Сè за што треба да знаеме; Вентрикуларна тахикардија; Воена итна универзитетска болница
Сè што треба да знаеме за „Вентрикуларна тахикардија“
Вентрикуларна тахикардија се однесува на секој пулс над 100 отчукувања во минута што потекнува оддалечен од пакетот Хис. Ритамот може да потекнува од активниот вентрикуларен миокард и/или од дисталниот систем на спроводливост.
Вентрикуларна тахикардија предизвикува важни симптоми како што се синкопа, палпитации и диспнеа. Тоа е поврзано со зголемен ризик од ненадејна смрт. Најчесто се јавува на срцето погодено од исхемична болест, при што лузната на миокардот е подлога за електрично повторно влегување. Често се поврзува со хемодинамичка нестабилност, особено ако е зафатена левата комора или ако срцевиот ритам е многу брз.
Вентрикуларна тахикардија може да се развие кога пациентот нема друга состојба, позната како идиопатска вентрикуларна тахикардија и има тенденција да биде поопасна од другите причини за вентрикуларна тахикардија.
Други причини што можат да предизвикаат вентрикуларна тахикардија вклучуваат: лична историја на миокарден инфаркт што влијаела на една или обете комори, вродени срцеви заболувања, како што е тетралогија на Фало или продолжен синдром на QT, проширена и хипертрофична кардиомиопатија, миокардит, хипокалемија и лекови некои апчиња за исхрана, особено оние што содржат ефедрин.
Некои пациенти со вентрикуларна тахикардија немаат никакви симптоми. За оние чија клиничка слика е очигледна, вклучува диспнеа, вртоглавица, синкопа, прекордијална болка и чувство дека срцето скокнало или чукало. Пациентот може да има хипотензија, а во потешки случаи и срцев удар и колапс.
Во некои случаи на вентрикуларна тахикардија, не е потребен третман без срцеви заболувања. Доколку ова е потребно, најсоодветен е фармаколошкиот, со средства што го запираат абнормалниот срцев ритам и спречуваат негово повторување. Во последниве години, алтернативата на терапијата со лекови вклучува аблација со катетер, што се препорачува за пациенти без основно срцево заболување или за оние со одредени видови на тахикардија. За пациенти со срцеви заболувања, се користат имплантирани дефибрилатори, кои ослободуваат електричен шок во срцето за да ја вратат нормалната електрична активност.
Хируршката интервенција е исто така опција. Пред оваа интервенција, мапата на срцето е решена внимателно да ги идентификува аритмогените области од каде потекнува тахикардија. За време на операцијата, овие области се ексцизираат. За пациенти со миокарден инфаркт, операцијата е придружена со бајпас техники за враќање на нормалниот проток на крв. Хируршка интервенција може да се препорача и за пациенти кои не доживуваат медицинска терапија или на кои треба да им се отстрани вентрикуларна аневризма или да се санира неправилен срцев залисток.
Во многу случаи, почетната епизода на вентрикуларна тахикардија не може да се спречи. Сепак, штом се дијагностицира вентрикуларна тахикардија, третманот може да помогне да се спречат идните епизоди. Пациентите можат да усвојат стратегии за здраво срце што ја намалува нивната предиспозиција за развој на фактори на ризик, како што се коронарна артериска болест.
Патогенеза на вентрикуларна тахикардија
Вентрикуларна тахикардија е општ поим кој вклучува секој брз ритам, над 100-120 отчукувања во минута, со потекло од коморите. Во зависност од механизмот на аритмија, сериозноста на клиничките симптоми ја одредува итноста со која мора да се третира вентрикуларната тахикардија. За време на вентрикуларна тахикардија, срцевиот минутен волумен е намален поради брзата фреквенција и недостаток на координирани атријални контракции. Исхемијата и митралната регургитација исто така може да придонесат за хемодинамичка нетолеранција. Хемодинамичкиот колапс е почест кога е присутна дисфункција на левата комора или со многу брзи фреквенции. Намалување на срцевиот минутен волумен може да резултира од ниска миокардна инфузија, променет инотропен одговор и дегенерација во вентрикуларна фибрилација со ненадејна смрт.
