S3 упатство за хистеректомија, индикации и методи; Баварски медицински журнал
Хистеректомијата е една од најчестите хируршки интервенции во гинекологијата. Податоците засновани на рамни стапки поврзани со дијагнозата (Групи поврзани со дијагнозата - DRG) покажуваат мало намалување на бројот на случаи (2012: приближно 103 000 процедури за бенигни индикации) [1, 2]. Поради зголеменото ширење на минимално инвазивни опции и конзервативни методи, тешко е да се процени степенот до кој операциите се префрлени во амбулантскиот сектор или дали алтернативните, конзервативни методи предизвикуваат опаѓање на бројот на операции.
Целта на сегашното упатство за С3 од 2015 година „Индикација и методологија на хистеректомија кај бенигни заболувања“ е да пренесе знаење со цел да може да се советува секој пациент поединечно за разни болести на матката: Конзервативна (зачувување на матката) и разни методи на хируршка терапија Хистеректомија [1].
Историја на хистеректомија
Историјата на хистеректомија се враќа во V век п.н.е. П.н.е. [1] Сепак, до модерното време, обидите беа фрустрирачки и главно фатални за пациентите. Во 1853 година, Валтер Бурнам успеа да ја изврши првата успешна хистеректомија во САД [3].
На почетокот на 20 век, смртноста од хистеректомија беше 70 проценти. Со воведувањето на современи процедури за анестезија, асепса и антибиотици, смртноста брзо опадна [3]. До раните 1990-ти, беа достапни две хируршки процедури: вагинална и абдоминална хистеректомија.
За да се намали постоперативниот морбидитет, Курт Сем од Кил го избра патот од дијагностичка до оперативна лапароскопија. Во 1980 година ја изврши првата лапароскопска апендектомија во светот [4]. Во 1981 година, претседателот на германското здружение за хирургија побара од германското друштво за гинекологија и акушерство да му ја одземе лиценцата на Курт Сем за практикување медицина. Научна публикација за лапароскопска апендектомија во Американскиот весник за акушерство и гинекологија беше одбиена со образложение дека техниката е неетичка.
Денес, 35 години подоцна, лапароскопијата е воспоставен дел и на хирургијата и на гинекологијата. За хистеректомија, лапароскопската постапка е можна како алтернатива на абдоминалната хистеректомија и како додаток на вагиналната хистеректомија. Техниките што се практикуваат денес се враќаат кај Хари Рајх и quesак Доњез. Во 1988 година, Рајх ја изврши првата тотална лапароскопска хистеректомија, а во 1993 година, Донез ја опиша супрацервикалната хистеректомија како што е утврдена денес [1, 5].
Инциденца
По царски рез, хистеректомијата е најчестата стационарна постапка што се изведува во женски клиники. Стапката на хистеректомија во Германија е од 2,12 до 3,62/1.000 лица годишно (САД: 5,4/1.000), иако постојат значителни регионални разлики. Точниот број на интервенции е тешко да се провери. Валидни податоци се достапни само од болничкиот сектор и интервенциите извршени на амбулантско ниво не се земени во предвид. Во 2012 година, извршени се околу 103 000 хистеректомии на стационарни пациенти за бенигни патологии [1, 2].
Постојат четири пристапи: абдоминална, вагинална, лапароскопска асистирана-вагинална и лапароскопска, при што се прави разлика помеѓу тотална хистеректомија (со грлото на матката) и супрацервикална хистеректомија. Во 2010 година, 59,9 проценти од хистеректомиите биле извршени вагинално (VH) или лапароскопско асистирано вагинално (LAVH) во Германија. Процентот на абдоминална хистеректомија беше 15,7 проценти, со други земји како Австрија со 29,6 проценти и САД со 64 проценти со значително повисоки стапки. Генерално, во научните и професионалните општества постои консензус дека треба да се направи обид да се намали бројот на абдоминални хистеректомии [1].
И покрај бројните достапни конзервативни методи на лекување, фиброидите и понатаму се главната индикација за хистеректомија.Бројот на абдоминални хистеректомии се намали со зголемената употреба на лапароскопските процедури (дијаграми 1 и 2) [6]. Намалувањето на вагиналните операции, кое продолжува да биде златен стандард заради морбидитетот, компликацијата и времетраењето на податоците за операцијата, мора критички да се посочи [1].
Дијаграм 1: Број на суперцервикални хистеректомии (sHE) по пристапен пат за миома на матката во Германија (2005 до 2012 година).
