса, манометрија) и постојаност на симптомите. (1)
Хируршки третман
Може да биде индициран кај пациенти на кои им се потребни високи дози на третман за да се контролираат симптомите на рефлукс, особено кај младите (1). Индикацијата за антирефлуксна операција (Фондопликација на Нисен) кај пациенти кои не успеваат со кисела антисекреторна терапија е контроверзна, потребна е документација со објективни функционални тестови (метрики на pH-импеданса, манометрија, дигестивна ендоскопија) за да се потврди причината за симптомите како резидуален рефлукс, а не функционални нарушувања. . (1)
Во случај на асоцијација на психосоцијални коморбидитети, постоперативната прогноза може да биде длабоко погодена. (1)
Сл. 4. Фондопликација на Нисен
Стандарден алгоритам за управување со огноотпорен рефлукс е прикажан на сл. 4. (1)
Библиографија:
1. Фас Р. Пристап кон огноотпорна гастроезофагеална рефлуксна болест кај возрасни. www.uptodate.com.
2. Критериуми за Рим III за функционални нарушувања на гастроинтестиналниот тракт.
3. Хахем Ц, Шахин NJујорк. Дијагностицирање и управување со функционална металоиди. Јас сум гастроентерол. 2016 јануари; 111 (1): 53-61. дои: 10.1038/ајг.2015 година.376. Epub 2016 5 јануари.
4.Tutuianu R, Castell D. Клинички манифестации, дијагноза и третман на не-киселински рефлукс. www.uptodate.com.
5. Stanciu C. Duca S. Гастроезофагеален рефлуксен проблем кај Григореску М. Трактат за гастроентерологија том 1. Букурешт: Editura Medicală Națională 2001: 238-255.
6. Агилера Кастро Л, Мартин де Аргила де Прадос. Практични размислувања при управување со инхибитори на протонска пумпа. Rev.Esp Enferm Dig. 2016 март; 108 (3).
7.Gosal UC, Chourasia D, Tripathi S. Однос на сериозноста на гастроезофагеален рефлуксен болест со секреторен профил на гастрична киселина и изложеност на хранопроводот за време на откритието на ноќната киселина: студија со користење на 24-часовна двоканална pH-метража. Сканд. Ј. Гастроентерол. 2008; 43 (6): 654-61. дои: 10.1080/00365520701864635.
8. Так Ј, Коек Г, Демедтс I, Сифрим Д, Јансенс. Гастроезофагеален рефлуксен систем слабо реагира на инхибитори на единечна доза на протонска пумпа кај пациенти без езофагус на Барет: киселински рефлукс, рефлукс на жолчка или и двете? Am J Gastroenterol. 2004; 99 (6): 981.
9. Холтман Г, Каин Ц, Малфертхајнер. Инфекцијата со гастричен хеликобактер пилори го забрзува заздравувањето на рефлуксниот езофагитис за време на третманот со инхибитор на протонска пумпа пантопразол. Гастроентерологија. 1999; 117 (1): 11.
10. E.он Е. Пандолфино, Питер Ј. Кахрилас. Болест на хеликобактер пилори и гастроезофагеален рефлукс. www.uptodate.com
11. Нојков Б, Рубенштајн Ј.Х., Адлис С.А., Шо М.,., Саад Р, Раи Ј, Вајнман Б, Чеј В.Д. Влијанието на коморбиден IBS и психолошки нарушувања врз резултатите и квалитетот на животот по PPI терапија кај пациенти со гастро- болест на рефлукс на хранопроводот. Храна Фармакол тер. 2008; 27 (6): 473.
12. Помечински Ф, Јанг АС, Наваро-Родригес Т, Калил Ј, Кастро ФФ. Сензибилизација на храна при гастроезофагеален рефлуксен третман и нејзина врска со еозинофили во хранопроводот: дали е тоа од клиничко значење? Ане Алергија Астма Имунол. 2010; 105 (5): 359.
13. Пох CH Гасиоровска А. Наваро Радригез Т. Наоди на горниот ГИ тракт кај пациенти со металоиди кај кои третманот со инхибитор на протонска пумпа не успеал наспроти оние кои не примаат антирефлуксен третман. Ендоскопија на гастроинтестиналниот тракт. 2010 јануари; 71 (1): 28-34. дои: 10.1016/j.gie.2009.08.024.
14.Fass R, Sontag SJ, Traxler B, Sostek M. Третман на пациенти со постојани симптоми на металоиди: двојно слепа, рандомизирана студија. Клин Гастроентерол Хепатол. 2006 година; 4 (1): 50.
15. Пегини ПЛ, Кац ПО, Кастел ДО. Ранитидин го контролира ноќен пробив на гастрична киселина врз омепразол: контролирана студија кај нормални субјекти. Гастроентерологија. 1998; 115 (6): 1335 година.
16. Weijenborg PW, de Schepper HS, Smout AJ, Bredenoord A. Ефекти на антидепресиви кај пациенти со функционални нарушувања на хранопроводот или гастроезофагеален рефлукс: систематски преглед. Клин Гастроентерол Хепатол. 2015 година; 13 (2): 251.