Сифилис / Лјус
Суптилностите на лабораториската дијагностика
Преносливост
Treponema pallidum од семејството Spirochaetaceae е предизвикувачки агенс на сифилис. Бактериите најчесто се пренесуваат преку директен сексуален контакт и напаѓаат преку микролезии на мукозната мембрана или кожата. Дури и бакнувањето може да биде заразно! Во случај на единствен незаштитен сексуален контакт, ризикот од пренесување е помеѓу 30 и 60%. Хематогените или вродени преноси се ретки во Германија.
Сифилис и ХИВ
Зголемувањето на инциденцата на сифилис од околу 2000 година во Германија главно ги погодува мажите кои имаат секс со мажи (МСМ) во големите градови. Различни публикации покажуваат дека МСМ заразени со сифилис имаат релативно висок процент на ХИВ-инфицирани.
Анкетите за МСМ не даваат индикации за значително различно однесување на сексуален ризик помеѓу ХИВ-негативни и ХИВ-инфицирани МСМ. Во моментов е нејасно дали поголемата инциденца се должи на зголемениот ризик од пренесување на инфекција со сифилис кај ХИВ-инфицирани лица или дали ХИВ-инфицираните лица се прегледуваат почесто за сексуално преносливи болести од страна на нивните специјалисти-терапевти за ХИВ отколку ХИВ-негативни МСМ во стандардна медицинска нега. Во вториот случај, бројни „неоткриени“ инфекции на сифилис би биле осомничени меѓу МСМ.
Сифилисот промовира пренесување на ХИВ инфекција или други венеролошки заболувања. Нарушената функција на бариерата поради дефекти на кожата и мукозната мембрана, особено во примарната и секундарната фаза на сифилис, го олеснува појавувањето на ХИВ. Воспалителниот инфилтрат во сифилис содржи бројни (ЦД4-позитивни и ЦЦР5-експресивни) целни клетки на ХИВ инфекцијата во засегнатото ткиво. Инфекцијата со сифилис е маркерна болест за ХИВ инфекција и на секој пациент со сифилис треба да му се понуди тест за ХИВ.
Сифилис во ХИВ
За време на инфекција со сифилис кај ХИВ-инфицирани лица, ЦД4 клетките во крвта привремено паѓаат и ХИВ вирусното оптоварување често се зголемува, дури и ако сифилисот/ХИВ-инфицираното лице веќе има добиено ефикасен антиретровирусен третман, а вирусното оптоварување со ХИВ претходно беше под границата на откривање . Со заздравување или успешна терапија на сифилисот овие ефекти повторно исчезнуваат. Отпорност на антиретровирусна терапија генерално не се јавува и покрај привремената виремија во контекст на инфекција со сифилис.
клиника
Периодот на инкубација на сифилис е во просек 14-24 со опсег од 10-90 дена. Околу 40-50% од инфекциите лекуваат спонтано. Со постојана инфекција, се развива хронично прогресивно системско заболување со наезда на разни органски системи, кое поминува низ различни фази по хронолошки редослед. Сепак, овие фази исто така можат да се прескокнат или повторат. За време на клинички симптоматските фази на Ран сифилис (Lues I и II), како и во асимптоматскиот ран период Латентна фаза (1-2 години по инфекцијата) сифилисот е само малку заразен. Клинички симптоматско Доцни фази (ЛИС III и IV: 2-50 години по инфекцијата) повеќе не се сметаат за инфективни.
Сифилис I (примарен сифилис): 2-3 недели по инфекцијата, примарниот ефект на местото на инокулација е ulcus durum (тврд шанкр, ерозивен шанкр) (слика 1). Овој безболен, груб чир со инфилтриран раб, од кој може да се добие јасна лачење на иритант од трепонема, е придружен со претежно едностран, груб лимфаденит, т.н. бубо. Ако не се лекува, примарниот комплекс се лекува спонтано по 4-6 недели.