Извор: Специјална проценка на статистичките податоци за ДСГ 2005 до 2012 година. 2014 година, Федерален завод за статистика
Дијаграм 2: Број на вкупни хистеректомии по пристапен пат за миома на матката во Германија (2005 до 2012 година).
Извор: Специјална проценка на статистичките податоци за ДСГ 2005 до 2012 година. 2014 година, Федерален завод за статистика
Индикации и алтернативи
Најчестите индикации за хистеректомија кај бенигни заболувања се: миоматозус на матката (60,7 проценти), потекло на гениталиите (27,9 проценти), проблеми со менструацијата/нарушувања на крварењето (25,2 проценти), аденомиоза на матката и ендометриоза (15,1 проценти) и хиперплазија и/или атипија на ендометриумот или грлото на матката (2,9 проценти). Повеќекратни одговори резултираат со вкупно 131,8 проценти. Тешко е да се идентификуваат индивидуални болести како индикација за хистеректомија [1]. Различни причини може да предизвикаат исти или слични симптоми (на пример, нарушување на крварењето и болка кај аденомиозата и миоматозусот на матката) и често се јавуваат во комбинација. Како резултат, експертите имаат различни мислења за индикациите во одделни случаи и затоа индикацијата се обликува според личното искуство, оперативните вештини, како и знаењето и довербата во опциите за конзервативна терапија. Централна компонента на информациите за пациентот треба да биде отворено објаснување на опциите за хируршка и конзервативна терапија со опис на ризиците, како и предностите и недостатоците со цел да се најде консензус за најдобра можна, индивидуална терапија заедно со пациентот [1].
Фиброиди - ризик од саркоми
Во комбинација со нарушувања на крварењето, фиброидите се индикација за хистеректомија кај околу 75 проценти. Постојат различни методи за зачувување на органи на миоматозус на матката: Хируршки процедури (минум енуклеација), пристапи кон терапија со лекови (аналози на GnRH, селективен модулатор на прогестерон рецептор улипристален ацетат) и радиолошки процедури, како што е емболизација на матката артерија (ОАЕ) или висок интензитет фокусиран ултразвук (HIFU).
Иако нарушувањата во крварењето и чувството на притисок се зголемуваат со големината и бројот на миома, не постои ограничена вредност за одлуката дали треба да се спроведе третман за зачувување или отстранување на органи. Со зголемување на тежината на матката, стапката на компликации во хируршките процедури се зголемува. Womenените сè повеќе сакаат да се зачуваат органите на матката, под претпоставка дека е зачуван интегритетот на карлицата и да се избегнат можните компликации на операцијата [1].
Саркомите се меѓу диференцијалните дијагнози на миоматозусот на матката. Ниту една предоперативна постапка - ниту слика, ниту лабораториски тестови - не може јасно да разликува миома и сарком. Помалку од 0,5 проценти од „брзорастечките миоми“ се саркоми, така што ова не е предоперативен критериум [6]. Ова е проблематично со оглед на фактот дека при минимално инвазивни хируршки терапии се кршат големи миоми во абдоминалната празнина. Поради сензационален случај во медиумите, Американската администрација за храна и лекови (ФДА) издаде прелиминарно соопштение на 17 април 2014 година, во кое предупредуваше на употреба на електрични артикатори (морцелација = уништување на ткиво) [7] и конечно издаде заострена изјава на 24 април 2014 година Ноември 2014 година, употребата на жени во перименопауза беше опишана како контраиндицирана и „најмногу од сите други жени“ се препорачува да не го прават тоа [8].
Покрај големите американски специјалистички здруженија (Унапредување на минимално инвазивната гинекологија низ целиот свет - AAGL, Здружение за гинеколошка онкологија - СГО), Европското здружение за гинеколошка ендоскопија (ESGE) и Германското друштво за гинекологија и акушерство (DGGG) објавија изјави [6]. Нема студии за случајна морцелација на саркомите [6]. Фреквенцијата на среќавање на сарком по хистеректомија или миомектомија може да се процени само врз основа на литературата и се движи помеѓу 1/350 (FDA) [7] и 1/7,400 (ESGE) [9].
Табела: Проценети фреквенции на наидување на сарком при операција со сомневање за миома [6-14].
