СГ Дортмунд, пресуда на - S 49 KR 64117 - openJur
1. Обвинетиот е осуден со поништување на решението од 19 октомври 2016 година во форма на решение за приговор од 15 март 2017 година, трошоците за липосукционите третмани за липедем на горните и потколениците од двете страни, на надлактиците од двете страни, на Колкови од двете страни и околу/кај коленото од двете страни. 2. Тужениот ги сноси потребните вонсудски трошоци на тужителот. 3. Ревизијата на скокот е дозволена.
Навреда
Страните се расправаат околу претпоставката за трошоците за третмани со липосукција.
Тужителот, роден на 13 јули 1979 година, има законско здравствено осигурување кај обвинетиот. На 15 септември 2016 година, во врска со апликацијата за претпоставка на трошоците од Др. У, која е лиценцирана од фондот за здравствено осигурување, може да изврши третмани со липосукција кога ќе и дијагностицираат липедем во фаза II.Со години страдаше од липедем, кој е симетричен на бутовите и потколениците од двете страни, на надлактиците од двете страни, на колковите од двете страни и околу/се манифестира на коленото. Липедемот не може да се коригира преку промена во исхраната, диетата или вежбањето. Беше спроведена рачна лимфна дренажа и комплексна деконгестивна терапија, но тоа само кратко ќе влијае на секундарниот симптом на формирање на едем, додека прогресијата на болеста остана без влијание. Затоа, комбинацијата на физикална терапија за деконгестија и хируршка липосукција за насочено намалување на волуменот на маснотиите одговара на оптималната терапија. Потребни се 4-5 состаноци со апликантот.
Во писмо од 16.09.2016 година, тужениот го известил тужителот за интервенција на медицинската служба на здравственото осигурување (МДК).
Со експертско мислење од 30.09.2016 година, МДК дошол до заклучок дека нема индикации за посакуваните третмани за липосукција. Супериорноста на операцијата не е научно недвосмислена или е докажана со недвосмислени докази. Покрај тоа, една операција нема незначителни ризици. Патем, се уште се потребни конзервативни терапии и се очекуваат понатамошни последователни интервенции. Со одлука од 19 октомври 2016 година, која тужителот ја прими на 22 октомври 2016 година, обвинетиот го одбил барањето повикувајќи се на извештајот на МДК.
На 7 ноември 2016 година, тужителот поднесе приговор на оваа одлука. Имате право на бараниот третман затоа што настанала фикцијата за одобрување. Множењето на масните клетки одговара на болест, особено во случај на изразена форма на липедем. Поради постојаното зголемување на неконтролираното зголемување на телесната тежина, таа не е во можност да учествува во социјалниот живот. Конзервативните методи на лекување се исцрпени. Дали липосукцијата е метод на третман според § 137c став 3 од Социјалниот законик? Петта книга? (СГБ V), така што признавањето од страна на Федералниот мешовит комитет (ГБА) не е потребно.
Со известување за приговор од 15 март 2017 година, обвинетиот го одби приговорот како неоснован. Бидејќи ГБА сè уште не донела конечна одлука, во моментов нема право на надомест на трошоците. Од оваа причина, исто така нема право од гледна точка на измисленото одобрување според Дел 13 (3а) СГБ V, бидејќи измисленото тврдење не оди подалеку од тврдењето во натура.
Со тужбата поднесена на 5 април 2017 година, тужителката го следи своето барање за преземање на трошоците за посакуваните третмани за липосукција. Измисленото одобрување според § 13 Abs. 3a SGB V се случило затоа што не било донесено навремено решение во рок од пет недели. Сојузниот социјален суд (БСГ) во пресудата од 11.07.2017 година (аж.: Б 1 КР 1/17 Р) јасно стави до знаење дека тоа зависи од објавувањето на управниот акт за почитување на роковите од § 13 Апс. 3а СГБ В. За законитоста на измислената исто така не се суди врз основа на тврденото барање во натура, но одлучувачко е дали осигуреното лице би можело субјективно да смета дека придобивката е неопходна, што беше случај со тужителот. На крајот на краиштата, таа ги исцрпи сите мерки на конзервативен третман без да ги подобри симптомите. Покрај тоа, достапни се доволно заклучоци за ефективноста на третманот.
Барал тужителот,
да го осуди обвинетиот со поништување на одлуката од 19 октомври 2016 година во форма на одлука за приговор од 15 март 2017 година, трошоците за третман со липосукција поднесени на 15 септември 2016 година за липедем на бутовите и потколениците на двете страни, на надлактиците од двете страни, на колковите од двете страни како и за превземање/колено на обете страни.
Обвинетиот побара,
да се отфрли акцијата и, алтернативно, да се дозволи ревизија на скокот.
