Секундарна превенција по коронарен настан - PDF Бесплатно преземање

Цели на секундарна превенција Секундарна превенција по коронарен настан Проф. Др. медицински Франц Р. Еберли Главен лекар кардиологија Триемли Градска болница, Цирих Запрете ја прогресијата на намалување на CHD холестеролот (ЛДЛ 30% од миокардот). 60-годишен маж со коронарна болест со два садови RIVA RCA 60-годишен маж со коронарна болест со два садови RIVA RCA Средна проксимална RIVA Два стента Позиционирање на стентовите од RIVA до главното стебло 1

настан

60-годишен маж со корорнарна болест на два садови Резултат по отворање на стентските потпори кон CX и POT во левиот главен стебло 60-годишен маж со корорнарна болест на два садови Конечен резултат по интервенција на 31 јули 2015 година 60-годишен маж PCI RIVA и главно трупец Антитромботична терапија по двојно анти-тромбоцитно PCI (DAPT) ) Како треба да се спроведе антитромботична терапија? Аспирин и клопидогрел (Плавикс) 75 mg на ден Аспирин и Прасугрел (Ефиент) 10 mg на ден Аспирин и тикагрелор (Брилик) 2x90 mg/ден По изборен PCI: Аспирин и клопидогрел (Плавикс) 75 mg/ден по STEMI/NSTEMI: Аспирин и Прасугрел (Ефиент) 10 mg на ден Аспирин и Тикагрелор (Брилик) 2x90 mg/ден Времетраење на двојна инхибиција на тромбоцити Заздравувањето по стентирање се подобрува со новата генерација DES Колку кратко е безбедно? Колку долго е корисно? Stefanini NEJM 2013 BMS 1-та генерација DES Нова генерација DES 2

Најновата генерација на DES е побезбедна од првата генерација, споредлива со неслоен стент Дефинитивен/Веројатно ST според типот на стент Вкупно P 75 години) 1,2) 1) Трилогија ACS NEJM 2012 2) Gurbel PA et al. ЈАМА 2012; 308: 1785-94 страница 18 3

Инхибитори на агрегација на тромбоцити со утврдени упатства за артериосклероза препорачуваат доживотна антитромботична терапија според ACS една година двојна антитромботична терапија (DAPT), потоа монотерапија со аспирин или клопидогрел Неодговорено прашање: Дали двојната антитромботична терапија има корисен ефект на долг рок? Дали треба да се продолжи времетраењето на DAPT доколку е добра толерантноста? Студии со DAPT 12 наспроти 30-36 месеци по ДЕС 12 месеци: Повеќе тромбоза на стент, помалку крварење Крварење на стентска тромбоза Giustino G. et al JACC 2015; 65: 1298-30 Стент тромбоза DAPT Пробно испитување Ефект на типот на стент врз резултатите Студии со DAPT 12 наспроти 30-36 Месеци по продолжувањето на DES на DAPT MI спречува сомнително зголемување на смртноста на миокарден инфаркт MACCE смртност NEJM 2014: DOI: 10.1056/NEJMoa409312 Giustino G. et al JACC 2015; 65: 1298-30 Проблеми на студии со DAPT 12 наспроти 30-36 месеци по времетраењето на DES двојната инхибиција на тромбоцитите може да се прилагоди според исхемичниот или ризикот од крварење. Вклучени се само пациенти без исхемични настани и без компликации во крварењето една година. Вклучени се многу пациенти со прва генерација на ДЕС (Судско испитување). Упатства за NSTEMI ESC: Eur Heart J 2015 4

CHARISMA Trial AGLA Guidelines 2017 NEJM 2006; 354 ​​Page 26 CHARISMA Trial Нема дополнителен ефект на двојна инхибиција на тромбоцити во споредба со само аспиринот во долгорочното испитување на CHARISMA Во една подгрупа на пациенти кои имале миокарден инфаркт, DAPT има поволно дејство кај пациенти со CAD со квалификувани MI (N = 3846) пациенти со CAD без квалификација на МИ (N = 1989) 10 RRR [95% CI]: 22,6% [2,2, 38,7] 10 RRR [95% CI]: -10,3% [-58,0, 23,0] p = 0,031 p = 0,593 Стапка на настан на примарен исход (%) 8 6 4 2 Клопидогрел КЛОП ПЛАЦ Стапка на примарен исход на настан (%) 8 6 4 2 Клопидогрел КЛОП ПЛАЦ 0 0 6 12 18 24 30 0 0 6 12 18 24 30 Ц: 1903 П: 1943 1873 1842 1807 1500 1891 1855 1810 1483 Месеци од рандомизација 996 947 C: 989 P: 1000 974 956 947 776 985 969 953 800 месеци од рандомизација 435 446 NEJM 2006; 354 ​​Bhatt et al. N Engl J Med. 2006; 354: 1706-1717. Бат и сор. Презентиран ACC 2006 година. 5 испитувања на PEGASUS TIMI 54 Судски испитувања на PEGASUS TIMI 54 Карактеристики на пациент 1: 1: 1, 21,162 пациенти кои имале миокарден инфаркт 1 до 3 години порано на тикагрелор 90 mg два пати на ден, тикагрелор 60 mg два пати на ден или плацебо . Следење: 33 месеци NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 5

