Шарко стапало Тоа зависи од раната дијагноза
Анкета, Луџер Вилхелм; Чантелау, Ернст
Може да се избегне завршна фаза на трауматски повреди на скелетот кај дијабетичари со полиневропатија и недостаток на одговор на болка.
Сериозна компликација на дијабетес мелитус е стапалото на Шарко - клиничка слика што се појавува на крајот од серијата акутни и хронични промени во глуждовите и е класифицирана како посебна форма на синдром на дијабетично стапало. Фаталната работа е што уништувањето на скелетот на глуждот, кој исто така се нарекува невроостеоартропатија (2, 10), е во голема мера безболен како резултат на намалена или изгасната чувствителност. Дури и ако причините за оваа болест сè уште не се целосно познати, во последниве години се развиени терапии со кои прогнозата може значително да се подобри. Сепак, особено е важно да се препознае болеста во рана фаза.
Околу еден милион дијабетичари во оваа земја страдаат од полиневропатија, а околу 0,5 до еден процент (5000 до 10 000 пациенти) од нив имаат стапало Шарко. Дијабетичарите тип 1 и тип 2 се подеднакво изложени на ризик. Најчесто се погодени зглобовите помеѓу тарзусот и метатарзалите (60 проценти). Потоа следат зглобовите помеѓу прстите и метатарзалите (20 проценти) и глуждовите (10 проценти).
Уништувачкиот процес на уништување започнува со релативно безболен, зависен од стрес воспалителен Цdem, кој - без потреба на пациентот да биде свесен за тоа - може да се пронајде до траума на замор на скелетот. Како резултат, скелетот на стапалото се распаѓа и гротескното неусогласување на стапалото, големо оштетување на притисокот на кожата и инфекции, на крајот од кои постои ризик од ампутација.
Рентгенската слика може да биде незабележителна долго време
Клинички, деструктивниот настан импресионира на почетокот како едвај болен, под одредени околности масовно воспалително отечено стапало. Снимката на Х-зраци може да биде незабележителна. Процесот на уништување доаѓа само во ќор-сокак - очигледно судбоносен - откако се случија уништувачки деформации и зацврстување на зглобовите. Ногата тогаш може да се користи само како потпор и покрај обемната потребна техничка обувка, има тенденција да развива улцерации на кожата и како резултат на остеомиелитис и има висока стапка на ампутација. Нема терапија со лекови (4).
Патогенезата на овие екстремно сериозни скелетни уништувања на стапалата е контроверзна повеќе од 100 години. Додека Шарко бил убеден во неврогена коскена дистрофија (невротрофична теорија) во 1883 година, Вирхоу сметал дека се забележани незабележани фрактури (невротравматска теорија) (2): Сепак, ниту една од нивните теории не може да докаже. По откривањето на Х-зраци, беше можно да се подели коскеното уништување на стапалото Шарко на три фази (3):
• Фаза I: Растворање на коските
• Фаза II: коалесценција на коските
• Фаза III: консолидација и ремоделирање на коските.
Сепак, дијагностиката на Х-зраци не помогна да се објасни патогенезата. Напротив, го одвлече вниманието од видливиот клинички почеток на клиничката слика. Ова се карактеризира со воспалителен лимфедем на стапалото, кој може да се протега до коленото (3, 5) и кој - поради релативно ниското ниво на болка - првично сугерира длабока венска тромбоза.
На почетокот на болеста има повреди на скелетот кои не се забележуваат со Х-зраци, но може да се детектираат со магнетна резонанца. Томографија со магнетна резонанца (МРТ) овозможува да се направат патолошки остеозни наоди во случај на механички повреди на коските или зглобовите (на пр. Модринки, контузии, нарушувања) што не можат да бидат прикажани на рентгенската слика (3, 7, 9, 11-14.
Траумата на замор често се занемарува
Следните прегледи со помош на МНР покажуваат дека остеоедемот во раните фази на стапалото на Шарко е трауматичен. Претходи на радиолошки откриената фаза I на уништување на коските, масовно се зголемува во текот на ова и постепено се повлекува целосно за време на фазите II и III, како и секоја друга вообичаена фрактура (15, 16).
