Schorsch, Isabel (2007) Вметнување на задниот интравагинален прашка (IVS) за третман на

Целосен текст

(1) Од клиниката и поликлиниката за урологија при Универзитетот Лудвиг-Максимилијанс-Минхен, директор: проф. медицински Христијански чекор. Вметнување на задниот интравагинален прашка (ИВС) за третман на дефект на ниво 1 кај жени. Дисертација За да се добие докторат по медицина на медицинскиот факултет на Универзитетот Лудвиг Максимилијанс во Минхен. Презентирани од Изабел Шорш. од Минстер. 2007 година.

вметнување

(2) Со одобрение на Медицинскиот факултет на Универзитетот во Минхен. Известувач: Проф. Кристијан Чекор Ко-известувач: Проф. Франц.Кајнер. Декан:. Проф. медицински Дитрих Рајнхард. Ден на устен испит:. 02/01/2007.

(3) Страна 1. Содржина. 1. ВОВЕД . 3.1.1 . Класификација на зоните на оштетување во вагината. 3. 1.2 . Доделување на симптоми на соодветните зони на оштетување на вагината. 5. 1.3 . Механизам за развој на разни симптоми во дефект на ниво 1. 7. 1.3.1 . Механизам на развој на стресна уринарна инконтиненција. 7. 1.3.2 . Механизам за развој на полакиурија/итност. 7. 1.3.3 . Механизам на појава на нарушување на празнење на мочниот меур/формирање на резидуална урина. 8. 1.3.4 . Механизам за развој на болка при сексуален однос и карлична болка. 9 1.4 . Цели на студијата. 9.2 . МЕТОД И БОЛНА КОРЕКЦИЈА. 10. 2.1 . Техника на вметнување на задната интравагинална јамка (IVS). 10.2.2 . Опис на пациентот. 14.3 Предоперативни прегледи. 21.4. Постоперативно управување и следење. 23.3 . РЕЗУЛТАТИ. 25.3.1 . преостаната формација на урина. 25. 3.2 . Шаблони. 27 март. Полакиурија и ноктурија. 3.4 Стресна уринарна инконтиненција. 30.35 . Квалитет на живот. 31.36 . Болка. 33, 3.7. Компликации. 33. 3.7.1. Компликации интраоперативно. 33. 3.7.2 . Постоперативни компликации. 33.

(4) Страна 2 4 . ДИСКУСИЈА. 35. 4.1. Преваленца и епидемиологија на дефекти на карличниот под. 35. 4.2. Развој на дефект на ниво 1. 36. 4.3 . Вагинални техники за корекција на дефекти на ниво 1. 37.4.4 . Абдоминални техники за корекција на дефекти на ниво 1. 39. 4.5 . Споредба на вагиналните и абдоминалните процедури за нивните резултати и компликации. 40. 4.6 . Проценка на сопствените резултати и компликации во споредба со литературата. Изгледи. 45. 5 . РЕЗИМЕ. 47. 6 . РЕФЕРЕНЦИ. 49. 7 . СПИСОК НА СЛИКИ. 54. 8 . ПРИЛОГ. 56.9. СТРАНИЧКА СТРАНА. 61.10.ПРИЗНАНИЕ. 63.

(6) Страна 4. Ниво 1: Суспензија на вагиналниот апекс од страна на параколпиум/параметар (кардинал и утеросакрален лигамент). Ниво 2: странично прицврстување на вагината кон карлицата arcus tendineus fasciae • пубоцервикална фасција • ректовагинална фасција. Ниво 3: Спојување на вагината со перинеумот перинеално тело, M. levator ani. DeLancey: Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28 Сл. 1 Анатомски цртеж на вагината од предниот дел по отстранувањето на мочниот меур и матката. Вагиналниот врв (ниво 1) е суспендиран од кардиналните и утеросакралните лигаменти. Утеросакралните лигаменти обезбедуваат дорзална фиксација на вагината, која физиолошки тече хоризонтално во задниот дел (Слика 1, десна слика). Петрос (1998), пак, има зони на оштетување на вагината, бидејќи тие можат да се појават по раѓањето, на пример, во 3 зони на оштетување доделен. Задната зона на оштетување одговара на нивото 1 според ДеЛенси (1992), средната зона на оштетување на нивото 2 и предната зона на оштетување на нивото 3.

(8) страница 6. Сл. 3 пролапс на матката 4-ти степен . Сумирајќи, сите зони на оштетување се графички корелирани со нивните симптоми на Слика 4. Фреквенцијата на присуството може да се препознае според дебелината на шипката. Зона на предно оштетување (ниво 3) Субутетрално олабавување на лабаво тело на перинеумот. Зона со средна штета. Зона на задната штета. (Ниво 2) Цистоцела на пулсирање Цистоцела на влечење (дефект на ATFP). (Ниво 1) пролапс на матката ентероцела пролапс на вагинален трупец. Ректоцела. Стрес инконтиненција. Нарушување на празнењето на мочниот меур (остаток на урина) Полакиурија, исконски симптоми. Ноктурија фекална инконтиненција. Карлична болка Сл. 4 Петрос и Скилинг (2001). Анатомска класификација на дефекти во различни зони на вагината и доделени симптоми (изменета според Петрос, класификација на ниво според deLancey).

