Швајцарски медицински форум - Индикации за вештачка исхрана кај палијативни пациенти

ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08409
Публикација: 04.12.2019 година
Форум за швајцарски Мед. 2019; 19 (4950): 800-802

Проф. медицински Софи Паутекс а, проф. Д-р. медицински Лоренс Гентон б

Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу

палијативна служба за медицински услуги, универзитети во ôанев, универзитет во Genенев; b Service d’endocrinologie, diabétologie, хипертензија и исхрана, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève

Прашањето дали да се започне со вештачка исхрана - ентерално или парентерално - кај пациенти со палијативна нега, секогаш е тешко да се одлучи во медицинската пракса. Со помош на клиничка студија на случај, ние презентираме пристап во шест чекори, наменет за подобро разјаснување на проблемите поврзани со ова за лекарите.

вовед

Клиничка студија на случај

Г-ѓа Х страда од напредна болест на рак за која добила бројни онколошки терапии. На тој ден се случи сериозно влошување на општата состојба со анорексија, кахексија и астенија. Таа има големи потешкотии да стане од кревет, но успева да ги извршува своите секојдневни задачи. За време на консултациите, таа е придружувана од нејзиниот сопруг, кој бара да и се препише вештачка диета на неговата сопруга за да може да си ја врати силата.

Постапувањето чекор по чекор може да ни помогне да донесеме одлука што е најдобра за г-ѓа Х, како и нејзиниот сопруг. Овој пристап вклучува неколку фази, илустрирани подолу и на слика 1.

цел екран Илустрација 1: Неисхранетост и палијативна нега: фазен пристап.

дискусија

Фаза на болест - прогноза

Кај луѓето со прогресивна болест во напредна фаза, може да се разликуваат три фази:

- фаза на активен третман на болеста (како што е хемотерапија, итн.);

- Фаза на симптоматско лекување, при што главниот фокус е насочен кон одржување на симптомите под контрола и постигнување на најдобар можен квалитет на живот;

Г-ѓа Х е најверојатно во фаза на симптоматско лекување, каде што секако е најтешко да се одлучи дали да се користи или не вештачка исхрана. Ова е затоа што во фазата на активен третман, вештачкото хранење може да биде совршено оправдано, додека во терминалната фаза, која често се поврзува со огноотпорна кахексија, не-рецепт е општо прифатливо.

Друг, попрагматичен пристап се состои во проценка дали животниот век на г-ѓа Х е подолг од три месеци, со силно ограничување дека во многу случаи прогнозата на нашите пациенти е тешко да се процени.

Проект - квалитет на живот

Нашата одлука ќе биде различна во зависност од тоа дали г-ѓа Х е на мислење дека го достигнала крајот на својот живот и сака да ужива во малите радости од секојдневниот живот, или дали навистина сака да го види раѓањето на нејзината внука за четири месеци.

Евалуација на анорексија

Ова вклучува одредување на телесната тежина и индексот на телесна маса (внимавајте на едемот!) Како и одредени лабораториски вредности доколку целта е да се подобри нутритивниот статус. Утврдувањето на внесот на хранливи материи исто така може да биде од голема помош.

Вообичаената анамнеза според шемата PQRSTUI е од суштинско значење: „пали, провокација“: олеснување, засилување, „квалификација, интензивирање“: квалитет, интензитет, „регион“: локализација, „симптоми асоцијации“: придружни симптоми како гадење и повраќање, „темпорално“ »: Хронолошка низа,„ разбери “: значење,„ влијание “: влијание врз квалитетот на животот.

Клинички преглед, исто така, мора да се изврши со цел да се идентификуваат причините што можат да се третираат или подобрат:

- микоза, мукозитис, проблеми со протези;

- нарушување на сетилото за мирис или вкус;

- гадење, повраќање, гастрична стаза;

- други несоодветно третирани симптоми (чешање, отежнато дишење, конфузија ...);

За г-ѓа Х е особено важно да ги процени ефектите од анорексија, бидејќи намалувањето на внесувањето храна често предизвикува поголем стрес кај роднините отколку кај пациентите, за кои послабото чувство на глад е дел од нивната болест.