Испитниот тигагрелор на PEGASUS TIMI 54 има поволно влијание врз кардиоваскуларните настани Примарна ефикасност Крајна точка: СВ смрт, миокарден инфаркт, мозочен удар -1,2% за 3 години ПЕГАСУС ТИМИ 54 ПРЕДЛОГ со тикагрелор доведува до повеќе крварење Примарна безбедност Крајна точка: Крварење NEJM 2015 ДОИ: 10.1056/NEJMoa1500857 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 PEGASUS TIMI 54 Испитната DAPT со тикагрелор е поврзана со дополнителни несакани ефекти Инхибитори на агрегација на тромбоцити при утврдена артериосклероза Монотерапија со аспирин или клопидогрел има поволно дејство. Двојната антитромботична терапија носи умерена дополнителна корист (кај пациенти по миокарден инфаркт), но е поврзана со зголемени несакани ефекти. F.он Ф.Кини: едиторијал на PEGASUS TIMI 54 Trial NEJM 2015 NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 Времетраење на двојна анти-тромбоцитна инхибиција Препорака на упатствата на ESC AGLA 2017 NSTEMI ESC Guidelines; Eur Heart J 2015 страница 35 страна 36 6

Аспирин при примарна и секундарна превенција: Ефект и СЗ во зависност од возраста Соработка на антитромботични испитувања. Лансет 2009; 373: 1849 страница 44 пациент со атријална фибрилација и коронарен стент Што понатаму а) Антитромботична терапија? б) антикоагулација? а) Вита К завичен ОАЦ? б) НОАК? в) тројна терапија? Тројна терапија аспирин плус P 2 Y 12 инхибитор на клопидогрел, прасугрел, тикагрелор плус антикоагулација на антагонисти на Вит К (Маркумар) NOAC (ривароксабан, дабигатран, апиксабан, едоксабан) Е.Х. 14 август 1958 година 14 јули 2012 година Тројна терапија Колку е висок ризикот од крварење/годишно под тројна терапија? а) 2,6% б) 3,7% в) 5,1% г) 12% ризик од крварење со антитромботична терапија и антикоагулација по миокарден инфаркт Соренсен Р и сор. Лансет 2009; 374: 1967-74 Дански регистар на инфаркти со скоро 41,000 пациенти 2000-2005 следење 15 месеци; 4,6% (1891 точки) се хоспитализирани повторно поради крварење Лек/комбинација Инциденца на крварење/година Аспирин 2,6% клопидогрел 4,6% даб 4,3% аспирин/клопидогрел 3,7% аспирин/даб 5,1% клопидогрел/даб 12,3% клопидогрел/аспирин/даб 12,0% 8-ми

60-годишен машки PCI на РИВА и оставен главен багажникот на 31.07.2015 година коронарографија на 04.05.2016 година 60-годишна машка коронарографија на 04-05-2016 Во рок од 8 месеци, прогресија на коронарна срцева болест и покрај терапија со 80 мг аторвастатин ЛДЛ-холестерол Конветазата на инхибиција на протеини од пропротеин Субтилизин/Кексин конветаза Субтилизин/Кексин Тип 9 (PCSK9) Тип 9 (PCSK9) врзана за рецепторите на ЛДЛ го зголемува изразот во ЛДЛ на црниот дроб, а рецепторите го зголемуваат распаѓањето. Црниот дроб со тоа ја зголемува елиминацијата на распаѓањето на ЛДЛ. намалена. Испитувањето ПОДОБРУВАЕ ИТ ја потврди хипотезата дека намалувањето на вредноста на ЛДЛ под вредностите што се достигнуваат со статини е корисно во секундарната превенција. Може да ја намали вредноста на LDL уште повеќе, на пр. со инхибитори на PCSK-9, носат уште поголеми придобивки? ДЕКАРТИ: PCSK9 го намалува LDL> 50% над максималната терапија Различни инхибитори на PCSK-9 DESCARTES Trial, NEJM 2014 Страна 72 Подарок В. Рисен 12

ЕББИНГАХ: Евалуација на врзувачкото анти-телесно влијание на PCSK9 врз когнитивната здравствена состојба кај високиот кардиоваскуларен ризик Теми Тековно испитување за да се покаже ефектот на еволокумаб врз когнитивното здравје Под-студија на FOURIER Рандомизирана во студија ЧЕТИРИ