Ризици од дебелина за време на бременоста

Ризиците поврзани со дебелината во бременоста

Стуберт, Јоханес; Реистер, Френк; Хартман, Стефи; Niани, Волфганг

Позадина: Околу една третина од сите жени на раѓање се со прекумерна тежина или дебели. Бременоста кај овие жени е поврзана со зголемени ризици за мајката и детето.

Метод: Извршено е селективно пребарување на литература во PubMed со посебно внимание на тековните групи студии поврзани со популацијата, систематски прегледи и мета-анализи, како и контролирани студии.

Резултати: Дебелината за време на бременоста е поврзана со неповолни клинички резултати кај мајките и доенчињата. Промените во ризикот честопати линеарно зависат од индексот на телесна маса (БМИ). Веројатноста за зачнување се намалува линеарно од БМИ од 29 кг/м2 за 4% за 1 кг/м 2 зголемување (сооднос на опасност: 0,96; 95% интервал на доверба: [0,91; 0,99] ]). Ако претходниот гравиден БМИ се зголеми за 10%, релативниот ризик од гестациски дијабетес или прееклампсија се зголемува за околу 10%. Зголемувањето на БМИ од 5 кг/м 2 го зголемува релативниот ризик од интраутерина фетална смрт на 1,24 [1,18; 1,30]. Околу 11% од сите неонатални смртни случаи може да се пронајдат во последиците од прекумерна тежина и дебелина кај мајките. Меѓутоа, во повеќето рандомизирани контролирани испитувања, интервенциите во исхраната и начинот на живот не го намалија ризикот од гестациски дијабетес и фетална макрозомија до клинички релевантен степен.

С. заклучок: На ризиците поврзани со дебелината за време на бременоста може да се влијае само во ограничен степен со интервенции. Сите поважни се превентивни мерки со цел нормализирање на телесната тежина пред почетокот на бременоста.

Инциденцата на дебелина (индекс на телесна маса [БМИ] ≥ 30 кг/м 2) е зголемена кај млади жени во Германија во последните дваесет години. Според истражувањето од 2013 година, ова влијае на 9,6% (n = 7,116; 95% интервал на доверба: [7,2; 12,7]) од сите жени на возраст од 18 до 29 години (1). Во возрасната група од 30–39 години процентот се искачува на 17,9% [14,0; 22,7] (1). Дебелината од III степен (БМИ ≥ 40 kg/m 2) влијае на 0,9% [0,3; 2,7] од 18 до 29 годишна возраст и 2,3% [1,1; 4,6%] од жени од 30 до 39 години (1). Сумирајќи, околу една третина од сите жени во репродуктивна возраст се со прекумерна тежина (БМИ to 25-2, фреквенција помеѓу 30 и 38%) или дебели (1). Ризиците од морбидитет за мајката и детето поврзани со бременоста се опишани во следната статија.

Извршено е селективно пребарување на литература во ПабМед. Претежно се користеа публикации на англиски јазик и беа користени следниве клучни зборови: „дебелина“, „бременост“, „плодност кај жените“, „спонтан абортус“, „мртвородено“, „смртност“, „морбидитет“, „зголемување на телесната тежина“. 4.002 хитови беа постигнати во последните десет години до и заклучно со декември 2017 година.

Во евалуацијата беа вклучени кохортни студии базирани на население, рандомизирани контролирани студии, систематски прегледи и мета-анализи. Доколку е релевантно, беа вклучени постари дела идентификувани со препораки од библиографии или насочени пребарувања на клучни зборови.

Дебелина и желба за раѓање деца

Хиперинсулинемија поврзана со дебелина и последователна хиперандрогенемија го зголемуваат ризикот од ановулаторни циклуси (2). Дебелината трае подолго за да остане бремена од нормалната тежина (3, e1 - e3). Шансата за зачнување во рок од една година е веќе намалена од БМИ од 26 кг/м 2 (89,4% со БМИ од 20-25 кг/м 2 наспроти 82,7% со БМИ> 25 кг/м 2; n = 10 903) (4). Womenените со коморбидитети беа исклучени од анализата. Ефектот остана значаен дури и по прилагодувањето за можни збунувачки фактори како што се возраста, паритетот, како и регуларноста и времетраењето на циклусот (коефициент на коефициент [ИЛИ]: 0,77 [0,70; 0,84]). Намалената плодност со зголемување на БМИ не се должи само на нарушувања на циклусот (4, 5).