Како поддршка на ова, таа во суштина тврди дека датумот на одлуката, а не датумот на приемот на решението или известувањето е одлучувачки за усогласеност со крајниот рок од Дел 13 (3а) казна 1 СГБ В. Ова произлегува од формулацијата на Дел 13 (3а) реченица 1 СГБ В, според која компанија за здравствено осигурување треба да „одлучи“ во рок од пет недели по приемот на апликацијата. Понатаму, тврдењето дека Др. У има работа со приватен лекар (види Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, пресуда од 15 ноември 2016 година, Az.: L 11 KR 5297/15 и LSG Северна Рајна-Вестфалија, пресуда од 12 јули 2017 година, Az.: L 11 KR 28/16).
Како дел од официјалната истрага, советот лично го побара тужителот на рочиштето во врска со третманот со д-р. У припаѓаше на. Во овој поглед, се упатува на записникот од состанокот (страници 81-83 од судското досие).
Во однос на понатамошните детали за состојбата на работите и спорот, се упатува на содржината на судските досиеја и административните досиеја на обвинетиот. Овие беа презентирани на судот и беа предмет на рочиштето и на процесот на донесување одлуки.
причини
1. Акцијата е допуштена и основана.
Општата постапка за изведување донесена е допуштена, бидејќи тужителката го базира своето барање врз појавата на измислено одобрување на нејзината апликација според § 13 став 3а реченица 6 SGB V и со тоа врз основа на измислено известување за изведба што станало конечно. Според член 54 (5) од Законот за социјален суд (ЗГГ), може да се бара осуда за извршување на кое има правно барање дури и ако не мораше да се издава административен акт. За ова, доволно е да биде достапен обврзувачки административен акт (§ 77 SGG), но давателот на услуги сепак не извршува (сп. Ако одобрувањето на бараната услуга се заснова на измислена личност, ова е еквивалентно на одобрување на бараната услуга преку известување за изведба.
Изолираното тужба за поништување на одлуката за одбивање покрај општата тужба за изведба е исто така дозволена. Со своето одбивање на изведбата, обвинетиот не ја продолжи првичната административна постапка што заврши кога се случи фантастиката за одобрување, но отвори нова, независна постапка (види БСГ, пресуда од 07.11.2017 година, Аз.: B 1 KR 24/17 R, Rn. 9- 11, цитиран од јурис).
Theалбата е исто така основана затоа што, според мислењето на Советот, тужителот има право на надомест на трошоците за третманите за липосукција за кои се бара под Дел 13 (3а) реченица 6 од Книга за социјален законик В. Поради оваа причина, известувањето за одбивање на тужениот од 19 октомври 2016 година во форма на известување за приговор од 15 март 2017 година е незаконско и ги крши правата на тужителот.
Според Дел 13 (3а) реченица 1 СГБ V, компанија за здравствено осигурување мора да поднесе барање за бенефиции брзо, најдоцна во рок од три недели по приемот на апликацијата или, во случаи кога е добиено стручно мислење, особено од МДК, во рок од пет За да се одлучи неколку недели по приемот на пријавата. Доколку компанијата за здравствено осигурување смета дека е потребно стручно мислење, тоа мора да го добие веднаш во согласност со Дел 13 (3а) реченица 2 СГБ V и да ги информира корисниците за ова. МДК обезбедува стручно мислење во рок од три недели (Дел 13, став 3а, реченица 3, СГБ V). Доколку компанијата за здравствено осигурување не е во состојба да ги исполни овие рокови, таа мора навремено да ги извести корисниците, наведувајќи ги причините, во согласност со Дел 13 (3а) реченица 5 од Книгата V за социјален законик.
Барањето за надомест претпоставува, во согласност со нејзината внатрешна врска со обврската за известување според § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V и појавата на измислено одобрување според § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V, дека компанијата за здравствено осигурување не дава или нема доволна причина. Во согласност со регулаторната цел за забрзување на процесот на одобрување и за санкционирање на доцнењата што не се доволно оправдани, компанијата за здравствено осигурување е доволна со својата обврска за известување доколку обезбеди барем една доволна причина во писмена форма. За времетраењето на постоењето што го предвидува компанијата за здравствено осигурување и мора да биде наведено до точниот ден, ова значи дека услугата сè уште не се смета за одобрена и покрај истекот на периодот (види БСГ, пресуда од 8 март 2016 година, Аз.: Б 1 КР 25/15 Р, 20, цитиран од јурис).
Во оваа смисла, бараната услуга се смета за одобрена бидејќи рокот е истечен. Барателот има право на бенефиции затоа што има законско здравствено осигурување кај обвинетиот.
