Ревматскиот цервикален ’рбет Најголемата општинска болница во Северна Рајна-Вестфалија

Ракувања? За жал не!
Треба да развиеме нова култура за добредојде во куќата. За жал, ракувањето и прегрнувањето повеќе не е можно во време на Корона. Бараме разбирање.

Нови прописи за посетители

Посетите се строго забранети.
Исклучоци се можни во оправдани индивидуални случаи, но само со договор за медицинска/медицинска сестра по телефон.

Вклучување на цервикалниот 'рбет во ревматоиден артритис

Клинички симптоми:

Првите клинички симптоми се забележуваат само полека на почетокот. Грбот на главата и вратот е во преден план. Ова брзо станува хронично и се зголемува со движењата на главата. Почетното оштетување на 'рбетниот мозок (миелопатија) се покажува со слабост на екстремитетите, нестабилен одење (првично често само во мракот) и абнормални сензации во рацете и нозете (дисестезија). Нарушувања на фината моторика во рацете се типични. За жал, овие сигнали за аларм честопати не ги сфаќаат сериозно инволвираните, но ги оправдуваат ревматските промени во нивните раце и нозе. Почетокот на оштетување на 'рбетниот мозок затоа често се занемарува.

Фреквенција и патофизиологија:

Информациите за фреквенцијата на зафатеност на цервикалниот 'рбет во РА зависат од дијагностичките критериуми и времетраењето на болеста. Типични радиолошки промени може да се најдат кај околу 50% од пациентите по најмалку 10 години. Ревматската наезда на цервикалниот 'рбет може да се подели во три фази (Слика 1). На почетокот, воспалителното уништување на лигаментозниот апарат доведува до зголемена подвижност на лизгањето помеѓу првиот и вториот цервикален пршлен (фаза 1: Атлано-аксијална нестабилност). Последователното коскено уништување на горниот цервикален 'рбет доведува до втор цервикален пршлен што зачекорува повисоко во однос на главата, што се нарекува вертикална нестабилност (фаза 2). Третата фаза на таканаречена субаксијална нестабилност обично се јавува само во напредниот тек на ревматскиот напад. Причините се воспалително уништување на малите 'рбетни зглобови и биомеханичко преоптоварување на средниот и долниот цервикален' рбет поради нестабилност на зглобовите на главата.

Ревматската нестабилност на цервикалниот 'рбет може да се подели во три фази. Фаза I: Хоризонтална нестабилност помеѓу 1-от и 2-от цервикален регион (атлантоаксијална сублуксација). Степенот на нестабилност се одредува со мерење на растојанието помеѓу предниот лак на атласот и врвот на дупчињата (растојание Атлано-Дентале = ДОДВИ). Фаза II: МНР на цервикалниот 'рбет покажува релативно издигнување на дупките во однос на главата. Ова доведува до стеснување на излезната точка за 'рбетниот мозок на основата на черепот (форамен магнум). Фаза III: Механичкото преоптоварување предизвикува индивидуалните цервикални пршлени да се префрлат едни на други („феномен на скали“). Нестабилноста сега влијае на целиот цервикален 'рбет (субаксијална сублуксација).

Развојот на оштетување на 'рбетниот мозок (миелопатија на грлото на матката) е можен во принцип во која било фаза на болеста. Развојот на таквата миелопатија е од клучно значење за понатамошниот тек на болеста, бидејќи ревматското оштетување на 'рбетниот мозок без хируршки третман често доведува до брзо зголемување на невролошкиот дефицит со губење на способноста за одење.

Дијагностичка процедура:

Голем проблем во раната дијагноза на ревматска цервикална нестабилност се должи на фактот дека многу пациенти првично покажуваат само неколку симптоми. Понатаму, клиничкиот преглед од страна на лекарот е често двосмислен. Првото оштетување на 'рбетниот мозок најдобро може да се открие со детален невролошки електрофизиолошки преглед (евоцирано потенцијално мерење: сензорни (SSEP) и мотори (MEP)).