Други аспекти за кои може да се дискутира или воведе

Приоритет треба да се даде на подобрување или елиминирање на сите причини, на пример: честа орална нега (коцки мраз, вештачка плунка), третман на микоза на оралната мукоза или започнување на терапија со антиеметички или лаксативни агенси.

Општа грижа

Г-ѓа Х треба да биде мотивирана да јаде и пие, но без да ја натера да го стори тоа спротивно на нејзината волја и без да изврши притисок.

Храната е симбол на животот, а информирањето на роднините за здравствената состојба на г-ѓа Х и фактот дека таа нема да умре од глад, туку од болест е од клучно значење за грижата за пациентот. Г-ѓа Х исто така има право да одбие вештачко хранење [4].

Исхраната мора да биде прилагодена на чувството за мирис и вкус на пациентот, бидејќи тие се менуваат во многу случаи. Помали, апетитивно распоредени порции што се служат неколку пати на ден, честопати можат да им помогнат на пациентите да јадат подобро. Со помош на совети за исхрана, може да се изготви баланс на исхраната, врз основа на кој ќе можете да преминете на диета богата со енергија и протеини. Придобивката од додатоци во исхраната на усната шуплина, што некои пациенти ја ценат, не е добро проучена кај оваа популација. Одлуката за ова треба да се остави на пациентот.

Бројни третмани за анорексија во моментов се испитуваат во студии, но досега само кортикоидите се препознаени како терапија (на пример, преднизолон 10 mg еднаш дневно). Бидејќи стимулацијата на апетитот не трае подолго од четири недели, придобивките од понатамошниот третман мора редовно да се проценуваат. Покрај тоа, долготрајниот третман со кортикоиди доведува до губење на мускулната маса и, како резултат, веројатно до намалување на физичкиот капацитет [5]. Во случај на неефикасност или нетолеранција, кортикоидите мора да се прекинат [6].

Предности и непожелни ефекти на вештачката исхрана

Одлуката дали да се започне вештачко хранење секогаш мора да биде пропорционална со клиничките цели и непосакуваните ефекти. Примената на модел базиран на „докази засновани врз клинички одлуки“ не е без компликации, бидејќи нивото на докази е ниско, бидејќи подвлекува најновиот преглед на Кокрајн на оваа тема [3, 7, 8].

Постои одреден консензус во однос на индикацијата (подобрување на квалитетот на животот) на ентерално вештачко хранење кај пациенти со проблеми со голтање како резултат на локално напреднат карцином во областа на ОРЛ или хранопроводот, кај пациенти со невромускулна болест од амиотрофична латерална склероза и кај пациенти со функционален стомак Цревен тракт, како и кај пациенти со мозочен удар. Секогаш треба да се обрне внимание на можните компликации и несакани ефекти (особено ефектот врз варењето, регургитациите и аспирационата пневмонија). Индикацијата не е призната за пациенти со тешка деменција [9].

Парентерална исхрана се претпочита кај пациенти со нефункционален или дисфункционален дигестивен систем, на пример во случај на илеус или рак на перитонеа кај луѓе со локално напреднат карцином на дебело црево или јајници.

Во секој случај, донесувањето одлуки мора да се донесе во интерфесионалниот тим (лекари, медицински сестри, нутриционисти, физиотерапевти ...), со вклучување на пациентот и нивните роднини како партнери. Според една студија, лекарите кои немаат обука за палијативна медицина или кои не можат да организираат состанок со пациентот и нивните роднини, најверојатно ќе се потпрат на вештачката исхрана [10].

Исто така, мора да се постават мерливи цели во тимот (подобрување на телесната тежина и сила за да се стане од кревет ...), кои се преоценуваат во одредено време [4].

Несаканите ефекти исто така мора внимателно да се следат и анализираат (на пр. Толеранција на варењето на храната со ентерална исхрана, инфективни, тромботични и метаболички компликации со парентерална исхрана).