Сифилис II (секундарен сифилис): По натамошните 4 недели до 6 месеци, се појавуваат варијабилни општи симптоми во интервали, вклучително и оток на лимфните јазли и симптоми во различни органи. Не е невообичаено зголемувањето на вредностите на црниот дроб да укажува на сифилис II. Забележано е и окуларно учество како еписклеритис или иритис. Клиничката разновидност на заедничките сифилиди на кожата и мукозните мембрани се движи од егзантема обично со палмоплантарна инволвираност, розеоли, алопеција сифилитика, мукеи на плаки, ангина специфика, кондилома лата генитални и перианални, како и промени во пигментот (леукодерма спецификум) до сифилис малигна 2, слика 3, слика 4).
Сл. 2 Пропорционална дистрибуција на наведените ризици за пренесување на сифилис во случај на инфекција во странство, 2011 година
Сл. 3 Извештаи за сифилис во Дортмунд и околината (поштенски код региони 44, 58,59) по пол и ризик од пренесување), 2009-2011 година
Сл. 4 Времен курс на извештаите за сифилис во 16 сојузни држави (оска на логаритамска големина!), 2001-2011
Ноќните главоболки сугерираат ран сифилитичен цереброспинален менингитис. Инфицирани со ХИВ лица рано развиваат невросифилис почесто и побрзо, поради што се препорачува пункција на CSF доколку симптомите се релевантни или времето на инфекција е нејасно.
Серопозитивен латентен сифилис: Во фазите на латентна клиника без симптоми, сифилисот останува серолошки откриен и можна е релапс или прогресија.
Сифилис III (терцијарен сифилис): Години по првичната инфекција, може да се појават таканаречени непца, што може да влијае на кој било орган како туберкулозни или грануломатозни промени со тенденција на улцерации и заздравување со лузни (Слика 5). Она од што се стравува се грануломатозни васкуларни промени, кои можат да доведат до мезаортитис луција со аневризма и, доколку се вклучени церебрални садови, до цереброспинален сифилис.
Сл. 1 Неколку примарни ефекти врз основата на пенисот
Сл. 2 Типична егзантема на сифилис на дланките 320
Сл. 3 егзантема на сифилис на трупот
Сл. 4 Алопеција сифилитика
Сл. 5 Lues малигната веќе заздравува
Сифилис IV (кватернарен сифилис): Доцниот невросифилис може да се појави кај нелекувани пациенти по многу години. Постојат неколку форми. Со болка во шутирање таберзалис, сензорна атаксија, рефлексна цврстина на зеницата (знак Аргил-Робертсон) и оптичка атрофија се присутни. Во сифилитичен менингитис има пареза на кранијалниот нерв, зголемен интракранијален притисок и други невролошки симптоми. При прогресивна парализа, доминираат симптоми како што се главоболки, изразени промени во личноста, нарушувања на говорот, конвулзии, деменција и апоплектички навреди. Нелекуваната прогресивна парализа доведува до смрт после 4-5 години.
Вроден сифилис: Дијаплацентарното пренесување обично се одвива во 5-5-ти Месец на бременост. Во зависност од фазата на сифилис на бремената жена, или абортус или раѓање на мртво дете или Lues connata кај новороденчето со две форми на сифилис конатана прекокс и тарда: Кај новороденчето, главните симптоми се Lues connata praecox сифилитичен ринитис (Coryza syphilitica), интерстицијален хепатитис, енцефаломенингитис со хидроцефалус хиперсекреториум што комуницира, како и псевдопарализа на папагал (епифиза на улнарниот оддел поради остеохондритис сифилитика). Типична стигмата на Lues connata tarda (од 3-годишна возраст) се: седло нос, бразди на папагал и тријада Хачинсон: заби со буриња, паренхимален кератитис и губење на слухот на внатрешното уво.
