Швајцарски медицински форум - пиоген апсцес на црниот дроб

ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2019.03410
Публикација: 27.02.2019
Форум за швајцарски Мед. 2019; 19 (0910): 168-170

Д-р медицински Томас Гаисл а, б, Др. медицински Катја Албрехт а, Др. медицински Peter W. Schreiber c, Dr. медицински уни. (А) Кристијан Е. Оберкофлер д, д-р. медицински Надија Еберхард в

Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу

оддел за интерна медицина, болница Золикерберг, Золикерберг; б Клиника и поликлиника за интерна медицина, универзитетска болница Цирих, Цирих; в Клиника за инфективни болести и хигиена на болниците, Универзитетска болница Цирих, Цирих; г Клиника за хирургија на висцерална и трансплантација, универзитетска болница Цирих, Цирих

позадина

Пиогените апсцеси на црниот дроб претставуваат предизвик во секојдневната клиничка пракса, бидејќи симптомите се неспецифични и етиологијата не е секогаш очигледна. За да може да се гарантира оптимална нега на заболените пациенти, добрата интердисциплинарна соработка е честопати неопходна. Врз основа на клиничките наоди и спектарот на патогени микроорганизми (на пример, во крвните култури), може да се постави првична сомнителна дијагноза и да се започнат соодветни истраги. Овој извештај за случај опишува примерна дијагностика, терапија и, во крајна линија, извонредна причина за пиоген апсцес на црниот дроб.

Извештај за случајот

анамнези

Претходно здравиот 43-годишен банкар се претстави во собата за итни случаи со напади на треска што траеше три дена, треска, повраќање без крв, водена дијареја, бифронтални главоболки и непродуктивна кашлица. Пациентот живеел во Newујорк, САД, до пред две години, а сега работи во Швајцарија. Остатокот од анамнезата, вклучувајќи историја на патувања и локална историја, беше нормален, немаше контакт со животни.

статус

Пациентот се претстави во намален општ и дебел нутритивен статус, нормотоничен (крвен притисок 119/64 mm Hg) и тахикардија (пулс на срцето 117/мин.). Тој беше фебрилен на 40,4 ° C (тимпаничен), SpO2 беше 96% под собниот воздух, стапката на дишење беше приближно нормална (20/мин). Во остатокот од статусот на интерна медицина немаше индикативни наоди; Во резултатот на qSOFA, пациентот исполнувал 0 од 3 критериуми.

Наоди

Лабораториската анализа покажа значително зголемен Ц-реактивен протеин (236 mg/l, норма на цел екран) Илустрација 1: Коронарна слика на абдомен со користење на компјутерска томографија. Во сегментот IVб е прикажан апсцес (55 × 55 mm) со содржина на течност, кој остана неподвижен неколку дена. Во непосредна близина има радиоактивно странско тело кое првично беше погрешно протолкувано како сад (со контраст). Странското тело е капсулирано и со циста со течна содржина. Комуникацијата со дуоденумот (означена со сондата во непосредна близина), на пример, во форма на фистула, не се открива со користење на методи на сликање и дуоденоскопија.

Кај пациенти со интубиција, анамнезата се проширила со помош на сопругата, која се однесувала на кулинарскиот избор на пациентот: Нејзиниот сопруг сака да јаде „пилешки крилја“, при што тој често ги гризе коските, така што кога откритијата (анамнеза, микробиологија, КТ) ) може да се претпостави апсцес на црниот дроб поврзан со туѓо тело.

По 14 дена антибиотска терапија и обновена дренажа на апсцес, критичната состојба на пациентот се подобри. Поради постојаноста на туѓо тело in situ, тоа беше отстрането лапароскопски (Слика 2). Хистопатолошкиот преглед потврди невитално коскено ткиво, најмногу личи на кокошка коска. Точна анатомска задача не беше можна со ветеринарна консултација, но веројатно станува збор за улна на домашно пиле (Gallus gallus domesticus).

цел екран Слика 2: Лапароскопски отстрането, туѓо тело во должина од 39 mm од сегментот на црниот дроб IVb. Патолошкиот преглед го потврди сомневањето за невитално коскено ткиво, кое најверојатно одговара на кокошка улна (Gallus gallus domesticus).

