Секундарната дијагностика и терапија со лимфедема остануваат незадоволителни
Лулај, Герд Р.
Голем број на непријавени случаи на лимфолошки болни лица е сè уште секојдневие.
Лимфедемот сè уште е недоволно перципиран. Генерално, има голем број на непријавени случаи на заболени лица. Како дел од студијата за вена во Бон во 2003 година, инциденцата на лимфедема кај 1,5% од испитаните лица беше утврдена како секундарна дијагноза, така да се каже. Екстраполирано, ова би влијаело на население од 1,8 милиони луѓе во Германија.
Болеста и нејзините последици се потценети до денес. Трошоците за следење често се многу високи и може да доведат до попреченост во подоцнежните фази. Следното е преглед на лимфедема на ентитетот.
За разлика од примарниот, секундарниот лимфедем се јавува како резултат на други болести. Овие се јавуваат многу почесто од примарниот лимфедем, за кој се смета дека е својствен. Кутијата дава преглед на генезата на лимфедема.
Секундарниот лимфедем игра важна улога особено во онкологијата. Тие сè уште се јавуваат почесто кај рак на дојка и по операции на долниот дел на стомакот, на пример, рак на јајници и простата и други операции на тумор во карлицата. Одлучувачки фактор тука се отстранетите лимфни јазли, кои го одредуваат степенот на секундарниот лимфедем, што може да се појави дури и по многу години (1).
Класичен е лимфедем по терапија со карцином на дојка, кој сè уште се јавува кај третина од пациентите. По радикална простатектомија во врска со дисекција на ингвиналните лимфни јазли и зрачење на препоните, висок процент (66%) развива секундарен лимфедем на ногата (2). Општо, степенот на времетраење зависи од фазата на туморот, радикалноста и бројот на отстранети лимфни јазли. Ниската возраст на пациентот и високата телесна тежина исто така се сметаат за фактори на ризик (3).
Во различни студии, Студиендеми биле пронајдени до 44% по мастектомија со дисекција на аксиларни лимфни јазли и во 22% од случаите по сентинелски лимфни јазли. Венско пристаниште по операција на дојка на иста страна предизвика лимфедема на раката во 3,6% од случаите откако раката претходно била нормална (4). Ризикот од лимфедема на рацете се зголемува 2,4 пати со истовремена терапија со зрачење (5). Повторување на лимфедема по слободен интервал може да укаже на повторен тумор (6).
Типични причини за пост-терапевтски лимфедем на долните екстремитети се простатектомија со радикална карлична лимфаденектомија, имплантација на семе и перкутана терапија со зрачење, но исто така и карциноми на мочниот меур и ректумот, лимфоми на Хочкин или не-Хочкин. Како следење на набудување со неколку пациенти (n = 20), лимфедема се случи во 45% по комбинирана онколошка терапија на простата. Во друга студија, откриен е лимфедем на нозете кај 28% од пациентите онколошки третирани со карцином на вулвата (7).
Постоперативен едем на лицето по онколошки операции исто така беше забележан во пределот на главата и вратот. Во различни студии, едем на лицето е забележан во 30-60% од случаите по двострана дисекција на вратот (8).
Основната дијагноза се состои од анамнеза, инспекција и палпација
Во овој контекст, се чини дека е уште поважно да се дијагностицира лимфедема во рана фаза. Основната дијагноза се состои од анамнеза, проверка и палпација на кожата. Покрај тоа, треба да се изврши мерење на обемот и фото-документација за погодените региони на телото. Од анамнестичка гледна точка од особено значење е собирање на семејна анамнеза во однос на примарен лимфедем и внатрешни истовремени болести кои можат да бидат поврзани со ема (особено срцева и ренална инсуфициенција, недостаток на протеини, време предизвикано од лекови).
Важен клинички знак е таканаречениот знак Капоси-Стемер со прсти на кутијата и кожата на вториот прст не може да се подигне. Сепак, отсуството на знак Капоси-Стемер не ја исклучува лимфедемата.
Примарната дијагностика базирана на апарати вклучува ултразвучно испитување - удем сонографија. Иако ова рутински се користи при дијагностицирање на лимфедема, сепак постои недостаток на студии базирани на докази. Во фаза 0 не можат да се најдат сонографски промени. Во фаза I, сонографијата покажува докази за интерстицијална течност, која, сепак, не може да се опише како типична лимфедема. Од фаза II па наваму, има сонографски секундарни промени со задебелување на кутисот и поткожното, како и намалена компресибилност на ткивото. За ова е потребен трансдуцер со висока резолуција.
Функционалната лимфсцинтиграфија е сè уште златен стандард на дијагностички апарат, што е стандардизиран дијагностички метод за проценка на лимфниот транспорт на рацете и нозете во споредба со стандарден колектив. Со субдермална администрација на радиоактивно обележан наноколоид на грбот или на задниот дел од раката, се прикажува лимфната дренажа на површниот лимфен систем и квантифицирана е дренажата во регионалните лимфни јазли. Постапката треба да се користи за да се разјасни нејасниот оток на екстремитетот. Во случај на еднострана ема, може да се процени клинички незабележителната спротивна страна. Ова е особено важно за планираните операции на лимфниот систем.