Во една студија на жени кои сакале да имаат деца и кои редовно овулирале (откако исклучиле патологии на тубали и андрогени, n = 3.029), спонтана, не-абортусна бременост се случила во рок од една година кај 17% од учесниците (5). Веројатноста за зачнување се намали линеарно од БМИ од 29 кг/м 2 за 4% за секое зголемување од 1 кг/м 2 и остана значајна дури и по прилагодувањето за можните фактори на замајување (возраст, времетраење на желбата за деца, бременост, злоупотреба на никотин, подвижност на спермата) ( Однос на опасност [HR]: 0,96 [0,91; 0,99]) (5).

Дебелината исто така има негативно влијание врз стапката на клиничка бременост и стапката на имплантација по трансфер на ембрион при автолошко ин витро оплодување (ИВФ) (6, е4). Една студија за регистрирање во САД со проценка на 239.127 ИВФ циклуси покажа дека секоја стапка на бременост и имплантација се намалува за 1% кога БМИ се зголемува за 5 кг/м 2 (6).

Мајчински ризици во текот на бременоста

Во зависност од тежината, дебелината го зголемува ризикот од болести поврзани со бременоста (Табела 1) (7-12). Разликата од 10% во пред-гравидниот БМИ е исто така поврзана со најмалку 10% промена во релативниот ризик од преклампсија или гестациски дијабетес (10). Како по правило, зголемувањето на ризикот од болести поврзани со дебелината е помалку изразено (7-9, 12). На долг рок (≥ 10 години), преовладуваниот БМИ> 25 кг/м2 е поврзан со зголемен ризик од манифестација на дијабетес мелитус и срцеви заболувања. Интрагравично зголемување на телесната тежина поголема од 15 кг го зголемува ризикот од дебелина (13).

Фетални и неонатални ризици

Во здружената анализа на шест студии кај дебели жени (n = 3 800) во споредба со жени со нормална тежина (n = 17 146), стапката на абортус по спонтано зачнување е зголемена (13,6% наспроти 10,7%, ИЛИ: 1,31 [1, 18; 1.46]) (14). Повторените абортуси исто така беа почести кај дебели пациенти (0,4% наспроти 0,1%, ИЛИ: 3,51 [1,03; 12,01]). Анализата на хромозомот покажа дека спонтан абортус на еуплоид се јавува почесто со дебелина отколку со нормална тежина (58% [18/31] наспроти 37% [32/86], релативен ризик [RR]: 1,63 [1,08; 2,47], p = 0,02) (15). Мајчината возраст и ендокрините, автоимуни и воспалителни болести беа исклучени како предизвикувачки фактори (15).

Фреквенцијата на фетални малформации е во корелација со сериозноста на дебелината (Табела 2), со ризик да се зголемува, без оглед на гестацискиот дијабетес (16). Мета-анализа која опфати 18 студии, исто така, укажува на следниве зголемувања на ризикот поврзани со дебелината за специфични малформации:

Покрај зголемениот ризик од асфиксија, што се рефлектира и во зголемувањето на стапката на инфантилна церебрална парализа, причинските фактори вклучуваат вродени аномалии и синдром на ненадејна смрт кај новороденчињата (19, e13, e14.

Зголемената стапка на предвремено раѓање кај дебели пациенти - и спонтано и медицински индицирана како резултат на болести поврзани со бременоста - придонесува за неповолниот неонатален исход (21, 22, e15). Ризикот од медицински индицирано предвремено породување се зголемува главно како резултат на зголемувањето на хипертензивните и дијабетичните компликации на бременоста (22). Ризикот исто така се зголемува со зголемување на телесната тежина, што е над препораките на Институтот за медицина од 5-9 кг од БМИ ≥ 30 кг/м 2 (мета-анализа со n = 3.892, прилагодено ИЛИ: 1,54 [1,09; 2.16]) (23, 24). Истото важи и за зголемување на телесната тежина помеѓу две бремености. Соодветно на тоа, ризикот од спонтано предвремено породување (32-36 недели од бременоста) се зголемува за прилагодени 18% ако БМИ се зголеми за ≥ 4 kg/m 2 почнувајќи од нормалната тежина [5; 33%], p = 0,007, n = 305 953) (e16).

Фетална макрозомија и постнатални метаболички последици

Ризикот од дистоција на рамото не е зголемен или само малку се зголемува само преку дебелината (8, 9). Најголемата студија во врска со ова покажа значителна врска помеѓу БМИ и дистоција на рамото (фреквенција кај вкупната популација: 0,9%, ИЛИ: 2,0 [1,73; 2,37] со БМИ ≥ 35 кг/м2) (9) . Меѓутоа, по прилагодувањето, оваа врска веќе не беше значајна (прилагодено ИЛИ: 1,2 [0,98; 1,37]). Користените коваријати, тежина при раѓање, гестациски дијабетес и гестациска возраст, исто така, не беа индивидуално значајно поврзани, така што неприлагоденото забележано зголемување на ризикот треба да се процени како резултат на интеракцијата на овие фактори на ризик (9).