Кај пациенти со ХИВ, сифилисот покажува повеќе невообичаени манифестации и курсеви за фудројанти (Грегори 1990). Се појавуваат реактивации и пократки латентни периоди за подоцнежните фази, вклучувајќи невросифилис, како и симптоми на неколку фази рамо до рамо. Невросифилис бил дијагностициран кај 20% од оние кои биле инфицирани со сифилис/ХИВ за време на раниот сифилис (Есер 2011). Сифилисот може привремено да доведе до зголемување на вирусното оптоварување на ХИВ и влошување на имунолошкиот статус.
Дијагноза
Ако постои сомневање за примарен ефект, серологијата обично е сè уште негативна. Патогенот може да се открие директно во иритантната секреција од улкус дурум. Во комплексната микроскопија на темно поле на природниот примерок, сребрените, блескави, спирални обликувани трепонеми обично се забележуваат поради нивните ротациони и свиткувачки движења. IgM антителата се појавуваат како прва серолошка реакција (тест за пребарување и откривање на липоидни антитела сè уште негативни!). Не само честопати неспецифичната клиничка состојба и атипичниот тек, туку и несигурните скрининг тестови и атипичните лусерологии, како што е подоцнежниот пад на IgM, флуктуирачките титри на VDRL (лабораториски тест за истражување на венерични болести, откривање на фосфолипидни антитела) го отежнуваат Дијагноза на пациент со ХИВ.
Бидејќи фазите на болеста може да се преклопат, секој пациент со серолошки докази треба да биде невролошки проценет. Индикацијата за пункција на CSF е дарежлива бидејќи има терапевтски последици (види подолу). Интерпретацијата на откритијата на ЦСФ кај лица инфицирани со ХИВ/Луес треба да се заснова на индексот ITpA (интратекално произведени антитела Treponema pallidum: Титар на TPHA во CSF: Титар на TPHA во серумот x IgG во CSF: IgG во серумот), параметри на Нарушувањето на бариерата и откривањето на лимфомоноцитична плеоцитоза, земајќи ги предвид невролошките симптоми, ги вршат експерти.
Луесерологија за лица заразени со ХИВ
Лусерологијата се базира на тестови за зависност специфични за трепонема. Тоа се TPHA (тест за хемаглутинација на Treponema pallidum), TPPA (тест за аглутинација на честички Treponema pallidum) или EIA (анализа на имуносорбент поврзан со ензими). Во позитивен случај, следат специфични трепонеми Потврдни тестови како IgM-ELISA, IgM- и IgG Westernblot или 19-S-IgM-FTA-апс (тест за апсорпција на антитела на фреоресцентна трепонема). Реактивен тест 19-S-IgM-FTA-Abs кај нелекувани пациенти или обновена реактивност на тестот кај третирани пациенти (Lues non satis curata) секогаш бара третман.
Колку подолго постои нетретиран сифилис, толку подолго е потребно за да се нормализираат серолошките наоди по терапијата. Кај инфицирани со ХИВ лица, IgM тестот може да остане реактивен со години дури и по успешна терапија со сифилис. Успешната терапија за време на оваа фаза е индицирана само со значително намалување на титарот на параметрите на нетрепонемалната активност (намалување на VDRL за најмалку две нивоа на титар во рок од три месеци). Ако параметрите на активност, кои првично паднале, повторно се зголемат, постои сомневање за повторна инфекција или повторно активирање (види подолу). Не е можна серолошка диференцијација помеѓу повторна инфекција и реактивирање! Бидејќи параметрите на активност не се специфични за трепонема, тие често се менуваат кај ХИВ-инфицирани лица или покажуваат нетипичен тек, особено во случај на дополнителни инфекции, употреба на интравенска дрога и бременост (Geusau 2005). Погрешно толкување на зголемувањето на параметрите на активност може да доведе до непотребни терапии со сифилис. Во случај на повторна реактивација на сифилис, треба да се изврши пункција на CSF за да се исклучи нелекуваниот невросифилис.
терапија
Препорачана терапија за ран сифилис
Бензатин-Бензилпеницилин (Пендизин ®, Тардоцилин ®)