Според проценката на тековната литература [6], конечно не е можно да се измери ризикот од случајен сарком на матката во случај на уртеотомија со или без морцелација. Исто така, останува нејасно до кој степен придобивката од минимално инвазивните процедури е супериорна или инфериорна во однос на ризикот од влошување на прогнозата како резултат на морцелацијата. Треба да се напомене дека саркомите сами по себе имаат лоша прогноза и хируршкиот ризик, вклучувајќи ја и стапката на смртност, е значително поголем со лапаротомија отколку со лапароскопија. Како најголемо општество за лапароскопија во светот со над 8.000 членови, ААГЛ пресметува зголемена смртност од 17 жени годишно во САД доколку сите лапароскопски хистеректомии се префрлат на отворени процедури и го зеде предвид можното влошување на прогнозата за 35 проценти од сите случајно морцелирани саркоми. Се дискутира за да се направи постапката побезбедна, на пример преку „морцелација на торба“ [14].
DGGG се спротивставува на забраната за употреба на маркелатори и препорачува експлицитно посочување на предностите и недостатоците, како и алтернативи на морцелацијата во информативната дискусија пред планираната употреба на маркелаторите:
»Повреда на соседните органи, садови или нерви
„Пренесете бенигна ткиво во стомакот и карлицата
»Пренесување на можно малигно ткиво во стомакот и карлицата и придружно влошување на прогнозата
»Влошување на хистопатолошката проценка поради недостаток на недопреност на препаратот поради фрагменти од ткиво (занемарена дијагноза, точна фаза)
»Нејасност за правилен третман (секундарна операција, последователен третман) [6]
Друг проблем е што конзервативните, терапевтски мерки за зачувување на органи и ризикот од сарком не се предмет на дискусија и, интересно, тие се експлицитно препорачани од ФДА. Ова е неразбирливо во однос на тоа што пролонгирањето на дијагнозата, било да е тоа по интервенции по радиолошка терапија или терапија со лекови, може да доведе до незначителна мера до прогресијата на болеста и со тоа многу веројатно ќе ја влоши индивидуалната прогноза.
Дисфункционално крварење на матката
За третман на дисфункционално крварење, покрај хируршки терапевтски мерки (ендометријално уништување и ресекција, хистеректомија), по исклучување на фокални патологии, достапни се и конзервативни терапевтски мерки [1, 15].
Хистеректомијата е најефективната терапија. Во споредба со ендометријалната аблација, има повисоки стапки на краткорочни, периоперативни компликации како што се треска, сепса или хематом на вагинален трупец. По ендометријална аблација, преоптоварувањето на течности е единствената значајна компликација. Ова има долгорочна стапка на успех од 70 до 80 проценти и стапки на повторна интервенција од единаесет до 36 проценти во временски интервал од една до четири години. И по хистеректомија и по ендометријална аблација, се постигнуваат високи нивоа на задоволство, со проверени мерења на квалитетот на животот (SF-36) кои покажуваат значителни предности во корист на хистеректомијата [16, 17, 18].
И хормоналните и нехормоналните опции се достапни како терапија со лекови. Нестероидните антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) покажуваат мали позитивни ефекти врз сериозноста на крварењето и дисменорејата со намалување на нивото на простагландин [19]. Транексаминската киселина, која не се препорачува за долготрајна употреба поради зголемен ризик од тромбоза, е поефикасна [20]. Употребата на орални контрацептиви (ОК) може да ја намали количината на крварење. ОК може да се земе во долг циклус или како долготраен внес на етикета за хиперменореа, како и оралните прогестини. Ризиците и несаканите ефекти, како и ограничената долгорочна усогласеност мора да бидат земени во предвид [21, 22]. Локалната администрација на прогестин во форма на хормонска калем е поефикасна со значително поголема усогласеност. Употребата на интраутериниот систем „Левоноргестрел“ (LNG-IUS) за третман на хиперменореа е одобрена од 1999 година и има стапка на успех од 70 до 80 проценти со дополнителни позитивни ефекти во однос на болката во карлицата слична на хистеректомијата [23, 24, 25].
Ендометриоза/аденомиоза
Клинички симптоми на аденомиоза, односно ендометриоза на миометриум, се дисменореа, хиперменореа и менореја. За време на клиничкиот преглед, зголемената матка која е осетлива на притисок ја потврдува сомнителната дијагноза. Сонографски, неправилен миометриум со евентуално цистични подмножества и несогласување во дебелината на wallидот на матката помеѓу предните и задните wallsидови се карактеристични знаци, како и задебелена џонктална зона на МНР. Сепак, хистолошкото откривање или исклучување на аденомиозата е обично можно само со помош на хистеректомија, што се смета дека е индицирано кога семејното планирање е завршено, симптомите на болка се изговараат и другите стратегии за третман (како што се прогестин или ОК во долгиот циклус) се неефикасни. Пациенти во плодна возраст (