РЕКТОКОЛИТ УЛЦЕР; крварење

Труд презентиран на Националниот симпозиум за хронични воспалителни болести на цревата, Брашов, 2011 година

крварење

ВАНОСТА НА УЧЕСТВОТО НА БЕЛЕСТИКАТА ВО ДИЈАГНОЗАТА НА ПАЦИЕНТОТ СО УЛЦЕРО - ХЕМОРРАГИСКИ РЕКТОКОЛИТ

АВТОР: РОМАНСКА ДАНИЕЛА
Коавтор: ВИЕРУ ДАНИЕЛА

БОЛНИЦА ЗА ИТНИ УСЛУГИ ЕЛИАС - БУКУРЕШТ
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЈА, ХЕПАТОЛОГИЈА И ДИГЕСТИВНА КЛИНИКА ЗА ЕНДОСКОПИЈА

Улцеративен хеморагичен ректоколитис (RCUH) е идиопатска, имуно-посредувана инфламаторна болест, лоцирана исклучиво колонично, со хронична или повторувачка еволуција. Цревните воспаленија обично започнуваат во ректумот, прогресивно се протегаат до илео-цекалниот вентил. Воспалителниот процес строго влијае на мукозата, а лезиите се континуирани, без лезии на области на мукозата.

Епидемиологија
Преваленца: 10-100/100.000 жители
Широка географска варијабилност; висока фреквенција N-W Европа, Северна Америка, пониска во Југоисточна Европа, Азија. Студијата за временските трендови покажува дека инциденцата е стабилна, но има тенденција да се зголемува во областите со ниска фреквенција споменати погоре.
Релативно еднаква дистрибуција по пол, иако во области со голема фреквенција има поголема инциденца кај жените.

Собирањето податоци е првиот чекор, главно нè интересираат:
- возраст (има 2 врвови на инциденца: 20-30 и 40-50 години); - расни и етнички фактори (RCUH е 2-3 пати почеста кај белците од Афроамериканците и 3-8 пати кај Евреите во споредба со не-Евреи, Евреи со источноевропско и американско потекло се почесто погодени од оние со источно потекло), - интервенција на некои иницирачки фактори на цревно воспаление:
- диетални фактори: намалено доење, потрошувачка на рафинирани слатки, диета со малку сурово овошје и зеленчук, прекумерна обработка на топлина
- орални контрацептиви, НСАИЛ инциденца 2 пати поголема кај непушачите.
- семејната агрегација е признат фактор.

етиопатогенија
Етиологијата е непозната.
Состојбата е поврзана со комплексни промени кои влијаат на факторите:
- имунолошки (влијае на цревната бариера со промена на имунолошкиот одговор на мукозата);
- генетика (позитивна семејна историја, асоцијација на HLA хаплотипи DR2, DRB!, гени на подложност);
- животната средина (високо економско ниво, микробиолошки агенси - М паратуберкулоза, сипаници, лекови - НСАИЛ, контрацептивни средства, диета, стрес).

Клиничките манифестации се во корелација со степенот и тежината на болеста.

Карактеристични клинички манифестации:
- Дијареа - ниско столче, бројни (4-20/ден), ден и ноќ; кај проктитис и проктосигмоидитис дијарејата може да биде отсутна или може да се замени со запек поради ректален спазам
- Долна дигестивна хеморагија - варијабилен карактер во однос на локацијата и сериозноста на болеста: црвена крв, свежа, на површината на столицата или одделена од фекална емисија кај проктитис и проктосигмоидитис; делумно варена крв измешана со измет во проширени форми; крв измешана со гној и измет во тешки и обемни форми
- Мукурулентен ексудат
- Тенезус на ректумот, чувство на тешка дефекација, прокталгија
- Абдоминална болка - карактер на грчеви, најчесто лоциран во долниот лев квадрант, нагласен со оброци и дефекација.

Системските манифестации се наоѓаат во тешки форми:
- Треска;
- Бледило;
- Дехидратација;
- Губење на тежина;
- Астенија;
- адинамие.

Екстраинтестинални манифестации:
- артритис;
- увеитис;
- Pioderma gangrenosum.

Клинички форми:
Во врска со сериозноста на болеста, разликуваме форми:

Лесна - лесна дијареја (4sc/ден), со неконзистентна крв, Hb> 9 g/dl, Умерен ESR - 4-6 sc/ден, присуство на крв во измет, Hb 7,5-9 g/dl, состојба трескави
Тешка - тешка дијареја (> 6 степени на ден) со мешана крв и гној, треска> 37,5 ° C минимум 2 од 4 дена, синусна тахикардија> 90b/min, Hb 30 mm/h

Во врска со ширењето на болеста, се опишани следниве:
- Проктитис и улцеративен проктосигмоидитис;
- Лев колитис (ограничување на разграничувањето под агол на слезината);
- Продолжен лев колитис (граница на разграничување во проксимално 1/3 од попречно дебелото црево);
- Панколитис (целиот колон е засегнат).