Бидејќи административниот акт не е издаден, туку е фиктивен, содржината на фиктивната дозвола мора соодветно да се утврди од апликацијата заедно со соодветните прописи за дозвола, видете Дел 42а од Законот за управна постапка (VwVfG). Измислувањето може да стапи на сила само ако пријавата е направена на таков начин што фиктивното одобрување врз основа на самата апликација во смисла на Дел 33 (1) од Кодексот за социјално осигурување? Десетта книга? (СГБ Х) е доволно определен (види БСГ, пресуда од 8 март 2016 година? Б 1 КР 25/15 Р, Рн. 23, цитиран од суд).
Ова е случај тука. Од пријавата за преземање на трошоците од страна на Др. Видот на третманот (липосукција), очекуваниот број на интервенции (4-5 сесии) и погодените региони на телото (бутот и потколениците од двете страни, надлактиците од двете страни, колковите и од двете страни), на кои се повикал тужителот при поднесување на пријавата околу/на колено).
Посакуваните третмани за липосукција, исто така, претставуваат услуги кои очигледно не се надвор од каталогот на услуги на законско здравствено осигурување (исто така и БСГ, пресуда од 11.07.2017 година, Азербејџан: Б 1 КР 1/17 Р, Рн. 22, цитиран од јурисдикцијата). Според убедувањето на советот, на тужителот му беше дозволено да ги смета за бараните интервенции субјективно неопходни.
Овие ограничувања на измисленото одобрување не се изречно стандардизирани, но произлегуваат од формулацијата, според која корисниците можат да набават „потребна“ услуга според § 13 став 3а реченица 7 SGB V самите. Од една страна, регулативата има за цел да им олесни на оние што имаат право навремено да ја добијат услугата на која имаат право. Од друга страна, не треба да го повикува да го злоупотреби законот надминувајќи ги границите на успешноста на каталогот на законски придобивки за здравствено осигурување, што мора да биде јасно за секое осигурено лице (види БСГ, пресуда од 8 март 2016 година, Азербејџан: Б 1 КР 25/15 Р, Рн. 26, цитиран од јурис).
Пријавата тужениот ја примил на 15.09.2016 година. Почетокот на крајниот рок беше 16 септември 2016 година во согласност со Дел 26 (1) SGB X заедно со Дел 187 (1) Германски граѓански законик (BGB). Петнеделниот период истече на 20 октомври 2016 година во согласност со Дел 26 (1) SGB X заедно со Дел 188 (2) BGB. На крајот на 20 октомври 2016 година, третманите за липосукција за кои се аплицира се сметаат за одобрени во согласност со Дел 13 (3а) реченица 6 СГБ В, бидејќи апликантот бил известен само за негативната одлука од 19 октомври 2016 година до испорака на 22 октомври 2016 година.
Побарувањето од казната 6 од Дел 13 (3а) SGB V се протега не само на надомест на трошоците, туку и на побарувања во натура. BSG веќе изјави дека правото на бенефиции во натура врз основа на измислено одобрување, земајќи го предвид значењето и целта на регулативата, исто така треба да им овозможи на осигурените лица без пари кои не се во можност самите да ги добијат посакуваните придобивки да го остварат своето право (види БСГ, Пресуда од 8 март 2016 година, Аз.: Б 1 КР 25/15 Р, Рн. 25, цитиран од суд). Ова може да се обезбеди само преку одобрување како придонес во натура. Изводот на барање за придобивки во натура е потврден преку Дел 13 (3а) реченица 6 SGB V со фактот дека инаку нема да има независно значење во споредба со барањето за надомест на штета од казната 7. Ова исто така одговара на законодавната историја, бидејќи првично законодавецот имал намера да воведе барање за надомест на штета (види нацрт за закон за правата на пациентот, БТ-Др. 312/12, стр. 46; БТ-Др. 17/10488, стр. 32).
Не е направено ниту лажното одобрување. Оспорената одлука на обвинетиот не влијае на предусловите на измисленото одобрување, бидејќи одбивањето на услугата во смисла на, 45, 47 SGB X ниту експресно ниту аналогно, ниту формално ниту во смисла на содржината не регулира повлекување или укинување на лажното одобрување (види БСГ, Пресуда од 8 март 2016 година, Аз.: Б 1 КР 25/15 Р).
Одлуката за одбивање (известување од 19 октомври 2016 година во форма на известување за приговор од 7 ноември 2016 година) е незаконска. Таа го крши правото на тужителот на придобивки што произлегуваат од измисленото одобрување на нејзината апликација.
2. Одлуката за трошоците се заснова на член 193 (1) од Законот за социјален суд (ЗГГ) и ја зема предвид победата на тужителот.
3. Ревизијата на скокот е дозволена во согласност со §§ 161 став 2 реченица 1, 160 став 2 број 1 SGG. Според мислењето на Комората, случајот е од фундаментално значење затоа што е од одлучувачко значење фикцијата на одобрување да стапи на сила, во врска со навремената одлука, за самата одлука или за објавувањето на одлуката, а БСГ досега само решаваше случаи на кое е испратено точното време на известувањето.