Пациентите со оток на нозете се појавуваат повторно и повторно во собата за итни случаи со сомневање за дијагноза на акутна тромбоза на вените. По кратка историја и преглед, оваа дијагноза обично може брзо да се отфрли. За диференцијална дијагноза, соодветните симптоми се наведени во табелата.
Златен стандард за терапија за лимфедема е конзервативна терапија во форма на комплексна физичка деконгестивна терапија (KPE). Ова може да се направи на амбулантско ниво во повеќе од 90% од случаите и се состои од:
- рачна лимфна дренажа (МЛД),
- Компресивен завој,
- Терапија за вежбање при компресија и
- Нега на кожа.
KPE се одвива во два чекора.
Како прво, МЛД треба да се спроведе во најкус можен рок (на пример, 5 пати неделно) во соодветно обучени и сертифицирани практики за физиотерапија, проследено со повеќеслоен компресивен завој, кој треба да се применува постојано по секој третман и кој треба да се остави преку ноќ. Притисокот на контактот треба да биде 50-60 mmHg во областа на нозете. Колекции со кратки затегнувања завои и материјали за полнење веќе подготвени од разни производители се достапни како материјали за облекување. Овие се достапни на рецепт.
Оваа прва фаза на KPE е позната и како фаза на деконгестија и мора да ја препише лекарот со употреба на специјално пополнети рецепти. Фазата на деконгестија тогаш требаше да го постигне посакуваниот успех во рок од 2-4 недели.
Ако успехот на терапијата е одложен тука, треба да се проверат интензитетот и квалитетот на KPE.
Следната втора фаза на KPE е фаза на одржување, во која успехот на третманот постигнат од МЛД треба да се одржи на долг рок со помош на соодветни рамно плетени чорапи - индивидуално пропишани и прилагодени. Ова порибување исто така може да биде препишано во целост и обично се прави двапати годишно со алтернативни чорапи. Ако периферните димензии се променат на кратко време, постои непосредна опција да се препише изменето трупец.
Само со оваа строга шема на третман е можно трајно да се третира напредниот хроничен лимфедем со цел да се спречи последователно оштетување како што се хронични улкуси на нозете, тешки промени на кожата (на пр. Папиломатози) и еризипела. Интердисциплинарна соработка помеѓу вклучените партнери во терапијата - лекар, физиотерапевт и продавница за медицински материјали - е предуслов за успех на терапијата.
Ако има курсеви отпорни на терапија или ако релевантните истовремени болести не дозволуваат амбулантскиот режим да биде успешен, во потешки случаи постои можност во неколку лимфни клиники во Германија да извршат KPE под стационарни услови. Овде треба да се одржат тесни консултации со здравствените осигурители.
Хируршки процедури за обновување на лимфниот систем во избраните центри се можни само во исклучителни случаи.
Состојбата на снабдување за лимфолошки пациенти и денес мора да се смета за пуста. Научното знаење за овие болести се зголемува, но во многу случаи останува рудиментирано во секојдневната пракса на колегите.
Бидејќи лимфологијата е интердисциплинарен предмет, недостаток на сеопфатни стратегии за третман. Перцепцијата на полето, како и занимањето со оваа тема, сепак се зголеми силно во последните години. Затоа, итно е потребна сеопфатна обука на терен (9). Беше направен важен чекор со воспоставување на дополнителна ознака „лимфологија“ во Медицинското здружение на Вестфалија-Липе.
Врз основа на податоците од извештајот за терапевтски и медицински помагала на ГЕК од 2008 година и БЕК/ГЕК од 2014 година (10, 11), мора да се наведе дека соодветната грижа за лимфолошки болните лица и покрај дополнителните трошоци е само околу 30 % со карцином на дојка (компресија и МЛД) и 40% со улкус крурис се одвива преку соодветна терапија со компресија (9, 12).
Поголемиот дел од пациентите може да се третираат на амбулантско ниво. Тука, квалитетот на KPE мора да се обезбеди и провери преку насочени патеки за третман, исто така во однос на усогласеноста на пациентот. Обезбедување на квалитет заснован на Интернет ќе биде опција, исто така, за да се покаже споредливост и сооднос на трошоците и придобивките.
Треба да се создадат или прошират единици за пациенти кои се фокусираат на овие болести на високо професионален начин. Соодветната награда за многу трудоинтензивните терапии неизбежно мора да следи. Понатаму, недостасува сеопфатно кодирање на МКБ, а со тоа и клиничка документација, иако ова во моментов треба соодветно да се прилагоди од 2017 година. ▄
Д-р медицински Герд Р.Лулај
Клиника за васкуларна и ендоваскуларна хирургија - флебологија - лимфологија, болница Матијас, Рајна
Изјава за конфликт на интереси: Авторот дава такси за предавање од medi.