(13) Страница 11 чувствителна матка, лигаментот е прицврстен грбно на грлото на матката или зашиен на деловите на лабавите лигаменти на сакрутерината близу до матката. Колпотомијата е затворена со употреба на техниката на едно копче. Ректална палпација служи за исклучување на ректална перфорација и истовремено вагиналното затворање или грлото на матката се доведува во правилна положба и задната ИВС лента се калибрира под дигито-ректална контрола со повлекување на лентата. Треба да се вметне строго "без напнатост", како што е утврдено со предните лигаменти. Кај сите пациенти, ние исто така го коригиравме задното ниво 2 (ректоцела) користејќи мост пластика (Слика 12). Во областа на задниот вагинален wallид во средината на попречниот засек, подготвивме вагинална лента со ширина од околу 1,5 см преку две средни засеци (низ сите слоеви) како што е опишано од страна на Petros 1991; епителот е коагулиран со биполарната форцепс со цел да се спречи формирање на епителни цисти...

(14) страница 12. Сл. 8 Карличниот под од кранијално со ишијалниот 'рбет и јаз обележан со жолт круг низ кој се поминува тунелот (од чашата Собота). Сл. 9 Попречен пресек низ малата карлица со грлото на матката и утеросакралните лигаменти . Позицијата на задниот лигамент е симулирана со розовата стрела. (од урологија на Кембел страница 1103).

(15) страница 13. Поставувањето на задниот ИВС е прикажано на следната слика 10 и слика 11 . Слика 10 Позиција на задниот лигамент во шематски цртеж (од Петрос 2001) ).

(17) страница 15. n 60. 40. Фреквенција. 20. Средна вредност = 1,86 час дев. = 1.126 n = 172 0 0. 2. 4. 6. Број на раѓања Сл. 13 Родени во вкупниот колектив (n = 172) . n 50. 40. Фреквенција. 30, 20, 41, 25, 10 18 11, 1-ви среден = 2,01 час дев. = 1,121 n = 102. 6 0 0. 2. 4. 6. Број на раѓања Сл. 14 Родени во 102 пациенти со дефект на ниво 1 (n = 102) Во популација на пациенти од 36 пациенти со дефект на ниво 1, без лиза на Излез на мочниот меур и без вметнување на предниот лигамент или цистоза-.

(18) страница 16 за корекција, стапката на наталитет се искачи на просечно 2,19 раѓања по пациент . n 20. 15. Фреквенција. 10. 5. Средна вредност = 2,19 час dev. = 1.064 n = 36 0 0. 2. 4. 6. Број на раѓања Сл. 15 Раѓања кај пациенти со пост.ВВС без мравка. Лента и без лиза на излезот на мочниот меур. 81% (n = 83) од пациентите (n = 102) со дијагностициран дефект на ниво 1 претходно биле оперирани (хистеректомија, предна или задна колпораграфија, суспензија на вратот на мочниот меур или вагинална лента без напнатост Претходна суспензија на вратот на мочниот меур на Бурч беше извршена кај 35 пациенти (34%) (Табела 1). Вид на претходна операција Едноставна хистеректомија со/без колорхафија Радикална хистеректомија Вагинална лента без напнатост (ДВТ) или слична суспензија на вратот на мочниот меур пластика на устата на бешиката Инконтиненција-оп. Сакроколпопекси/ректопексија Фиксација на вагинален трупец преднанаправка Табела 1 Претходни операции кај пациенти со заден лигамент (n = 102). N 70 2 6 35 4 13 3 1 1.% 69% 2% 6% 34% 4% 13% 3% 1 1 % 1%.

(21), страница 19. Предоперативно, пациентите пријавиле просечна фреквенција на митрација од 9,6 на ден (n = 87) со просечен волумен на пијалок од 2 литри (слика 18) . n 12,5. 10.0. 7.5. Фреквенција. 14. 14. 11 10. 5.0. 6. 6. 6. 6. 2.5 4 3 2 1. 1. 1 1. Средна вредност = 9,6 часа дев. = 5,22 n = 87. 1. 0,0 0, 5. на жени. Дистрибуција на фреквенцијата на ноќното миктурирање е прикажано на слика 19.

(22) Страна 20. н 25. 20. 15. Фреквенција 22 22 10 17 12. Средство = 2,91 час дев. = 2,396 n = 88. 5. 4. 3. 2. 3. 2. 0 0. 5. 10. 1 15. Број на миктурции на ноќ Сл. 19 Фреквенција на митрација во текот на ноќта „ноктурија“ (n = 88), збир на податоци за колективни пациенти од n = 102 . При предоперативна проценка, 11,8% (n = 12) од пациентите пријавиле диспареунија и болка за време на сексуален однос, 34% (n = 35) од жените пријавиле редовна болка во сакралниот дел во долниот дел на грбот и 25% = 25) опишана дифузна болка во стомакот. На предоперативниот квалитет на живот му е даден просек од 5,14, со скала на квалитетот на животот од 0 (одличен) до 6 (многу слаб). Над 50% од пациентите го оценија својот квалитет на живот како многу слаб: Ниво 6 (Слика 20).

