Швајцарски медицински форум - Дијагностичка одисеја за невропатска болка

ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08009
Публикација: 27 март 2019 година
Форум за швајцарски Мед. 2019; 19 (1314): 228-231

Кристоф éобе а, дипло. Доктор; Д-р Фил II Јасмин Барман-Аксазен е; Проф. медицински Тиери Кунцер в; Д-р медицински Моника Наѓ б; Д-р медицински Дејвид Гачуд а; Проф. медицински Питер Воленвејдер а; Проф. медицински Елизабет I. Миндер е; Д-р медицински Кристел Тран д; Д-р медицински Еврим cакард а

Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу

Централно хоспитализиран универзитаер ваудои CHUV, Лозана:
внатрешна служба за медицински услуги, Декемвриски оддел; b Service d’hématologie, Декември декември; c Unité Nerf-Muscle, Service de Neurologie, Département des Neurosciences Cliniques; г Центар за молекулации на заболувања, Сервис на медицински болести, Департмент на Медицини; е Триемли Градска болница, Институт за лабораториска медицина и консултации со порфир, Оддел за ендокринологија, Цирих

Опис на случајот

43-годишна жена-пациентка доаѓа во собата за итни случаи поради влошување на болката во долниот дел на грбот со зрачење на болка во супрапубичната област и бутовите. Таа исто така пријави црвена урина, која тимот за нега при одделот за итни случаи ја опишува како кафеава. Според лентите за испитување на урина, во урината има леукоцити и нитрит. Вредностите на крвта, функцијата на бубрезите и црниот дроб и вредностите на електролитот се нормални. Ако постои сомневање за инфекција на долниот уринарен тракт, започнува третман со нитрофурантоин. Пациентот е примен во болница за третман на болка.

Таа е позната за нас поради нејзината историја на гранично нарушување на личноста (третирана со алпразолам и натриум валпроат), зависност од опиоиди (третирана со метадон), неактивен хепатитис Ц и активно пушење во редослед од 43 пакет години. Шест месеци порано, таа се пожали на болни, ненадејни сензорни нарушувања на долните екстремитети, кои оттогаш напредуваа во фази.

Два месеци пред да биде примена во болница, таа веќе еднаш беше примена во болница за разјаснување на проксималната симетрична пареза во областа на половината, нарушувања на сетилата при движење на дебелото црево и тактилно болна хипостезија под папокот. Постои сомневање за исхемична торакална миелопатија, но магнетна резонанца (МРИ) на грбот е неубедлива. Поради постојаното сомневање, започнува третман со ниски дози на ацетилсалицилна киселина. Крвните тестови за хепатитис Б, вирусот на хумана имунодефициенција, хуманиот Т-лимфотрофичен вирус, Лајм-борелиозата и сифилисот се негативни, како и тестот за Т-туберкулоза.

На моменталниот прием во болница, пациентот не се жали на болка при мокрење, туку на нови, дифузни болки во стомакот и болка во бутовите и нозете, кои ја потсетуваат на претходната болка. Таа го потврдува минливиот изглед на црвена урина и известува дека изгубила пет килограми во рок од пет месеци.

Клиничкиот преглед е тежок. Пациентот има силна болка, на моменти не е подготвен да работи заедно и на моменти покажува патолошки џагор и лет на идеи. Забележани се кахексија и намалена општа состојба. Нема јасни знаци на нарушување на моторот. Таа е исто така способна да застане. Повторно се наоѓа хипестезија под папокот. Рефлексите се намалени, но симетрични. Ласешкиот тест е негативен, но лумбалниот регион е болен при палпација. Кожата е незабележителна.

Прашање 1: Која мерка според вас е најмалку ефикасна во оваа фаза?

а) Наоѓање на супстанца што може да ја обои урината (сок од цвекло, рифампицин, итн.)

б) Повторната проценка на талогот на урината

в) Испитување на урината со помош на микроскопија на фазен контраст

г) Повторување на МНР на 'рбетниот мозок

д) продолжување на историјата на лекови

Пациентот не консумира сок од цвекло. Ниту еден еритроцит не може да се открие со помош на ленти за испитување на урина или при испитување на урина под микроскоп на фазен контраст. Неколку дена подоцна се прави талог од урина кога пациентот известува дека повторно поминала црвена/темна урина. Не се наоѓаат ниту еритроцити, иако урината е всушност темна (слика 1).

