Швајцарски медицински форум - Полиглобули во злоупотреба на андрогени анаболни стероиди
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08264
Публикација: 25.09.2019 година
Форум за швајцарски Мед. 2019; 19 (3940): 655-658
Д-р медицински уни. (А) Мајкл Валтер Кун а, д-р. медицински Стефан Билц б, проф. Д-р. медицински Мајкл Брендл а
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
општа интерна медицина/медицина на матичен лекар, б клиника за ендокринологија, дијабетологија, остеологија и метаболички болести
позадина
Полиглобулијата не е само типичен несакан ефект на супрафизиолошка терапија со тестостерон, туку исто така се јавува доста често во физиолошката терапија за замена. Помалку позната, но исто толку клинички релевантна, е полиглобулијата при злоупотреба на андрогени анаболни стероиди (ААС). Не само во професионалното боди-билдинг, туку сè повеќе и со амбициозни хоби-боди-билдери, се зема ААС, често во комбинација со други супстанции. Покрај лекови за потенција и слабеење, ААС се трети најчесто нелегално конзумирани супстанции според антидопинг Швајцарија.
Извештај за случајот
анамнези
55-годишен маж бил упатен од матичен лекар во итен случај за дополнително разјаснување поради главоболки кои постоеле три недели, општа слабост, намален погон и повторени напади на слабост без губење на свеста.
Статус и наоди
При приемот, пациентот бил абебрилен, кардиопулмонален компензирано со вредности на хипертензивен крвен притисок (169/102 mm Hg), а мускулната навика со индекс на тело Mss (BMI) од 33,2 kg/m 2 била импресивна. Статусот на кожата покажа неколку лезии на акните во горниот дел на грбот и рамото, кои беа далеку над нивото на кожата, лузна од стернотомија и вдлабнатини налик на вдлабнатина на двете брадавици.
Лабораториските тестови покажаа хемоглобин од 210 g/l, хематокрит од 0,59 и нарушена функција на бубрезите со eGFR од 52 ml/min (Таб. 1).
| Табела 1: Патолошки лабораториски наоди при прием. | ||
| Лабораториски параметри | резултат | Стандардна вредност |
| Хематокрит | 0,597 | 0,40-0,54 |
| хемоглобин | 210 g/l | 140-180 g/l |
| Еритроцити | 6,7 Т/л | 4,6-6,4 Т/л |
| Тромбоцити | 122 g/l | 150-300 g/l |
| уреа | 8,5 mmol/l | 2-8 mmol/l |
| Креатинин | 132 µmol/l | 1,0 mmol/l |
| FSH | 1,82 U/l | 1-9 U/l |
| LH | 0,25 U/l | 1-9 U/l |
| Без тестостерон | 17,1 pmol/l | 31-142 pmol/l |
| Центар за референтни вредности за лабораториска медицина (ЗЛМ), Кантонална болница Сент Гален | ||
Анализата на артерискиот крвен гас не покажа докази за хипоксемија. Личната медицинска историја на пациентот откри коронарна артериска болест (ЦСБ) со двојна аортокоронарна бајпас хирургија за стенози на главниот трупец и РИВА извршена пред четири години. Ретроспективно, полиглобулијата со хемоглобин од 208 g/l и хематокрит од 0,61 веќе беше забележлива во овој момент.
Утврдувањето на нивото на еритропоетин спроведено од матичниот лекар пред приемот во болница беше во нормален опсег; во отсуство на доказ за мутација на генот JAK2, немаше доказ за полицитемија вера.
Поради мускулна фигура и боди-билдинг, постоеше сомневање за анаболна злоупотреба. На прашањето, пациентот потврди дека пред еден месец, како подготовка за натпревар, тој инјектирал 2 × 200 mg тестостерон пропионат неделно интрамускулно во тридневни интервали за да ги зголеми перформансите и да ги изгради мускулите. Овој препарат за депо е споредлив според неговиот ефект со тестостерон енантатот одобрен во Швајцарија. Така, во отсуство на докази за алтернативна етиологија - особено нема докази за хронична хипоксемија, малигни заболувања или полицитемија вера - поставена е дијагноза на полиглобулија како резултат на повеќекратна употреба на ААС. Откриено е дека понатамошните биохемиски знаци на претходната анаболна злоупотреба се ниска нормална вредност фоликуло-стимулирачки хормон (FSH) 1,82 U/l и намален лутеинизирачки хормон (LH) 0,25 U/l со патолошки намален слободен тестостерон од 17,1 pmol/l (Таб 1).