Во врска со сериозноста на епидемиите и еволуцијата на болеста, опишани се 3 клинички-еволутивни форми:
- Акутна фулминантна форма - единечна појава на тешка активност и трае помалку од 6 месеци
- Рекурентна хронична форма - благи, умерени или тешки епидемии, разделени со периоди на клиничка ремисија, со еволуција од над 6 месеци
- Континуирана хронична форма - благи или умерени изливи на активност, без периоди на ремисија, датираат повеќе од 6 месеци

Дијагностички критериуми: клинички, лабораториски, ендоскопски, хистопатолошки
Клинички знаци се веќе споменати.

Лабораториски тестови:
- Хемолеукограм: анемија (недостаток на железо/едноставна хронична), леукоцитоза, тромбоцитоза;
- Тестови на воспаление: ESR, фибриноген, PCR;
- Вкупни протеини, серумски албумин, јонограм;
- Копрокултура (да се исклучат инфективен колитис Салмонела, Шигела, Кампилобактер, Јерсинија, Е Коли);
- Тестови на измет: калпротектин, лактоферин (скрининг, мониторинг)
- Серолошки тестови: ASCA (-) антитела против Saccharomyces cervisiae
p-ANCA (+) перинуклеарни неутрофилни цитоплазматски антитела

Долна дигестивна ендоскопија е неопходна за позитивна дијагноза и сериозност. Неопходно е да се изврши тотална колоноскопија со биопсија.
Ендоскопски критериуми на RCUH:
- Воспалението се протега од проксималниот анален прстен на променливо растојание;
- Ректумот е скоро секогаш заинтересиран (95%);
- Континуирано оштетување, без слободни области;
- Исчезнување на сјај и васкуларна шема;
- Еритема и мукозна ронливост;
- Грануларен изглед;
- Микроконцерации, псевдополипи;
- Спонтано површно крварење.

РАНИ ПОВРЕДИ:

EDI не се изведува при изливи на активност.

Нови ендоскопски техники:
- Хромоендоскопија (со кармин индиго или метиленско сино 0,1 сегментално боење): фовеоларна шема;
- Зголемување на ендоскопија;
- Снимање со тесен опсег (НБИ) = хромоендоскопија без бои: васкуларен модел;
- Конфокална ласерска ендомикроскопија (виртуелна биопсија).

Истражувања на слики:
- Пансдорф тест, каде што се забележуваат чиреви на мукозата.
- Ултразвук со двоен контраст (алтернатива на колоноскопија) може да открие маргинални скокови (неправилности на мукозата), пополнување на дефекти (псевдополипи), намалена осетливост и скратување и исцрпување на дебелото црево.
- Сцинтиграфијата со неутрофили обележана со ileIn или rafTc покажува акумулација на неутрофили во воспаленото ткиво што овозможува проценка на локацијата, степенот и сериозноста на воспалителниот процес.

Хистологија
Периодите на активност се карактеризираат со постоење на интензивен воспалителен инфилтрат во сопствената ламина, со доминација на неутрофили. Интензивно карактеристичната лезија е присуството на неутрофили во луменот на жлездената крипта (криптитис и апсцес на крипта крипта). Осиромашување на слуз, едем и хиперемија со фокални крварења, површни улцерации кои ретко ја надминуваат мускулната мукоза се исто така лезии пронајдени во епидемии на RCUH.
Периодите на ремисија се карактеризираат со помалку интензивен хроничен воспалителен лимфоплазмацитичен инфилтрат и епителни архитектонски абнормалности (намалување на бројот на жлезди со осиромашување на слуз, скратување и разгранување.

Диференцијална дијагноза:
- Други воспалителни болести на цревата: Кронова болест, неопределен колитис/некласифицирано воспалително заболување на дебелото црево;
- Инфективен колитис;
- Псевдомембранозен колитис;
- Хемороиди/анални пукнатини;
- Проктитис предизвикан од сексуално пренесување на цревни патогени (Neisseria gonorhea, Chlamydia, Herpes simplex II, Treponema pallidum) преку хомосексуални практики.

Познавајќи ги овие податоци, медицинската сестра може да придонесе суштински за правилна дијагноза од страна на лекарот за оваа состојба преку: детален дијалог со пациентот во врска со собирање на податоци, откривање на карактеристични клинички знаци, подготовка на пациентот за параклинички прегледи и соработка со докторот за извршување на некои од нив на пр.).