Состојбата на пациентот брзо се подобри по операцијата и тој беше отпуштен дома по вкупно 27 дена стационарно лекување. Во овој момент, антибиотската терапија беше прилагодена на клиндамицин p.o. се смени и заврши успешно по три недели. На едногодишно следење, пациентот секогаш бил без симптоми.

дискусија

Инциденцата на апсцеси на црниот дроб е околу 2-3 на 100.000 популација. Најчесто се погодени мажите (околу три пати почесто од жените). Претходните трансплантации на црн дроб, рак и дијабетес мелитус се идентификувани како фактори на ризик [1]. Во 50% од случаите тоа е осамен, претежно десен апсцес со често неспецифични симптоми. Важна диференцијална дијагноза е екстраинтестинална амебијаза. Ова се разликува главно во поинтензивни локални симптоми, кои скоро секогаш вклучуваат болки во стомакот (напнатост на капсулата на црниот дроб) [2]. Пиогени апсцеси на црниот дроб, од друга страна, имаат тенденција да бидат поврзани со системски и неспецифични општи симптоми [2].

Врз основа на нивната патогенеза, пиогените апсцеси се поделени на апсцеси од билијарно потекло (холангитис или билијарна опструкција), криптогени апсцеси, апсцеси предизвикани од хематогено ширење преку порталната вена или хепаталната артерија, апсцеси „по континуатем“ (холециститис, субфренични апсцеси или периренални апсцеси) продорен, тап). Фреквенцијата на овие опишани патомеханизми се намалува според споменатиот редослед, а трауматските апсцеси се следниве како најретки. Како посебна форма на трауматски апсцеси, како што е опишано во овој случај, туѓо тело може да се задржи во црниот дроб. Преваленцата на најчестите микроби е наведена во Табела 1.

Табела 1: Преваленца на најчестите патогени микроорганизми кај пациенти со апсцеси на црниот дроб поврзани со туѓо тело (изменето од [3]).
Патоген	Преваленца *
Streptococcus sp.	72%
Ешерихија коли	17%
Klebsiella pneumoniae	11%
Други грам-позитивни коки	6%
Други, поретки патогени	65%
* Околу 20-50% од апсцесите на црниот дроб се полимикробни, збирот е затоа> 100%.

Камен-темелниците на терапијата [3] вклучуваат дренажа на апсцес (ендоскопска, перкутана или хируршка) како и насочена антибиотска терапија со инфективна ко-проценка. Почетната антимикробна терапија (обично иницирана од интернист) треба да ја земе предвид локалната состојба на отпор (на пр. Швајцарски центар за антибиотска резистенција, достапна на www.anresis.ch), сомнителната патогенеза и очекуваниот опсег на микроби [4]. Општо, треба да се напомене дека околу 20-50% од апсцесите на црниот дроб се полимикробни.Примери на емпириска антибиотска терапија со широк спектар се наведени во Табела 2 [4]. За долготрајна и насочена антибиотска терапија (деескалација, перорализација, времетраење на терапијата) препорачуваме да се консултирате со инфектолог. Антибиотската терапија обично трае 4-6 недели и успехот на терапијата може да се провери врз основа на клиниката, параметрите на воспаление и, доколку е потребно, прогресивно снимање. Стапката на заздравување без дренажа на апсцес се проценува на околу 10%. Затоа, дренажата секогаш треба да се бара ако е можно [5].