терапија
За да се спречи тромбоемболичка компликација, крварење се изврши три пати (450 ml секој со замена на течности) и започна профилактичка антитромботична терапија со хепарин со мала молекуларна тежина. Пациентот може да биде отпуштен дома по шест дена со хемоглобин од 192 g/l без симптоми. Несаканите ефекти од злоупотребата на ААС беа детално разгледани со пациентот.
дискусија
Полиглобулијата се дефинира како зголемување на црвените крвни клетки со зголемување на хематокрит и/или хемоглобин над вредностите специфични за полот (0,52 хематокрит, 185 g/l хемоглобин кај мажи или 0,48 и/или 165 g/l кај мажи Womanена) [1]. Според етиологијата, полиглобулите се поделени на примарни, секундарни и комбинирани форми. Посебна форма е релативната полиглобулија во контекст на намален волумен на плазма, позната и како псевдоглобулија. Чести причини за полиглобулија се хронична хипоксија (пушење, пулмонална или срцева хипоксемија вклучувајќи синдром на апнеја при спиење), лекови (еритропоетин, тестостерон или ААС, диуретици) ) или, поретко, полицитемија вера или неоплазми кои произведуваат еритропоетин (карцином на бубрежни клетки, хепатоцелуларен карцином, хемангиобластом и други) (слика 1) [1].
цел екран Илустрација 1: Дијагностички алгоритам и најчести причини за полиглобули. * Еритроцитната маса се брои со машина; тоа е бројот на еритроцити на микролитар (референтна вредност: 4,6-6,4 Т/л).
Без оглед на основната етиологија, следните симптоми можат да се појават како резултат на хипервискозитет: замор, главоболка, нарушувања на видот до краткорочно губење на видот, мијалгија, слабост, парестезија и ментално забавување како знак на нарушено снабдување со кислород до централниот нервен систем. Во екстремни случаи, може да се појават тромбоемболиски компликации со клиничка слика на минлив исхемичен напад или мозочен удар (Таб. 2).
| Табела 2: Најчести несакани ефекти на злоупотреба на тестостерон и АСА. | |
| Кардиоваскуларен систем | Зголемен ризик од CHD, ненадејна срцева смрт и мозочен удар |
| Кардиомиопатија | |
| Дислипидемија (HDL-C ↓↓, LDL-C) | |
| Артериска хипертензија | |
| Полиглобули | |
| Ендокриниот систем | Атрофија на тестисите и нарушена спермогенеза |
| Еректилна дисфункција | |
| Гинекомастија | |
| акни | |
| Вирилизација кај жени | |
| Хиперплазија на простатата, евентуално зголемен ризик од рак на простата | |
| црн дроб | Стеатоза хепатис и тумори на црн дроб (17-алфа-алкилирани супстанции) |
| Невропсихички нарушувања | Депресија и, од одвикнување, недостаток на погон и безволност, промени во расположението |
| Зголемена агресија | |
| Мускулно-скелетни | Руптура на тетива |
| Адаптирано од [6]. | |
Клиниката, лабораториските наоди и, пред сè, информациите на пациентот беа клучни за дијагностицирање на полиглобулија предизвикана од ААС. Нема докази за алтернативни причини за полиглобулија.
Кардиоваскуларниот ризик е значително зголемен со злоупотреба на ААС. Ненадејна срцева смрт, миокарден инфаркт и мозочни удари се типични, понекогаш фатални компликации. Покрај полиглобулијата, важни фактори на ризик се дислипидемија со често изразено намалување на „висока густина“ на липопротеински холестерол (HDL-C) и „мала густина“ зголемување на липопротеинскиот холестерол (LDL-C), како и хипертрофија на левата комора. Коронарна артериска болест позната на пациентите, исто така, мора да се види во врска со злоупотреба на ААС.
Полиглобулијата е познат, чест и линеарен зависен од дозата несакан ефект на тестостерон или ААС. Редовна крвна слика е индицирана и во првите неколку месеци од третманот за замена на тестостерон за хипогонадизам [2]. Во рандомизирани студии за терапија со замена на тестостерон кај хипогонадизам, може да се покаже дека ризикот од полиглобулија значително се зголемува со зголемување на дозата, претежно кај мажи постари од 60 години [3]. Патофизиолошки, полиглобулите се базираат на супресија на формирањето на хепцидин, важен регулатор на метаболизмот на железо и стимулација на формирање на еритропоетин. Од една страна, ова резултира со повторна калибрација на „поставената точка“ на еритропоезата за еритропоетин и, од друга страна, зголемена употреба на железо или цревна апсорпција на железо (Слика 2) [4].