Слики:

Како скрининг преглед, потребно е странично функционално снимање при флексија за сите пациенти по дијагнозата на РА. Нормалното странично рентгенско зрачење не е доволно, бидејќи раните нестабилности помеѓу првиот и вториот ЦУ (фаза I) може да се занемарат до 50% од случаите. За да се процени атлантоаксијалната нестабилност, се одредува предното растојание Атланто-Дентале (ДДВ) (Слика 1). Соодветна нестабилност може да се претпостави од 5мм. Снимањето на функциите треба редовно да се повторува за да се провери напредокот. Временските интервали на кои тоа треба да се случи мора да бидат зависни од индивидуалниот тек. Според наше искуство, двегодишните прегледи се доволни за повеќето пациенти со ревматизам. Ако постои осакатувачка форма на РА или ако одговорот на основната терапија е слаб, контролните интервали треба да бидат пократки. Треба да се направат дополнителни рендгенски зраци за дополнително разјаснување на наодите доколку има докази за нестабилност. Ако се појави прашање на хируршка индикација, МНР е потребно за хируршко планирање. Рутински преглед на МНР на цервикален 'рбет кај ревматски пациенти не е корисен.

Конзервативна терапија:

При лекување на ревматски цервикален 'рбет, важно е да се направи разлика помеѓу лекување на симптоми и влијание врз понатамошниот тек на болеста. Конзервативната терапија е првенствено насочена кон подобрување на субјективните поплаки на пациентот. Многу форми на терапија не се специфични за цервикалниот 'рбет, но се однесуваат на целата клиничка слика на РА. Едукација на пациентот: Пред да започнете со каква било терапија, конзервативна или оперативна, пациентот треба да биде целосно информиран. Според наше сопствено искуство, кај повеќето пациенти има голем дефицит на информации во однос на ревматскиот цервикален 'рбет. Покрај специјалната анатомија на цервикалниот 'рбет и специфичните промени во контекстот на ревматските заболувања, пред сè, на пациентите треба да им се укаже за разумно однесување во секојдневниот живот (на пример, избегнување на силни движења на флексија на главата во случај на нестабилност). Во исто време, важно е да се информираат пациентите со ревматизам за алармни знаци за појава на цервикална миелопатија (на пр. Нова несигурност во одењето во мракот).

Физикална терапија:

Физиотерапевтскиот третман на ревматскиот цервикален 'рбет треба да се види во врска со третманот на целата клиничка слика. Особено во раните фази на нестабилност, специфичните проблеми со цервикалниот 'рбет честопати не се во преден план. Цервикалната болка првенствено се посредува преку зголемен мускулен тонус, така што мускулното опуштање е важна форма на терапија. Во исто време, треба да се практикуваат изометриски вежби за зајакнување на длабоките мускули во горниот дел на цервикалниот 'рбет (флексија, продолжување и ротација). Кога тренирате поголеми мускули на вратот и рамениот појас, треба да се избегнуваат вежби при активна флексија и максимална ротација.

Имобилизација:

Прашањето за потребата од имобилизација со вратоврска на вратот е од големо значење за повеќето пациенти со ревматизам. Ниското ниво на удобност го спречува потребата да се спречи понатамошно оштетување преку надворешна заштита. Во принцип, надворешната имобилизација на цервикалниот 'рбет не може да доведе до трајно стабилизирање на ревматската нестабилност. Индикацијата за препишување вратоврска на вратот е ограничена на третман на болка. Важно е да се осигура дека вратоврската е доволно силна. Психолошкиот ефект на „заштитната вратоврска“ не треба да се потценува и треба да се земе предвид во концептот на конзервативна терапија и покрај недостатокот на научно оправдување.