Атриовентрикуларната дисоцијација е присутна во половина од епизодите на вентрикуларна тахикардија. Ова се случува кога синусниот јазол ги деполаризира преткоморите до нејзината нормална фреквенција, што е пониска од патолошката центрична фреквенција. Р-брановите може да се гледаат помеѓу или во рамките на QRS комплексите, но двата имаат различни фреквенции. Може да се појават споени ритмови со мешана морфологија.
Мономорфна вентрикуларна тахикардија
Кога секвенцата на активирање на коморите е константна, електрокардиографскиот модел останува ист, а ритамот се нарекува мономорфна вентрикуларна тахикардија. Мономорфната вентрикуларна тахикардија е почеста кај пациенти со основна структурна срцева болест. Има област на бавно возење, најчесто преку лузни поради претходен миокарден инфаркт, примарна кардиомиопатија, хирургија, хипертрофија и дегенерација на мускулите. Тахикардија за повторно влегување се јавува кога електричен бран поминува низ зоната на бавна спроводливост, овозможувајќи реполаризација на електричното коло. Бранот влегува во лузната, ги активира коморите и повторно влегува во областа на бавно возење.
Мономорфната вентрикуларна тахикардија е именувана според местото на потекло, најчести области се левиот вентрикуларен тракт, десната комора, интервентрикуларниот септум и коренот на аортата.
Полиморфна вентрикуларна тахикардија
Ова се случува кога секвенците на активирање на коморите се разликуваат. Може да се забележи со или без структурни срцеви заболувања. Кога се забележува кај пролонгиран QT синдром, се нарекува торсад де поинте. Причините вклучуваат одредени лекови и наследни срцеви мани во структурата и изразувањето на јонските канали. Најчести причини се кинидин, еритромицин, халоперидол.
Вентрикуларна тахикардија и торсад де тоинс се забележуваат и надвор од лекови, кај пациенти со нормално срце, но кои имаат генетски нарушувања што влијаат на перформансите или интрацелуларната обработка на јонските канали. Примери: продолжен синдром на QT, синдром на краток QT, синдром на Бругада, идиопатска вентрикуларна фибрилација и семејна катехоламинергична вентрикуларна тахикардија.
Втора варијанта на вентрикуларна тахикардија е забрзан идиовентрикуларен ритам, понекогаш наречена бавна вентрикуларна тахикардија е аритмија со фреквенција од 60-100 отчукувања во минута. Обично се јавува на погодено исхемично или структурно срце, е минливо и ретко се поврзува со хемодинамичка нестабилност или колапс.
Причини и фактори на ризик
Вентрикуларна тахикардија е последица на исхемично или структурно срцево заболување или нарушување на електролитот (хипокалемија, хипокалцемија, хипомагнеземија).
Исто така, може да се активира од следниве фактори:
а) потрошувачка на симпатомиметички агенси: кофеин, кокаин, метамфетамин
б) лекови кои го продолжуваат QT комплексот: антиаритмици од класа 1А, дроперидол, фенотијазиди
в) ревматски заболувања: системски еритематозен лупус, ревматоиден артритис
г) вродена срцева болест: ненадејна вентрикуларна дисплазија, тетралогија на Фало
д) токсичност на дигиталисот
ѓ) исхемија, воспаление и апнеја при спиење
е) механички причини: миокарден тумор, интравентрикуларни катетри
ж) метаболички причини: електролитни нарушувања, ацидемија, хипоксија, треска
з) воспалителни причини: вирусен кардитис и друг миокардитис
)) електрични миопатии: синдром на Бругада, синдром на патолошки QT.