цел екран Слика 2: Патогенетски механизми на аналогни индуцирани полиглобули. О: Тестостеронот доведува до инхибиција на хепаталната синтеза на хепцидин, а со тоа и до зголемена употреба на црево во железо ⇒ полиглобулија. Б: Тестостеронот го стимулира производството на еритропоетин (ЕПО) во бубрезите и со тоа се менува поставената точка на ЕПО - полиглобулија.
Злоупотребата на анаболни стероиди е исто така чест феномен кај спортистите-аматери, иако недостасуваат прецизни информации за епидемиологијата. Често пати, тестостеронот и ААС се користат истовремено. Дози до 1000 мг тестостерон неделно се доста чести. Покрај Интернетот, таканаречената „Црна книга“ е извор кој е широко користен од заинтересираните луѓе и дава детални информации за употребата на ААС [5].
Покрај претежно атлетскиот хабитус на пациентот, акните, гинекомастијата и атрофијата на тестисите се типични клинички знаци на злоупотреба на тестостерон и ААС. Не е невообичаено ова да се утврди како дел од проценка на неплодност. Психолошки промени како што се депресија со генерално намален погон се забележуваат првенствено при запирање на анаболни стероиди, што може да се објасни со долгорочно ниско ниво на тестостерон кога ендогената синтеза сè уште недостасува. Зголемена агресивност во случај на злоупотреба на анаболни стероиди е феномен што сè повеќе е опишан во медицинската литература, но не мора да се очекува (Таб. 2).
Според наше искуство, пациентите често пријавуваат употреба на ААС само колебливо и само по специфично испитување. Уште поважно е да ги информираме за редовно појавуваните, а понекогаш и фатални несакани ефекти и да ги поддржуваме во прекинувањето на терапијата. Често е индицирана психотерапевтска поддршка.
Најважната работа за вежбање
• При дијагностицирање на полиглобулија, покрај полицитемија вера, хронична хипоксемија со зголемено производство на еритропоетин или администрација на еритропоетин, треба да се земе предвид и злоупотреба на анаболни стероиди.
• Видливи знаци на злоупотреба на анаболни стероиди се прекумерни мускулни пропорции, атрофија на тестисите, честопати поврзана со акни во рамото, вратот и горниот дел на грбот, гинекомастија и неплодност. Ненадејна срцева смрт, миокарден инфаркт и мозочни удари се можни фатални несакани ефекти.
• Во лабораториски тестови, видливи се супресираните гонадотропини, во некои случаи значително зголемени вредности на тестостерон при употреба на препарати на тестостерон, полиглобули и типична дислипидемија со значително намалена HDL-C.
• Доколку постои основано сомнение, треба да се контактира пациентот и да се информира за несаканите ефекти од злоупотребата на ААС. Треба да му се понуди помош во запирање на супстанциите.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Кредити
Адреса за преписка
Д-р медицински уни. (А)
Мајкл Волтер Кун
Вежбајте заедница
Фабрика за филц
Lerchenfeldstrasse 9
CH-9500 Wil (SG)
Michael.kuhn [at] hin.ch
литература
1 Keohane C, McMullin MF, Harrison C. Дијагнозата и управувањето со еритроцитозата. БМJ. 2013 година; 347.
2 Мидлтон Т, Тарнер Л, Фенел Ц, Савковиќ С, Јајадев В, Конвеј Ј, и др. Компликации на инекции тестостерон undecanoate во рутински клинички делови. Еур Е ендокринол. 2015 година; 172 (5): 511-7.
3 Бахман Е, Фенг Р, Тревисон Т, Ли М, Олбина Г, Остленд В, на ал. Тестостеронот го потиснува хепцидинот кај мажите: потенцијален механизам за еритроцитоза предизвикана од тестостерон. Ј Клин Ендокринол Метаб. 2010; 95 (10): 4743-7.
4 Бахман Е, Трависон ТГ, Басарија С, Давда МН, Гуо В, Ли М, и др. Тестостеронот предизвикува еритроцитоза преку зголемен еритропоетин и потиснат хепцидин: доказ за нова поставена точка на еритропоетин/хемоглобин. Геронтол А биолошки науки Медицински науки. 2014; 69 (6): 725-35.
5 Sinner D. Анаболни стероиди. Црната книга. 3-то издание Гижен: БМС Верлаг; 2010 г.
6 Снајдер П.Ј. Употреба на андрогени и други хормони од страна на спортистите. UpToDate 2018 година.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/