цел екран Илустрација 1: „Портно вино-обоена“ урина пронајдена кај нашиот пациент по изложување на светлина.

МНР не е доволно чувствителен за да открие исхемија на 'рбетниот мозок, па затоа не се повторува. Историјата на лекови ги дава следниве попрецизни информации: Пред еден месец, психијатарот го префрли пациентот од вообичаен третман со кветиапин и лоразепам во алпразолам и валпроична киселина.

Прашање 2: Која е првата дијагноза за која би се сомневале?

а) Исхемија на 'рбетниот мозок

б) Пароксизмална ноќна хемоглобинурија

в) Соматоформно нарушување

г) Паранеопластичен синдром со периферна невропатија и дисавтономија

Исхемија на 'рбетниот мозок е малку веројатно како резултат на недоследноста на нарушувањата на сетилата и резултатите од тестот. Пароксизмална ноќна хемоглобинурија е поврзана со хемолитична анемија, која во овој случај е отсутна. Соматоформ или функционално пореметување претставува дијагноза на исклучување, иако оваа хипотеза е поништена од неколку гореспоменати аспекти. Ракот може да објасни губење на тежината и да биде поврзан со периферна невропатија и дисавтономија. Сепак, оваа хипотеза не ја објаснува црвената боја на урината во отсуство на хематурија. Состојбата на симптоми на црвена/темна урина, абдоминална болка, невролошки симптоми и психијатриски нарушувања кај жена во репродуктивна возраст укажува на акутна порфирија (АП) [1] (Таб. 1).

Табела 1: Вообичаени клинички манифестации при напад на АП (адаптиран од [2]).
Симптоми	Често силна, несистематска болка во стомакот, што исто така може да влијае на грбот, рацете и нозете
	Гадење, повраќање, запек
	Несоница, немир, вознемиреност, конфузија, психоза со халуцинации и нарушувања во однесувањето
Клинички знаци	Потемна или потемна (или портокалово-црвеникава) урина кога е изложена на светлина
	Неконзистентни лезии на кожата слични на меури, кои можат да влијаат на непокриените области на кожата
	Хипертензија, тахикардија, аритмија
	Периферна моторна невропатија. Тешкотии при голтање, акутна ретенција на урина или инконтиненција, можна прогресија на флакцидна пареза или респираторна инсуфициенција
	Напади.

Порфириите се група на вродени или стекнати метаболички нарушувања поради дефекти на ензимите кои играат улога во биосинтезата на хем [3, 4]. Дефектите на ензимот доведуваат до акумулација на порфирини и/или нивни претходници, како што се порфобилиноген (PBG) и делта аминолевулинска киселина (АЛА) во црниот дроб или коскената срцевина, каде што најголемата потреба и обрт на чекани е најголема. Се чини дека претходниците на порфирин се невротоксични, иако точниот механизам сè уште не е разјаснет [3]. Дефектите на ензимите се предизвикани од мутации во соодветните геоди за кодирање (слика 2). Акутната интермитентна порфирија, која е предизвикана од делумен дефект на PBG деаминазата, е најчестата форма на АП во клиничката пракса [3].

цел екран Слика 2: Осумте чекори во биосинтезата на човечкиот хем. Имињата на различните претходници на хем се дадени со црни букви. Имињата на вклучените ензими се дадени со зелени букви. Порфиријата прикажана во виолетова боја може да има клинички изглед на акутна порфирија. Порфириите означени со сина боја, сепак, не можат да се појават акутно. Порфириите прикажани со задебелени букви имаат најголема инциденца. Подвлечената порфирија е кожна порфирија со најголема преваленца (адаптирана од [4]).

Прашање 3: Која од следниве мерки нема смисла во оваа фаза?

а) Квантитативно одредување на порфобилиноген (PBG) и делта-аминолевулинска киселина (АЛА) во урината

б) Производство на КТ торакс-абдоминална карлица

в) Изведување на невролошки преглед со мерење на параметрите на брзината на нервната спроводливост

г) Почеток на третман на болка со морфиум

д) Прекинување на третманот со валпроична киселина

Односот PBG/креатин кај нашиот пациент е 60,7 mmol/mmol (Нормверт ®) 3-4 mg/kg/ден i. v.