знаци и симптоми
историја
1. Следи собирање на податоци за вентрикуларна аритмија, како што се:
2. присуство и сериозност на симптомите
3. присуство на симптоми при изведување на вежби за ќерки
4. претходни срцеви интервенции и дијагнози
5. семејна медицинска историја што укажува на наследни болести
6. неодамнешна употреба на недозволени лекови или лекови.
Повеќето пациенти со вентрикуларна тахикардија имаат симптоми карактеристични за срцева исхемија или хемодинамска нестабилност.
Главните симптоми и знаци вклучуваат:
непријатност во градите, диспнеа, гадење
б дијафореза, палпитации, вознемиреност или чувство на непосредна смрт
в) синкопа и пресинкопа.
Синкопа
Срцевата синкопа за разлика од нервната медијација се карактеризира со ненадеен почеток, поврзан со вежбање, инконтиненција, конвулзии и брзо закрепнување кога аритмијата е минлива. Палпитациите се чести во срцевата и нервно-посредуваната синкопа. За време на бенигни епизоди, овие палпитации се опишуваат како силни отчукувања на мала фреквенција, во споредба со брзиот пулс идентификуван кога тахикардија предизвикува синкопа. Синкопа во присуство на позната или очигледна срцева болест бара претпоставка за постоење на тешка аритмија.
Пред-синкопа или вртоглавица
Повеќето пациенти со епизодна вртоглавица, лесна главоболка или други пресинкопални симптоми имаат бенигна или самоограничувачка дијагноза.
палпитации
Пациенти со вентрикуларни екстрасистоли и оние со постојана аритмија пријавуваат симптоматски палпитации.
Физички преглед
Покрај тахикардија, се истакнува и степенот на хемодинамичка нестабилност.
Знаци на конгестивна срцева слабост вклучуваат:
хипотензија, хипоксемија
југуларна венска дистензија
се јавува како резултат на пулмонален едем.
Менувањето на менталниот статус вклучува:
вознемиреност, вознемиреност
летаргија, кома.
Знаци на атриовентрикуларна дисоцијација вклучуваат:
каде што тој е неправилен кај југуларниот пулс
б.променлив интензитет на првиот срцев шум
в. промени во систолниот крвен притисок од ритам во ритам.
Еволуцијата на болеста
Кај пациенти со мономорфна вентрикуларна тахикардија, ризикот од смртност е во корелација со степенот на структурна болест. Основните срцеви заболувања, како што се исхемична кардиомиопатија, проширена кардиомиопатија, хипертрофична кардиомиопатија, болест на Чагас и дисплазија на десната комора се поврзани со мономорфна или полиморфна вентрикуларна тахикардија која се дегенерира во вентрикуларна фибрилација.
Ако вентрикуларната тахикардија е поврзана со хемодинамичен колапс, морбидитетот кај реанимирани пациенти може да вклучува исхемична енцефалопатија, акутна бубрежна инсуфициенција, минлива дисфункција на вентрикулацијата, аспирациона пневмонија и траума.
Ако вентрикуларната тахикардија е хемодинамички толерирана, тахикардија може да предизвика проширена кардиомиопатија, која се развива по период од неколку месеци и се решава со ефикасна контрола на тахикардија.
Дијагностички
1. Лабораториски студии
2. Тестови на серумски електролити
хиперкалемија и хипокалемија, без оглед на нивната етиологија, се поврзани со зголемена вентрикуларна ектопија и можат да влијаат на реполаризацијата
тешка хипокалцемија може да го продолжи QT интервалот и да овозможи инсталирање на полиморфна вентрикуларна тахикардија
Хипомагнеземијата може да биде клинички важна кај пациенти со срцева патологија во непосредниот постоперативен период.
3. Токсиколошки тестови
администрација на антиаритмици и недозволени и рекреативни лекови може да предизвика вентрикуларна аритмија
има за цел откривање на предозирање на трициклични антидепресиви, лекови кои влијаат на каналите на калиум (цисаприд) и стимуланси.