Во палијативната медицина, односот помеѓу придобивките и стресот, исто така, мора да се проценува редовно, особено штом симптомите покажат дека вештачката исхрана значи стрес, бидејќи „само позитивната врска го оправдува продолжувањето на вештачката исхрана“. Во пракса, секогаш е полесно да не се започне со вештачко хранење отколку да се запре, и во секој случај г-ѓа Х мора да се потсети дека може да се предомисли во секое време. Можеби планира трајно да се врати дома или на краток престој, што би предизвикало да ги менуваме целите за одреден временски период за да одговараме на целите на г-ѓа Х.

заклучок

Организиравте состанок со разните здравствени работници кои се грижат за г-ѓа Х, со самата г-ѓа Х и со нејзиниот сопруг и ќерка. На тој состанок стана јасно дека анорексијата на г-ѓа Х не претставува проблем и парот сфати дека со оглед на напредната фаза на рак, вештачкото хранење нема да го подобри квалитетот на животот на г-ѓа Х. Таа се консултирала со нутриционист и ја прилагодила својата диета со цел да ужива што повеќе во храната. Таа почина пет месеци подоцна од суперинфекција на белите дробови поврзана со егзацербација на нејзината болест.

Најважната работа за вежбање

• Неисхранетоста е многу честа кај пациентите со палијативна нега.

• Прашањето дали да се започне со вештачка исхрана е секогаш тешка одлука во медицинската пракса, која често е придружена со силни емоции. Таа секогаш мора да биде пропорционална со клиничките цели и негативните ефекти.

• Постојат ограничени научни докази за придобивките од вештачкото хранење (ентерално или парентерално) во такви ситуации.

Учество

Оваа статија е дел од серијата „Палијативни информации“. Гостин уредник на оваа серија е проф. медицински Софи Паутекс, универзитетски универзитети во ôанев (HUG).

Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој напис.

Кредити

Адреса за преписка

Проф. медицински Софи Паутекс
Служба за медицина
палијативен
Оддел за повторна адаптација и жеријарија
Универзитети во ôанев
11, хемин де ла Савониер
CH-1245 Collonge-Bellerive
sophie.pautex [at] hcuge.ch

литература

1 Dev R, Dalal S, Bruera E. Дали има улога за парентерална исхрана или хидратација на крајот на животот? Тековно мислење во поддршка и палијативна нега. 2012; 6 (3): 365-70.

2 Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et al. Дефиниција и класификација на кахексија на рак: меѓународен консензус. Лансет онкологија. 2011; 12 (5): 489-95.

3 Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Медицински асистирана исхрана за возрасни пациенти со палијативна нега. Кокренската база на податоци за систематски прегледи. 2014 година (4): Cd006274.

4 Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al. Упатство за ESPEN за етички аспекти на вештачката исхрана и хидратација. Клиничка исхрана (Единбург, Шкотска). 2016; 35 (3): 545-56.

5 Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. Упатства на ESPEN за исхрана кај пациенти со карцином. Клиничка исхрана (Единбург, Шкотска). 2017 година; 36 (1): 11-48.

6 Тука А, Хименез-Фонсека П, Гаскон П. Клиничка проценка и оптимално управување со рак кахексија. Критички осврти во онкологија/хематологија. 2013; 88 (3): 625-36.

7 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Клиничка експертиза во ерата на медицина базирана на докази и избор на пациент. Клуб за весници на АЦП. 2002; 136 (2): A11-4.

8 Црна ДБ. Интегрирање на грижата насочена кон пациентот и клиничката етика во практиката на исхрана. Исхрана во клиничката пракса: официјално објавување на Американското друштво за парентерална и ентерална исхрана. 2013; 28 (5): 543-55.

9 Волкерт Д, Чурдакис М, Факсен-Ирвинг Г, Фрухвалд Т, Ланди Ф, Суомимен МХ и др. Упатства на ЕСПЕН за исхраната во деменција. Клиничка исхрана (Единбург, Шкотска). 2015 година; 34 (6): 1052-73.

10 Brody H, Hermer LD, Scott LD, Grumbles LL, Kutac JE, McCammon SD. Вештачка исхрана и хидратација: еволуција на етика, докази и политика. Весник за општа интерна медицина. 2011; 26 (9): 1053-8.

Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---