Опции за интервенција во дебелината

ЕТабелата дава преглед на тековните рандомизирани контролирани испитувања, Табела 5 на мета-анализи за дебелината со цел да се подобри исходот од бременоста. Интервенциите во животниот стил вклучуваат диететски мерки, како и физичка активност. Кај жени кои сакаат да имаат деца, овие мерки можат да ја зголемат стапката на овулација и спонтани концепции (29, 30, e35, e36). Сепак, намалувањето на тежината не покажа никаква корист ако и онака беше планирана асистирана репродукција (30).

Во најдобар случај, може да се очекува намалување на телесната тежина од 10-15% во рок од една година со помош на интервенција во животниот стил. Намалувања од 30-40% во текот на првата година често се постигнуваат по бариатрична хирургија (e37). Во најголемата студија за контрола на случаи достапна на оваа тема, инциденцата на гестациски дијабетес и фетална макрозомија беше значително намалена кај оперирани жени, но ризикот од хипотрофија кај детето се зголеми (15,6% [92/590] наспроти 7,6% [178/2 336], прилагодено ИЛИ: 2,2 [1,64; 2,95], стр поврзани со 32 недели од бременоста (7,3% [139/1 917] наспроти 5,7% [369/6 496], прилагодено ИЛИ: 1,30 [1,05; 1,60], p = 0,01) (e37, e39) Контролната група беше усогласена според критериумите на предоперативен БМИ, возраст и паритет во однос на истовремени болести како што се дијабетес мелитус и кардиоваскуларни болести Болестите постоеја групна хомогеност. Која е причината за забележаното зголемување на ризикот, останува нејасно, иако можни се нарушувања во исхраната поради маласимилација и метаболичко-ендокрини промени како резултат на промените во моделот на дистрибуција на маснотии (e37, e40, e41).

Слабеењето за време на бременоста е поврзано со зголемен ризик од непотродена хипотрофија (e42, e43). И покрај неконзистентните податоци (e44), генерално, не се препорачува губење на тежината за време на бременоста (e34, e43). Спротивно на тоа, слабеењето помеѓу две бремености имало позитивен ефект врз неонаталниот исход (e45). Сепак, подготвеноста за активно менување на тежината по породувањето е генерално мала (e46).

Терапија со лекови за дебели жени со метформин за време на бременоста беше испитана во две рандомизирани контролирани студии и иако го намали интрагравидното зголемување на телесната тежина, не се покажа дека е корисно за намалување на ризикот од гестациски дијабетес или неонатална макросомија (31, 32).

Интрагравичното зголемување на телесната тежина, исто така, може да се намали со интервенции во животен стил, но не е забележано намалување на мајчиниот или феталниот морбидитет во студиите спроведени на ова, или барем не во клинички значаен обем (33–39, e47 - e51). Сепак, интензивната и надгледувана физичка активност започна во раната фаза на бременоста (првиот триместар) се чини дека го намалува нивото на шеќер во крвта кај мајката и стапката на гестациски дијабетес до клинички релевантен степен (40).

Зголемувањето на морбидитетот поврзано со дебелината кај мајката и детето за време на бременоста е добро документирано. Дебелината е фактор на ризик, без оглед на придружните болести, како што е дијабетес мелитус. Истото важи и за прекумерно интрагравично зголемување на телесната тежина. Станува очигледно дека плацентата има важна регулаторна функција во развојот на растот на фетусот. Стратегиите за третман се чини ветуваат под следниве услови:

високо придржување и контрола на интервенцијата преку надзор на мерките за обука
Почеток на интервенцијата пред или за време на развојот на плацентата, со цел да се избегнат неповратни негативни метаболички ефекти.

Во принцип, предноста на нормализацијата на тежината е поволна. Во секој случај, долгорочно намалување на морбидитетот кај мајката и детето треба да се постигне само преку промена на исхраната и начинот на живот што ги надминува бременоста.

Конфликт на интереси
Авторите изјавуваат дека немаат судир на интереси.

Датуми на ракописи
доставено: 20 јуни 2017 година, прифатена ревидирана верзија: 5 февруари 2018 година

Адреса за авторот
ПД Др. медицински хабил Јоханес Стуберт
Универзитетска женска клиника и поликлиника во Клиникум Зидстад Росток
Суедринг 81, 18059 Росток, Германија
[email protected]

Како да цитирам
Стуберт Ј, Рајстер Ф, Хартман С, Јани В: Ризиците поврзани со дебелината во бременоста. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 276-83. ДОИ: 10.3238/arztebl.2018.0276