Швајцарски медицински форум - Зошто МНР не може да ја замени клиничката проценка
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08449
Публикација: 8 април 2020 година
Форум за швајцарски Мед. 2020; 20 (1516): 262-264
Д-р медицински Карин Грим а; Д-р медицински Стефан Вентурини а; Д-р медицински Мариус Треуш а; Д-р медицински Матијас фон Роц б; Андреа Катја Амстад в, дипло. Доктор; Проф. медицински Улрих А. Вокер в; Проф. медицински Пархам Сенди б; Проф. медицински Стефано Басети а; Д-р медицински Мартин Вебер а
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Универзитетска болница Базел: Клиника за интерна медицина, б Клиника за инфективни болести и хигиена на болницата, в Клиника за ревматологија
Опис на случајот
90-годишен пациент беше упатен кај нас како итен случај преку болничари дома со акутно влошување на хронична болка во лумбалниот дел на грбот. Тој пријавил дека тој и неговата сопруга сè уште живеат самостојно во станот. Болката постоеше уште од падот на задникот пред неколку месеци, но одеднаш стана неподнослива во последните неколку дена без дополнителни трауми, така што тој тешко можеше да стане од кревет. Миктура и дефекација се нормални и тој не забележал невролошки дефицити. Симптомите на инфекција, особено треската, беа одбиени. Ниту слабеење или ноќно потење не се случи. Познати веќе постоечки болести вклучуваат хронична бубрежна инсуфициенција KDIGO 1 фаза 5 и пароксизмална атријална фибрилација.
По приемот, пациентот се претставил со стабилна циркулација, со крвен притисок од 178/88 mm Hg и афебрилна. На физичкиот преглед се забележува тропање во лумбалниот 'рбет и сакрумот. Невролошки неуспеси не може да се докажат. Во лабораторија, макроцитна, нормохромна анемија со хемоглобин (Hb) од 89 g/l (MCV 101 fl, MCHC 324 g/l), значително зголемени параметри за задржување на бубрезите (креатинин 355 μmol/l, уреа 22,4 mmol/l) како и зголемено ниво на воспаление.
За да се исклучи фрактура, првично се изврши конвенционален рентген на лумбалниот 'рбет и сакрумот лежејќи пред-постериорно и странично. Тука може да се дефинира дискретно формирање на чекори во областа на сакрумот; Сепак, во однос на клиничките карактеристики на пациентот со изразена спондилартроза на лумбалниот 'рбет (лумбален' рбет) и остеопенија, наодот не беше убедлив. Од оваа причина, организиравме компјутерски томограм (КТ) на лумбалниот 'рбет и карлицата. И тука не можеше да се разграничи никаква акутна фрактура, туку ерозивни промени на крајната плоча и размножување на меките ткива во лумбалниот и сакралниот пршлен тела LWK5/SWK1, кои беа сомнителни за спондилодисцитис (слика 1А). Имаше и субакутна, неконсолидирана попречна фрактура на сакрумот. Ова најверојатно беше поврзано со падот пред неколку месеци.
За понатамошно разјаснување на воспалителните промени и доколку постои сомневање за спондилодисцитис, решивме да извршиме магнетна резонанца (МРИ) на лумбалниот 'рбет. Тука имаше изразено навлегување на контрастно средство во областа на просторот на интервертебралните дискови LWK5/SWK1 со акумулација на паравертебрална течност. Овој наод, исто така, беше оценет радиолошки како многу сомнителен за спондилодисцитис (слика 1 Б), но без докази за апсцес.
цел екран Слика 1: А.) Сагитална слика на лумбосакралниот спој кај родниот КТ со докази за ерозивни промени на крајната плоча (стрела) LWK5/SWK1; Б.) Сагиттална, Т1-пондерирана, заситена со маснотии, МРИ секвенца подобрена со контраст со доказ за навлегување на контрастно средство околу просторот на интервертебралните дискови LWK5/SWK1 и ерозии на крајните плочи (стрела).
Прашање 1: Што не е дел од правилното почетно управување со клинички стабилен пациент ако постои сомневање за спондилодисцитис?