(23) Страна 21 n 60. 52. 50. 40. Фреквенција 30. 31. 20. 10. 10 4. 4. 0. 3. 0 4. 5. 6. Квалитет на живот предоперативно кај 101 пациент (недостасува вредност 1) Сл. 20 Квалитет на живот, предоперативна дистрибуција (n = 101, недостасува вредност 1) пациенти со дефект на задното ниво 1. 2.3. Предоперативни прегледи Пациентите беа оценети предоперативно во нашата уролошка поликлиника. Во „клиниката за инконтиненција“, на пациентите кои претходно биле оперирани им се презентираат комплексни медицински истории. Секој пациент бил внимателно прегледан во однос на внесот на лекови и бил прегледан физички. На секој пациент беше извршен и сонографски преглед на бубрезите и мочниот меур. Останатата урина обично се мереше со катетеризација, а повремено се одредуваше со сонографија. На првата презентација беше извршена и лабораториска, микроскопска и микробиолошка проверка на урината на катетерот. Уретрална, вагинална и портиоабстри исто така се пронајдени кај пациенти со изразени симптоми на итност и историја на повторливи инфекции на уринарниот тракт-.

(36) страница 34 При постоперативно следење на еден пациент, мало, еродирано парче заден лигамент во областа на задниот вагинален wallид мораше да се исече под локална анестезија. Не забележавме повреди на ректумот во нашиот колектив. Постоперативната ректална контрола секогаш покажуваше незабележителен наод на палпација на ректумот.

(38) страница 36. 4.2. Развојот на дефектот на ниво 1 Кортон (2005) детално ја опиша важноста на сакрутерината и кардиналните лигаменти. Грлото на матката или вагиналното трупец по претходна хистеректомија е фиксирано на страничниот карличен wallид и на сакрумот. Сакрутеринските лигаменти, кои се мрежни со сакрумот на ниво на 1-4 сакрални пршлени, гарантираат дека проксималните 2/3 од вагината ќе лежат речиси хоризонтално на плочата на леваторот. Ова грбно усогласување на вагиналната оска им овозможува на мускулните групи кои ја вметнуваат, особено плочата за леватор и надолжниот мускул на анусот, за да обезбедат оптимална функција за поддршка на карличниот под. Овој оптимален агол на вагината е уништен во случај на неисправни или лабави лигаменти, а вагината е наклонета на непосакуван агол (слика 29). Делови од карличните мускули главно се повлекуваат каудално, а не повеќе хоризонтално, што создава тенденција за пролапс (Слика 30). Лабавост или дефект, особено на лигаментите на сакрутерината, се манифестира клинички како пролапс на матката или ентероцела и, по претходна хистеректомија, како пролапс на вагинален трупец.

(39) страница 37. Сл. 29 Промени во вагиналната оска кај дефект на ниво 1: (А) нормални наоди, (Б) патолошка наклонетост на вагиналната оска дорзално (Кембел урологија, страница 1097). Сл. 30 Биомеханика на динамичниот систем на вагинална поддршка (Петрос 2000 ): PB: Симфиза V1 обвивка во хоризонтална физиолошка положба со мускулна напнатост во грбната насока V: обвивка во нефизиолошка стрмна положба со мускулни сили во опашка насока. 4.3. Вагинални техники за корекција на дефекти на ниво 1 Опишани се неколку вагинални техники за корекција на дефекти на ниво 1, прва од Doubt (1892), кој прв ја опиша стабилизацијата на пролапсниот вагинален wallид со трансвагинална фиксација на сакротуберниот лигамент.

(48) Дефекти на дното се исто така многу ретки на меѓународно ниво, бидејќи има само неколку центри кои работат според интегралната теорија, со исклучок на предниот лигамент. Заради многу дивергентната состојба на податоците во врска со де ново диспареунија кај жени по вметнување мрежа, исто така, се чини важно да се оптимизира евалуацијата во овој поглед. Во нашата популација на пациенти, не бевме во можност да ја разбереме сексуалната дисфункција опишана од Милани (2005) по задна реконструкција со зголемување на стапката на диспареун на повеќе од 63% и намалување на сексуалната активност за 12%. Оценувањето на постоперативниот успех кај пациенти со комплексни реконструкции на различни нивоа, понекогаш исто така во неколку оперативни сесии и спроведувањето на рандомизирани проспективни студии со долгорочни резултати во однос на различните процедури остануваат тешки. Покрај тоа, развојот во реконструктивната хирургија на карличниот под е брз со нови мрежи и ленти и понатаму развиени системи за апликација. Во 2005 година, Петрос веќе извести за својата понатамошна развиена верзија на задниот интравагинален прашка, „Систем за фиксација на ткиво“ (TFS).