4. Тестови за функција на тироидната жлезда
хипертироидизам, високи нивоа на тироксин може да предизвикаат вентрикуларна аритмија
потребата да се оцени функцијата на тироидната жлезда кај пациенти кои земаат амиодарон.
5. Другите лабораториски студии вклучуваат:
проценка на нивото на трансаминази и билирубин
заситеноста на нивото на централен венски кислород помага да се процени хемодинамичката сериозност на аритмијата
генетско тестирање за хипертрофична кардиомиопатија, продолжен QT синдром, синдром Бругада и катехоламинергична полиморфна тахикардија.
6. Тестови за сликање
Електрокардиографијата овозможува анализа на морфологијата, фреквенцијата и електричниот супстрат на аритмијата. Помага во исклучување на суправентрикуларна тахикардија или атријални аритмии со фасцикуларен рамус блок. Во комбинација со следењето на Холтер, електрокардиографијата обезбедува доволно податоци за првична дијагноза на повеќето случаи на вентрикуларна тахикардија.
Електрокардиографските карактеристики кои ја поддржуваат дијагнозата на вентрикуларна тахикардија вклучуваат:
атриовентрикуларна дисоцијација
сплотени отчукувања при започнување на аритмија
времетраење на QRS комплексот над 140 ms
Axis QRS оска помеѓу 180-270 степени.
Следењето на Холтер е снимање на срцевата електрична активност во период од 24 часа. Акцентот е особено ставен на QT интервалот и Т брановите.
Електрокардиограмот за вежбање се состои од повторено тестирање со физички вежби на срцето, што помага да се усвојат соодветни фармаколошки дози и специјални интервентни стратегии. Вежбите за трчање се ефикасни во пресоздавањето на аритмиите и овозможуваат ефективна проценка на крвниот притисок кај хипертрофична кардиомиопатија, синкопа и други клинички сценарија. Тестирањето за вежбање е почувствително на електрокардиографскиот мониторинг.
Радиографијата на градниот кош овозможува брза проценка на дилатација на коморите, пулмонален венски притисок и механички влијанија - вентрикуларни катетри. Со брзиот пристап до ехокардиографија, важноста на радиографијата е намалена.
Ехокардиографија - Сите пациенти со клинички значајна ектопија треба да бидат прегледани целосно ехокардиографски. Тестот овозможува проценка на вентрикуларната функција, дебелината на wallидот, карактеристиките на проксималната коронарна артерија, тумори и структурни срцеви заболувања.
Сликање со срцева магнетна резонанца се користи за да се потенцираат тумори на срцето и проширена кардиомиопатија.
Извршени постапки
Срцевата катетеризација останува контроверзна и генерално е резервирана за пациенти со тешки симптоми, со аритмија во која дијагнозата и проценката на ризикот се невозможни со неинвазивни методи. Може да дозволи срцева биопсија за откривање на миокардитис, дозволува хемодинамички студии, коронарна ангиографија, лева вентрикулографија што го олеснува создавањето мапи на коморите.
Закажаната атријална и вентрикуларна стимулација се ефикасни во репродукцијата на вентрикуларната тахикардија со поврат. Може да идентификува области на бавна спроводливост во слободниот wallид на десната комора и септумот што претставуваат подлога за влез.
Диференцијалната дијагноза се поставува со следниве состојби: атријална и вентрикуларна фибрилација, атријален флатер, торсад де поинс, суправентрикуларна тахикардија, хипокалцемија, хипомагнеземија, пулмонален едем, конгестивна срцева слабост, акутен миокарден инфаркт, вентрикуларни екстрасистоли, синдром на синдром, синдром на Волф-Паркинсон-Вајт, забрзан идиовентрикуларен ритам.
