Регистар на германски хепатитис Ц Тековни проценки и нивните последици
Ведемаер, Хајнер
Податоците од околу 14.000 пациенти покажуваат дека стапките на лекување со ХЦВ се генерално повисоки кога се следат антивирусни третмани според упатствата. Регистарот исто така може да покаже дека скратената 8-неделна терапија е безбедна.
Хроничен хепатитис Ц влијае на повеќе од 70 милиони луѓе ширум светот (1). Нема достапни веродостојни податоци за Германија, но се претпоставува дека најмалку 230.000 луѓе се заразени со вирус на хепатит Ц (ХЦВ). Она што е важно е дека повеќето инфекции сè уште не се дијагностицирани. Во потенцијален тест на пациенти кои биле презентирани на општа медицина и практики на интерна медицина и кои биле испитани за анти-ХЦВ, само околу една третина од откриените инфекции биле однапред познати (2).
Хроничен хепатитис Ц е поврзан со значително зголемен ризик од развој на цироза на црниот дроб и хепатоцелуларен карцином (HCC). За разлика од многу други видови на рак, инциденцата на ХЦЦ продолжува да расте, а главната причина е вирусниот хепатитис (3). Хепатитисот Ц е сè уште една од главните причини за трансплантација на црн дроб (4).
Успешните антивирусни терапии доведуваат до целосно заздравување на инфекцијата со ХЦВ. Исто така, нема релевантни резервоари за латентност, што значи дека одржливиот вирусолошки одговор (СВР) може да се поистовети со долгорочно заздравување (5, 6). Соодветно на тоа, реактивациите на ХЦВ не се јавуваат во случај на имуносупресии.
До 2013 година, хроничен хепатитис Ц се лекуваше со режими на терапија базирана на интерферон-алфа. Стапките на заздравување зависеа од генотипот HCV, различните фактори домаќини (на пр., Полиморфизам во генот IL28b) и режимот на третман (времетраење на терапијата, доза на рибавирин, употребениот [пегилиран] интерферон, од 2011 година, дополнителна администрација на HCV протеаза инхибитор) и беа помеѓу 20% и 90%.
Сепак, несаканите ефекти од терапијата беа чести и понекогаш тешки. Многу пациенти не можеа да се лекуваат поради контраиндикации. Важно е дека терапиите базирани на интерферон веќе покажаа дека заздравувањето е поврзано со значително подобрување на долготрајната прогноза на хроничен хепатитис Ц (7).
Нови опции за терапија за хепатитис Ц.
Бројни нови директни антивирусни лекови против ХЦВ се одобрени од 20 јануари 2014 година (Табела 1). Овие супстанции напаѓаат специфични чекори во животниот циклус на ХЦВ. Тоа се HCV полимераза (инхибитори на протеаза, "-превири"), HCV полимераза (инхибитори на нуклеотиди и ненуклеозидни полимерази, "-бувири") и протеини HCV NS5a (инхибитори на NS5a; "-савири").
Како по правило, комбинирани терапии се неопходни, бидејќи монотерапиите се поврзани со висок ризик за избор на мутации на резистенција. Во принцип, сите супстанции можат да предизвикаат отпори, при што инхибиторот на полимеразата софосбувир се карактеризира со бариера со висока отпорност и овде досега не се опишани клинички релевантни отпори. Во повеќето случаи, терапијата се спроведува 8-12 недели (8).
За некои режими на терапија и одредени соelвездија во кои се земени предвид фазата на цироза на црниот дроб, генотипот HCV, вирусното оптоварување HCV или претходните антивирусни терапии, дополнителна администрација на рибавирин или продолжување на терапијата беше неопходна. Сепак, ова е потребно само многу ретко, а новите упатства за терапија на Европското здружение на црниот дроб препорачуваат да се претпочитаат терапии без рибавирин, бидејќи супстанцијата без интерферон е многу подобро толерирана отколку во старите комбинирани терапии, но сепак предизвикува несакани ефекти како што се анемија, кожни инфекции или сува кашлица може. Некои од директните антивирусни супстанции веќе не се рекламираат од производствените компании или се целосно повлечени од пазарот. Режимите на терапија достапни и препорачани од август 2017 година се сумирани во Табела 2.
Регистар на германски хепатитис Ц.
Со цел да се документира безбедноста и ефективноста на употребата на новите директни антивирусни супстанции во Германија, германскиот регистар за хепатитис Ц (DHC-R) беше инициран во 2014 година од Германската фондација за црн дроб во соработка со BNG (Професионално здружение на основани гастроентеролози). За таа цел, Германската фондација за црн дроб го основаше Leberstiftungs-GmbH, кој го води регистерот како спонзор на неинтервентни студии. Повеќе од 320 центри учествуваат во регистарот, вклучително и резидентни гастроентеролози со фокус на хепатологија, инфектиолози, општи лекари, амбулантски оддели во болница и универзитетски центри.