Траумата од замор на скелетот се забележува во МНР како едем на коскена срцевина (остеоедем) (10, 11), во зависност од сериозноста, исто така, со крварење на коскената срцевина. Главниот клинички симптом - освен гореспоменатиот лимфедем - обично е значителна болка (9), која, сепак, не се јавува ако стапалата се вкочанети (2, 6). Затоа, траумата на замор на скелетот на глуждот многу често се занемарува кај сетилни нарушувања (4).
Стандардниот третман на траума на замор, без потреба од целосна фрактура, се состои во имобилизација и олеснување на повредените структури (6, 10). Чувствителни стапала на дијабетичар реагираат исто толку добро на овој третман, како и стапалата со здраво чувство на болка - во најдобар случај со реституција и интеграл (6).
Примарен ендоген фактор на ризик е нарушена чувствителност на болка. Само луѓето со значително нарушување на чувствителноста можат да развијат стапало на Шарко. Примарниот егзоген фактор на ризик е механичката траума. Само сетилните стапала кои се во функција секој ден можат да се развијат во стапала Шарко, но не и нечувствителните стапала на параплегичните или трајно лежените пациенти.
Секундарни фактори на ризик се остеопороза од какво било потекло, дебелина и интензитет на активност на стапалото (одење, трчање, итн.). Спречување на континуирана трауматизација на оштетување на замор пред да се случи фрактура, спречува развој на Ајхенхолц фази I до III (8).
Навремената имобилизација и олеснување на почетната штета, на пример, со гипс за одење на потколеницата, доведува до заздравување без компликации (1, 5, 6, 8). Ако третманот се започне предоцна, може да се очекува само заздравување на дефектот со деформитети и зацврстување на зглобовите (1, 8). Иако нарушувањето на чувствителноста продолжува, физиолошките процеси на заздравување на коските се јавуваат кај дијабетична полиневропатија, како и кај невролошки здрави пациенти (со споредливи повреди на коските). Обидите за лекување со бифосфонати и калцитонин беа неуспешни (4); Дијабетична, како и наследна полиневропатија (сè уште) не се подложни на лек денес.
Сумирајќи, ногата Шарко (илустрација) мора да се гледа денес како крајна фаза на екстремно оштетување на стресот на стапалото, со трансартикуларни фрактури, што до овој степен може да се појави само поради недостаток на реакција на болка во нечувствителните стапала. Фактор на активирање е повреда на скелетот со развој на locus minoris resistentiae (на пример во контекст на акутна траума или оштетување на замор), проследено со (многу подолг од физиолошки) непрекинат (прекумерен) стрес на повреденото стапало.
Препораки за превенција
Врз основа на овие нови откритија, не може да се очекува надеж за заздравување на стапалото Шарко и неговата масовно уништена, растворена или скршена архитектура на скелетот. Сепак, оваа ситуација може да се избегне ако:
• Повредите на скелетот на стапалото без рендгенска корелација кај луѓето со нечувствителност на болка се третираат веднаш (според патолошките наоди на МНР во форма на остеоедем) како и соодветните повреди на стапалата кај невролошки здрави луѓе.
• Направете свесни за луѓето со полиневропатија за ризикот од развој на стапалото на Шарко.
• Пациентите со полиневропатија се охрабруваат да спроведуваат строга превенција од траума.
Прив.-Доз. Д-р медицински Анкета на Луџер Вилхелм
Проф. медицински Ернст Чантелау
Адреса за авторот
Прив.-Доз. Д-р медицински Анкета на Луџер Вилхелм
Радиолошка групна пракса
Д-р Дабир/Хиринг/Анкета и колеги
Локација BG-Unfallklinik Duisburg
Грозенбаумер Али 250, 47249 Дуизбург
Е-пошта: [email protected]
@ Литература на Интернет на:
www.aerzteblatt.de/lit0710
Наоди во МНР
Едем на коскена срцевина како резултат на прекумерна повреда или оштетување на замор (според Киру и сор. 2004):
• Степен I: ендостеален мордедем (негативен на Х-зраци)
• II степен: периостеален и ендостеален Цdem (негативен на Х-зраци)
• Степен III: едем на мускулите, периостален Цdem и ендостеален мордедем (негативен рентген)
• Одделение IV: линија на фрактури (негативно/позитивно на Х-зраци)
• V одделение: калус во кортексот (позитивен на Х-зраци)