а) Детална медицинска историја во однос на факторите на ризик
б) Земање 2 х 2 крвни култури
в) Почеток на антибиотска терапија со амоксицилин/клавуланска киселина iv.
д) Планирање на биопсија водена од КТ
Во меѓувреме, инфективната дијагноза е завршена со употреба на неколку крвни култури и уринокултура. Претпоставувајќи хематогено ширење, анамнезата беше дополнета во врска со можните со riskвездија на ризик: Во последниве години, не беа спроведени медицински-интервентни или хируршки процедури, пациентот немаше вметнат протетски материјал, немаше индикации за извор на воспаление и пациентот немаше историја на инфекции на уринарниот тракт.
Бидејќи пациентот беше абебрилен и хемодинамички стабилен во секое време, првично се воздржавме од започнување антибиотска терапија и планиравме навремена биопсија со култура на воспалителни промени во областа на лумбалниот 'рбет [1]. Во примерок од ткиво добиен со пункција водена од КТ, не било културно откривање на патоген (општа бактериологија).
Во меѓувреме, клиничката состојба на пациентот продолжи да се влошува како резултат на зголемувањето на имобилизирачката болка во грбот, заради што беше потребен третман со хидроморфон. Оваа импресивна клиничка слика се рефлектираше во лабораторијата во форма на континуирано зголемување на вредностите на воспаление со Ц-реактивен протеин (ЦРП) до 376 mg/l и леукоцитоза од 18,6 G/l (Слика 2). Крвните култури останале стерилни.
цел екран Слика 2: Тек на вредностите на воспалението за време на стационарниот престој и терапиите.
Поради итно клиничко сомневање за спондилодисцитис и евентуално ограничена чувствителност на биопсија водена од КТ [1], решивме да извршиме отворена хируршка биопсија.
Прашање 2: Кој е најчестиот предизвикувачки агенс на инфективен спондилодисцитис?
По биопсијата, започна емпириска антибиотска терапија со амоксицилин/клавуланска киселина. Тој е активен против најчестиот патоген на заразен спондилодисицитис (Staphylococcus aureus), но исто така и против стрептококи и повеќето E. coli [1]. Потоа, имаше привремено мало клиничко подобрување со намалување на вредностите на воспалението. Сепак, ниту во овие примероци на ткиво не може да се открие раст на бактерии, габи или микобактерии. Исто така, негативен беше и PCR за комплексот Mycobacterium tuberculosis.
Симптомите на болка и зголемените вредности на воспаление продолжија и за време на антибиотска терапија. Пациентот исто така разви болен оток на левиот колен зглоб. Зглобот беше малку црвен, нежен и прегреан. Имаше танцувачка патела што означува излив. Сонографијата покажа само мала количина излив.
Прашање 3: Во однос на диференцијалната дијагноза, првенствено размислувате за:
а) Спондилодисцитис како резултат на резистентни патогени со септичко ширење (гонартритис)
б) Туберкулозен спондилитис
в) Ерозивен остеохондритис
д) артритис на калциум пирофосфат дихидрат (CPPD) на лумбалниот 'рбет
Бидејќи воспалението на левиот колен зглоб се случи за време на антибиотска терапија, септичкиот артритис ни се чинеше многу малку веројатно, затоа не ни требаше пункција. Клиничкиот тек (сеуште афебрилен пациент во зачувана општа состојба и покрај значително зголемените вредности на воспаление; појава на гонартритис за време на тековната антибиотска терапија), стерилните култури и лабораториската констелација со многу високи вредности на CRP и леукоцити не оставија со нашата првична хипотеза за инфективен спондилодисцитис сомнеж Во однос на диференцијалната дијагноза, сега разгледавме артропатија на 'рбетниот кристал. Во случај на изразени знаци на воспаление и нов почеток на гонартритис, ние првенствено помисливме на акутен CPPD артритис со вклучување на лумбалниот 'рбет и коленото, и со овие нови информации побаравме повторна проценка на биопсиите од лумбалниот' рбет. Типични кристали на дихидрат на калциум пирофосфат може да се детектираат при микроскопско испитување на биопсиите во поларизирана светлина (слика 3). Така, ја поставивме дијагнозата на акутен CPPD артритис со вклучување на лумбалниот 'рбет и левиот гонартритис.