1. Третман на акутна вентрикуларна тахикардија
Се прават обиди за правилно дијагностицирање и конвертирање на аритмијата. Вентрикуларна тахикардија поврзана со губење на свеста или хипотензија е медицинска вонредна состојба што бара итна кардиоверзија со енергија од 100-200 Ј со бифазен шок.
Ако е хемодинамички стабилно и нема докази за коронарна исхемија или срцев удар, претворањето на ритамот може да се изврши со кардиоверзија или интравенски лекови. Интравенска линија е поставена и електрокардиографски следена пред кардиоверзијата. Ако функцијата на левата комора не е засегната, се дава амиодарон, а потоа и лидокаин. Доколку медицинската терапија не е успешна, се применува синхронизирана електрична кардиоверзија со енергија од 50-200 Ј и седација на пациентот.
2. пулсна вентрикуларна тахикардија
Се третира со непосредна дефибрилација, со голема енергија, несинхронизирана. Почетниот електричен удар е ди 200 Ј проследен со удар еднаков или поголем. Ако се користи еднофазен дефибрилатор, шокот треба да биде 360 J. Се администрираат вазопресивни агенси, се зема венски пристап, се дополнува кислородот и се администрираат антиаритмици.
3. Нестабилна вентрикуларна тахикардија
Се карактеризира со знаци и симптоми на недоволно снабдување со кислород во виталните органи, прекордијална болка, диспнеа, хипотензија и нарушено ниво на свест. Оваа ситуација се третира веднаш со синхронизирана кардиоверзија со почетна енергија од 100 J.
4. Стабилна вентрикуларна тахикардија
Обично се карактеризира со мономорфна тахикардија со соодветна инфузија. Овие пациенти не доживуваат симптоми на хемодинамичка нестабилност. Се третира со амиодарон, прокаинамид или соталол. Синхронизирана кардиоверзија е индицирана ако медицинската терапија не успее да го стабилизира ритамот. Почетниот удар е 100 J, проследен со високи енергии.
5. Долготрајно-хируршка терапија
6. Ексцизиона биопсија
Постојана вентрикуларна тахикардија секундарна на фокусна липоидна кардиомиопатија, изолирани фиброиди или хамартроми имаат корист од дијагностичка и терапевтска ексцизиона биопсија.
7. Имплантација на кардиовертер/дефибрилатор
Уредот се користи особено кај пациенти со висок ризик. Слично на стимулаторите, овие уреди можат да се всадат и по траен пат. Откако ќе се инсталира, открива патолошки вентрикуларни ритми и ги запира со администрирање на електрични удари.
8. Ендокардијална аблација на катетерот
Се користи во идиопатска вентрикуларна тахикардија (структурно нормално срце), но може да се користи за намалување на аритмијата во присуство на кардиомиопатија. Кај некои пациенти, перкутаната епикардијална аблација може успешно да се користи кога не успее ендокардијалната аблација. Тековните техники вклучуваат 3Д проценка на лузната, изопотенцијал или создавање мапа за активирање, проследено со аблација со висока енергетска радиофреквенција.
прогноза
Прогнозата варира во зависност од специфичниот срцев процес, но има позитивно предвидување ако функцијата на левата комора е добра. Кај пациенти со исхемична кардиомиопатија и неодржлива вентрикуларна тахикардија, ненадејната стапка на смртност се приближува до 30% за 2 години. Кај пациенти со идиопатска вентрикуларна тахикардија, прогнозата е одлична, а главниот ризик е синкопа. Сепак, пациентите со патолошки QT синдром, дисплазија на десната комора и хипертрофична кардиомиопатија се изложени на зголемен ризик од ненадејна смрт и покрај зачуваната функција на левата комора.
Смртноста и морбидитетот во вентрикуларната тахикардија обично се јавуваат како резултат на спонтана дегенерација при фибрилација на коморите. Дури и без оваа дегенерација, вентрикуларната тахикардија може да предизвика конгестивна срцева слабост и хемодинамичка нестабилност со секундарна смрт.