Табела 2: Емпириска антибиотска терапија за апсцес на црниот дроб.
Пример режим на терапија	коментира
1-ви избор
Амоксицилин/клавуланска киселина 3 x 2,2 g/24 часа iv + Метронидазол 3 × 500 mg/24 h iv или po или Цефтриаксон 2 g/24 h iv и метронидазол 3 × 500 mg/24 h iv или po	Ефект против грам-позитивни коки, грам-негативни патогени и анаероби. Метронидазол емпириски за Ентамоеба до неговото исклучување.
Во случај на алергија на пеницилин (во зависност од тежината на алергијата, доколку е потребно, консултирајте се со алерголог)
Левофлоксацин 2 × 500 mg/24 h iv или po и метронидазол 3 × 500 mg/24 h iv или po или карбапенем или цефтриаксон 2 g/24 h iv и метронидазол 3 × 500 mg/24 h iv или po
По операции на стомакот (и. Евентуално неуспешен претходен антибиотикТерапија [на пр. со амоксицилин/клавуланска киселина per os])
Пиперацилин/тазобактам 3 x 4,5 g/24 часа iv или Цефепим 2 × 2 g/24 h и метронидазол 3 × 500 mg/24 h iv или po	Вклучете ја сомнежната патогенеза и очекуваниот спектар на микроби
Почетната антимикробна терапија треба да ја земе предвид локалната состојба на отпор. Откако ќе се открие патогенот, препорачливо е да се префрлите на насочена терапија (деескалација) со помош на експерт. Препораката се однесува на амбиентот (епидемиологија) во Швајцарија.

Апсцеси на црниот дроб поврзани со туѓо тело главно се идентификувани во литературата според рибини коски (44%), чепкалки за заби (29%), пилешки коски (8%), игли (7%), неназначени фрагменти од коски (5%), пенкала со пенкала (2%) и жици (2%) [5]. Во досега документираните случаи, сепак, постои комуникација со гастроинтестиналниот тракт, на пример, во форма на фистула, така што е можна ендоскопска дијагноза или закрепнување. Интересно, тоа не беше случај со горенаведениот пациент. Дуоденоскопија извршена на одделот за интензивна нега потврди дека мукозата е целосно недопрена. Според наша проценка, веднаш по целосната (и веројатно трауматска) перфорација на цревната лигавица, постоеше фаза во која вистинскиот пристапен пат преку цревната лигавица беше првенствено во можност да заздрави.

Најважната работа за вежбање

• Пиогени апсцеси на црниот дроб се клинички неспецифични, но се чест висцерален апсцес.

• Емпириската антимикробна терапија треба да го земе предвид очекуваниот спектар на микроби, земајќи ја предвид сомнежната патогенеза.

• Доколку во крвните култури се најдат стрептококи од групата Милери, треба да се направат активни потраги по абдоминални апсцеси.

• Камен-темелниците на терапијата вклучуваат дренажа (перкутана, ендоскопска или хируршка) како и насочена антибиотска терапија.

Благодарам

Авторите би сакале да му се заблагодарат на пациентот за соработката и на д-р. медицински Стефан А. Мејер, Оддел за радиологија, болница Золикерберг, за обезбедување на радиолошка слика.

Изјава за обелоденување

Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.

Адреса за преписка

Д-р медицински Томас Гаисл
Универзитетска болница Цирих
Rämistrasse 100
CH-8091 Цирих
Томас.Gaisl [на] usz.ch

литература

1 Каплан Г.Г., Грегсон ДБ, Лаупланд КБ. Студија базирана на население за епидемиологија на и фактори на ризик за пиоген апсцес на црниот дроб. Клин Гастроентерол Хепатол. 2004; 2 (11): 1032-8.

2 Барнс ПФ, Де Кок КМ, Рејнолдс ТН и др. Споредба на амебичен и пиоген апсцес на црниот дроб. Медицина (Балтимор). 1987; 66 (6): 472-83.

3 Chong LW, Sun CK, Wu CC, et al. Успешно лекување на апсцес на црниот дроб секундарно на пенетрација на туѓо тело во алиментарниот тракт: извештај за случај и преглед на литература. Светски J гастроентерол. 2014; 20 (13): 3703-11.

4 Бенет Ј.Е., Долин Р, Блејзер М. Принципи и практика на заразни болести 8-то издание. Амстердам: Елсевиер; 2015 година.

5 Leggieri N, Marques-Vidal P, Cerwenka H, et al. Мигриран апсцес на црн дроб од туѓо тело: илустративен извештај за случајот, систематски преглед и предложен алгоритам за дијагностицирање. Медицина (Балтимор). 2010; 89 (2): 85-95.

Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/