Скоро 14.000 пациенти сега се создадени во DHC-R или веќе се целосно документирани. Широчината на терапискиот пејзаж во Германија е многу добро претставена. Почетокот на документацијата беше во ноември 2014 година, при што терапиите беа документирани ретроспективно од февруари 2014 година во преодна фаза. Во меѓувреме, тоа е исклучиво потенцијален регистар, во кој пациентите мора да бидат вклучени најдоцна во рок од 12 недели по скринингот.
Документирани се различни параметри кои се однесуваат на вирусолошки и биохемиски одговор, несакани ефекти и развој на клинички крајни точки. Можно е следење на набудување до 5 години по завршувањето на терапијата.
Покрај тоа, постојат посебни „модули“ во кои се собираат дополнителни информации за посебни групи на пациенти или прашања: фарма-економија, замена, ХИВ-инфекција и трансплантација на црн дроб.
Стапки на лекување со ХЦВ во регистарот
Во последните 4 години, различни режими на терапија се документирани во DHC-R. Генерално, во „евалуацијата намера за лекување“, заздравувањето може да биде документирано со сигурност кај скоро 90% од пациентите (графички приказ). Тука мора да се земе предвид дека не сите пациенти дојдоа во центрите за следење во временскиот прозорец или дека одредени лабораториски вредности не беа документирани. Затоа, ако се погледне на „проценка по протокол“ на пациенти за кои биле достапни податоци за третман и следење, стапката на лекување беше 95,6%.
Имаше очекувани разлики за индивидуалните генотипови на ХЦВ, со генотип ХЦВ 1 само околу 200 од над 6.000 пациенти сè уште не заздравуваат. Деталната анализа на пациентите со генотип 1 HCV во DHC-R ја потврди ефективноста на терапиите во различни групи на пациенти и не покажа значително влијание на разни фактори, како претходната терапија со интерферон, вирусно оптоварување со HCV или подтип HCV генотип 1 (9 ) Пациентите со цироза на црниот дроб имаа малку пониски стапки на заздравување.
Релативно слабата стапка на лекување на генотипот 2 може да се објасни со претходните третмани со софосбувир и рибавирин во 2014 и 2015 година. За овој режим на терапија, DHC-R покажува пониска стапка на лекување од студиите во фаза 3 (10). Со моментално препорачаните третмани глекапревир/пибрентасвир или софосбувир/велпатасвир, практично нема неуспеси во третманот кај генотипот ХЦВ 2.
Терапијата на пациенти со генотип 3 на ХЦВ, кој во моментов е најтежок за лекување на генотип на ХЦВ, постојано се менуваше во 2014 и 2015 година поради одобрување на нови супстанции и неколку измени на етикетата и упатствата. Анализата водена од Маркус Корнберг и Клаус Нидерау покажа колку брзо практичарите во Германија ги спроведоа релевантните случувања во пракса (11). Високото ниво на компетентност во терапијата во Германија и одговорното ракување со скапи терапии може да бидат импресивно документирани.
Понатамошните анализи на режимите на индивидуална терапија покажаа дека стапките на заздравување беа генерално повисоки ако третманите беа спроведени во согласност со текстот за одобрување и тековните упатства (12).
Скратена 8-неделна терапија со ледипасвир/софосбувир
По одобрувањето на комбинираната терапија ледипасвир/софосбувир во ноември 2014 година, се постави прашањето кои пациенти третманот може да се скрати од 12 на 8 недели. Ова би имало соодветни економски предности, што било од голема важност во однос на релативно скапиот третман во тоа време. Препораките во етикетата
(8 недели за претходно нетретирани пациенти без цироза и вирусно оптоварување 70 години), вредноста на неинвазивните маркери на фиброза, причини за постојано зголемени вредности на црниот дроб и покрај заздравувањето на HCV, терапија на пациенти со бубрежна инсуфициенција, неуспех на терапија и помошна терапија по првична неуспешна терапија со ДАА, вирусна кинетика под терапија или третман со нови режими на терапија како што се софосбувир/велпатасвир, елбасвир/гразопревир или глакапревир/пибрентасвир.
Кои се последиците врз матичниот лекар?
Проф. медицински Хајнер Ведемаер
Клиника за гастроентерологија и хепатологија,
Универзитетска болница Есен,
Leberstiftungs-GmbH Германија, c/o Германска фондација за црн дроб
Изјава за конфликт на интереси: Авторот добил такси за предавања и консултации, како и надомест на патните трошоци од AbbVie, BMS, Gilead, Janssen, MSD и Roche, како и такси за истражување и клинички студии на сметки од трети страни од AbbVie, Gilead, MSD, BMS, Roche и Janssen.