Терапија со болка:

Симптоматскиот третман на болка како резултат на нестабилност на грлото на матката се заснова на вообичаените критериуми на терапија со болка кај ревматоидни пациенти. Покрај тоа, локалните инјекции на кортизон може да се спроведат во болните области на вратот и мускулите на главата.

Основна терапија:

Оптимизирање на основната терапија исто така може да доведе до намалување на поплаките на грлото на матката. Сепак, далеку поважно е дека раната и ефикасна терапија со лекови може да се очекува да има позитивно влијание врз природниот тек на болеста во цервикалниот 'рбет.

Оперативна терапија: Индикација:

Прашањето за вистинското време за хируршки третман е контроверзно. Индикацијата е јасна ако се појави невролошко оштетување и ако болката трае. Од наша гледна точка, постои и индикација за хирургија во случај на електрофизиолошки докажано оштетување на 'рбетниот мозок (патолошки SSEP и MEP), како и во случај на радиолошки потврдено зголемување на постојната нестабилност. На прашањето за профилактичка хирургија во случај на клинички тивка, но радиолошки препознатлива атлантоаксијална нестабилност (фаза 1) сè уште не може јасно да се одговори. Тековните клинички студии покажуваат намалување на воспалителното ткиво како резултат на стабилизирачка хирургија. По успешното зацврстување на атлантоаксијалната нестабилност, се чини дека нема зголемување на понатамошното коскено уништување. Сепак, застојот на ревматското уништување е можен дури и без операција. За таквата индикација мора да се разговара индивидуално со пациентот, при што специфичниот тек на болеста, исто така, игра важна улога покрај личното искуство на хирургот.

Хируршки техники: Атлантааксијална фузија:

Ова значи операција на зацврстување помеѓу 1-ви и 2-ри HWK (Слика 2). Ова е можно во фаза 1 на болеста, кога нема вертикална нестабилност или релевантно уништување на зглобовите на главата. Хируршката техника по избор е навртување на атлантоаксијалните зглобови од двете страни. Покрај тоа, коскениот чип од илијачниот гребен се депонира помеѓу задниот лак на атласот и спинозниот процес на вториот цервикален регион.

Постоперативна рендгенска снимка по операција на зацврстување помеѓу првиот и вториот цервикален пршлен (атлантоаксијална фузија). Стабилизацијата се одвива со две титаниумски завртки, кои се вметнуваат преку заедничко поврзување на телата на 'рбетниците (трансартикуларна врска со завртки). Коскениот графт од илијачниот гребен е прикачен со титаниумски кабел помеѓу задниот лак на првиот и спинозниот процес на вториот цервикален регион.

Окципитоцервикална фузија:

Ако операцијата на зацврстување го вклучува задниот дел од главата, таа се нарекува окципитоцервикална фузија (Слика 3). Таквата операција е неопходна ако ревматската нестабилност веќе доведе до коскено уништување на зглобовите на главата (фаза II) или е зафатен и долниот цервикален 'рбет (фаза III). Технички, цервикалниот 'рбет е стабилизиран на задниот дел од главата со завртки и прачки. За да се спречи имплантантот предвремено олабавување, дополнителна коска од задниот илијачен гребен е прикачена на цервикалниот 'рбет (фузија).

Левиот рендген покажува комплексна ревматска нестабилност на цервикалниот 'рбет со вклучување на зглобовите на главата и долниот цервикален' рбет (фаза III). За време на операцијата, задниот дел од главата со целиот цервикален 'рбет е стабилизиран во најдобра можна положба (C0 до A17). Фиксацијата се изведува со завртки и прачки од титаниум. Покрај тоа, коските се депонираат од илијачниот гребен.

Трансорална декомпресија:

Во оваа операција, оперативниот пристап е преку устата (трансорално). Индикацијата е кога раселениот врв на вториот CU (дупчиња) продолжува да притиска на 'рбетниот мозок. Со подобрување на хируршките техники од позади, оваа сложена постапка е ретко неопходна за пациенти со ревматизам.