цел екран Слика 3: Биопсија со кристали CPPD (стрела).
Прашање 4: Која не е една од утврдените опции за терапија за акутен CPPD артритис?
а) Интраартикуларна инјекција на стероиди (триамцинолон)
в) Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ)
Со оглед на контраиндикациите за НСАИЛ и колхицин кај тешка бубрежна инсуфициенција, започнавме терапија со стероиди. Тоа доведе до брзо намалување на болката и општо клиничко подобрување, мобилизација на пациентот и истовремено намалување на вредностите на воспалението (слика 2).
дискусија
Сликата (МРИ) не може да разликува заразен спондилодисцитис од ерозивен остеохондритис, CPPD артритис или гихт во пределот на 'рбетниот столб и може да се претстави и многу слично клинички (болки во грбот, замор, треска, зголемени вредности на воспаление) CPPD артритис или гихт во 'рбетниот дел е редок, но мора да се земе предвид при диференцијална дијагноза, особено кај постари пациенти.
CPPD артропатија вклучува асимптоматско присуство на CPPD кристали во зглобна 'рскавица, акутен и хроничен воспалителен CPPD артритис и CPPD поврзан со остеоартритис [2]. Дијагнозата може да се потврди со откривање на CPPD кристали во синовијалната течност или синовијалното ткиво. Сепак, откривањето во стандардните делови на хемалум-еозин е често тешко, во зависност од искуството на испитувачот. Подобра чувствителност и специфичност е можна со алтернативно не-водено боење (NAES, „неквалитетно алкохолно боење со еозин“). Покрај тоа, употребата на поларизирана светлина е неопходна за да се видат биребрингентните кристали [3].
Акутниот CPPD артритис може да се манифестира со неспецифични симптоми како што се треска, изразено чувство на болест и воспалителна состојба, така што станува збор за диференцијална дијагноза на полимиалгија ревматика, особено кај постари лица [2].
Прашање 5: Кое е најчестото место на манифестација на акутна хондрокалциноза?
а) цервикален 'рбет ("синдром на крунисани густини")
Најчесто место на акутен CPPD артритис е коленото. Во повеќето случаи, атланто-аксијалниот зглоб е погоден во областа на 'рбетот. CPPD депозитите локализирани во оваа област создаваат типична слика на „крунисана“ оска на густини („синдром на крунисани густини“) на КТ Тоа е придружено со изразена болка во вратот, понекогаш треска и значително зголемени вредности на воспаление. Исто така е можна манифестација во лумбалниот 'рбет, но ретко [4].
Одговори:
Прашање 1: в; Прашање 2: г; Прашање 3: д; Прашање 4: д; Прашање 5: в.
1 „Бубрежна болест: Подобрување на глобалните исходи“
Благодарам
Им благодариме на пациентот и неговите роднини што се согласија со изданието. Му благодариме на д-р. Верена Хофман (радиологија, универзитетска болница Базел) за дијагностицирање на слики.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Адреса за преписка
Д-р медицински Мартин Вебер
Клиника за интерна медицина
Универзитетска болница Базел
Петерсграбен 4
CH-4031 Базел
мартин.вебер [на] usb.ch
литература
1 Зимерли В. 'Рбетниот остеомиелитис. N Eng J Med. 2010; 362 (11): 1022-9.
2 Reuss-Borst M, Swap AK. Гихт и дихидратна артропатија на калциум пирофосфат („псевдогог“) - ажурирање. Германски Мед Воченшр. 2018; 143: 1157-66.
3 Shidham V, Chivukula M, Basir Z, Shidham G. Евалуација на кристалите во делови со ткиво фиксирани со формалин, парафин, за диференцијална дијагноза на псевдогет, гихт и туморна калциноза. Мод Патол. 2001; 14 (8): 806-10.
4 Moshrif, A, Laredo JD, Bassiouni H, Abdelkareem M, Richette P, Rigon MR et al. Вклучување на 'рбетниот столб со болест на таложење на калциум пирофосфат во академски центар за ревматологија: Серија од 37 пациенти. Семин. Ревматизам на артритис. 2019; 48 (6): 1113-26.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/