б) зголемување на оралниот внес на калории

в) 10 или 20% раствор на гликоза (мин. 3-5 мг/кг/ден)

г) Следење на здивот, невролошка контрола и следење на нерамнотежата на електролитите

Првата мерка е да се запре секој фармаколошки третман што може да претставува ризик од напади. Ова треба да биде проследено со третман со хемаргинат (3-4 мг/кг IV 30-40 минути еднаш на ден) најмалку четири дена [2-4]. Хемаргинат дејствува главно со инхибиција на АЛА синтезата во црниот дроб (Слика 2), што го инхибира формирањето на невротоксични порфирински претходници.

Клиничкиот тек кај нашиот пациент е слаб поради брзото влошување на многу болната тетрапареза, и покрај почетокот на третманот со 150 мг хемаргинат на ден. Сепак, може да се забележи адекватен биолошки одговор на третманот (нормализирање на вредноста на уринарниот PBG). Употребата на лекови против болки се покажа како многу тешка и покрај помошта на нашите колеги од единицата за палијативна нега. Понатаму е комплицирано со аспирациона пневмонија, што доведува до респираторна депресија. Бидејќи пациентката во повеќе наврати изрази желба да умре и да го прекине лекувањето, организираме палијативен третман на барање на неа и нејзиното семејство. 28 дена по приемот во болницата, таа умира во присуство на нејзините роднини. Извршената аутопсија потврдува сериозна бронхопневмонија во обете белодробни полиња, што може да ја објасни нејзината смрт.

дискусија

Тријадата на симптоми која се состои од напади, необјаснети невровисцерални симптоми (абдоминална болка, болна парестезија) и хипонатремија е јасна индикација за порфирија. Во пракса, вредноста на PBG во урината се одредува со употреба на свеж примерок од урина од 10 ml заштитен од изложеност на светлина. Резултатите се проценуваат во однос на концентрацијата на креатинин во урината. Не е потребна 24-часовна колекција на урина и непотребно ќе ја одложи дијагнозата [5]. Во Швајцарија, нивото на урина се одредува во Националниот референтен центар на градската болница Триемли во Цирих и се третира како итен случај. Во врска со терапијата, препорачливо е да контактирате со универзитетска болница (во Швајцарија што зборува француски: Центар за малегии Молекуларес [Центар за метаболички болести] CHUV и/или услуга за хематологија [Одделение за хематологија], CHUV/HUG) и/или директно да го контактирате националниот референтен центар (Триемли Спитал, Цирих, д-р Мед. Ана Миндер или д-р Јасмин Барман-Аксазен).

За време на дијагнозата, нападот на АП може да се разликува од труење со олово со одредување на вредноста на АЛА во урината. Навистина, клиничката презентација е слична и за двата настана. Труењето со олово, сепак, е поврзано само со зголемено ниво на АЛА во урината, со тоа што нивото на ПБГ останува во нормалниот опсег. Ако нивото на PBG во урината е покачено, дијагностицирањето на АП и неговиот подтип се потврдуваат со утврдување на нивото на порфирин во крвта, урината и столицата. Потоа се утврдува ензимската активност на PBG деаминазата и се спроведува скенирање на флуоресценција во плазмата, што обезбедува информации за интензитетот на ензимскиот блок [5, 6].

Кај нашиот пациент, активноста на еритроцитната PBG деаминаза беше нормална по откривањето на зголемената вредност на PBG во урината, што тврдеше против акутна периодична порфирија, додека скенирањето со флуоресценција во плазмата покажа врв на бранова должина од 625,5 nm, сугерира порфирија вариегата. При потрага по мутација во генот PPOX, кој кодира протопорфириноген оксидаза, во егзон 11 е пронајдена патогена мутација на мистерија во хетерозиготна состојба. Како резултат, на семејството му беше понудено генетско советување за пронаоѓање на луѓе кои може да развијат или да ја пренесат болеста. Porphyria variegata е мешана форма (слика 2) што може да се појави во форма на акутни напади со неконзистентно зафаќање на кожата [3]. Третманот за напад на АП е ист, без оглед на наб observedудуваниот подтип. Се состои од IV администрација на 3-4 mg хемаргинат/кг/ден најмалку четири дена.

Одговори:

Прашање 1: г; Прашање 2: д; Прашање 3: б; Прашање 4: д, прашање 5: д.

---