Синдром на бесплатно турско седло или синдром на празна села
Примарниот синдром на празна села (ПЕС) се карактеризира со хернија на субарахноидалниот простор во турското седло и често е поврзан со различен степен на изедначување на хипофизата кај пациенти без претходни хипофизни патологии. Патогенетските механизми на ПЕС не се добро познати, но се чини дека се резултат на неспособност на целијачна дијафрагма, поврзана со појава на хипофизни фактори, како што се интракранијална хипертензија и промени во волуменот на хипофизата. Бидејќи ПЕС е, во повеќето случаи, неврорадиолошки наод без никакви клинички импликации, појавата на ендокрини, невролошки и офталмолошки симптоми, како резултат на горенаведеното, го опишува анатомското оштетување, кое е ограничено со т.н. синдром ПЕС.
Карактеристики на синдромот на слободно турско седло
Главоболка, неправилна менструација, дебелина и визуелни нарушувања ја сочинуваат типичната слика на ПЕС-синдромот и можат да бидат манифестација на интракранијална хипертензија, често асоцирана со синдром на слободно седло. Иако хиперпролактинемијата и дефицитот на хормонот за раст се најчестите ендокрини аномалии, ПЕС се карактеризира со хетерогеност и во клинички манифестации и во хормонални промени и може да премине во тешки екстреми, како што се едем на папила, ринореја во цереброспиналната течност и влошување на видната острина. Следствено, мултидисциплинарен пристап, со интеграција на ендокрина, невролошка и офталмолошка експертиза, силно се препорачува за правилна дијагноза, управување, третман и следење на ПЕС и сите придружни аномалии.
Слободното турско седло се карактеризира со хернијација на субарахноидалниот простор во седлото, кое честопати е поврзано со различен степен на изедначување на хипофизата [1,2]. Слободното седло е класифицирано како примарно или секундарно [3]. Примарната празна села (ПЕС) се дефинира во случаи со непозната етиологија, откако ќе се исклучи историјата на претходната хипофизна патолошка состојба, како што е хируршки, фармаколошки третман или претходна радиотерапија во регионот на седлото [3]. Спротивно на тоа, секундарно празно седло (ЕСС) може да се појави по трансфеноидален фармаколошки или радиотерапевтски третман или трансфеноидна неврохирургија на тумори на хипофизата; може да доведе до спонтана некроза (исхемија или крварење) на аденомите главно; може да произлезе од инфективни процеси на хипофизата, автоимуни заболувања на хипофизата или мозочна траума [4]. Понатаму, ЕСС може да се развие кај пациенти кои биле подложени на хируршки процедури, радиотерапија и фармаколошки третмани на тумори на мозок кои не се локализирани во хипофизата [5]: особено кај постари пациенти со голема мозочна неоплазија и менингиоми [ 5].
Епидемиологија на синдромот на слободно турско седло
Епидемиолошките податоци за ПЕС се под силно влијание на методите за собирање. Особено, на аутопсија, ПЕС се опишува како случајно пронајден во приближно 5,5% - 12% од случаите [6,7]. Спротивно на тоа, при невровизуелизација, вкупната инциденца на празна села се проценува на 12%. Во клиничката пракса, според различните серии, ПЕС е пријавен кај околу 8–35% од општата популација [3,8,9,10], со сооднос жени и мажи од 5: 1 [8]. Всушност, висока преваленца на ПЕС резултира кај жени со историја на барем една завршена бременост во нивната физиолошка историја [11]. Максималната инциденца на ПЕС се јавува помеѓу 30 и 40 години, понекогаш кај жените е порано отколку кај мажите. Синдромот на слободно турско седло се јавува поретко кај деца отколку кај возрасни и често е поврзан со дисфункција на хипоталамо-хипофиза, генетски нарушувања или перинатални компликации, како што се Тарнеров синдром, болест Мојамоја, Бартров синдром, Хантер синдром, синдром на Прадер-Лабарт-Вили, Алстромов синдром, Мениерова болест и Ердхајмова болест - Честер [12,13].
патогенеза
Етиологијата на ПЕС е нејасна. Вклучените патогени механизми не се добро познати. Развиени се бројни етиопатогени хипотези и вклучуваат нецелосно формирање на дијафрагма на седло и појава на фактори на горното седло (како што се пулсилност на ЦСФ, стабилно или наизменично зголемување на интракранијалниот притисок) или појава на фактори на хипофизата (како варијација на волуменот на хипофизата).
Поврзани фактори на хипофизата
Различни фактори се поврзани со промени во обемот на хипофизата, што прво предизвикува експанзија, а потоа и намалување на супраселарниот субарахноидален простор. Ако нема соодветно намалување и на хипофизата и на волуменот на седлото, може да се создаде простор за да се овозможи супраселарна хијазматска хернија во случаи на хипопластична дијафрагма на седло и во случаи на хипертензија на ЦСФ, дури и ако тие се умерени и привремени.
Зголемувањето на големината на хипофизата е забележано за време на бременост и лактација, кога волуменот на хипофизата може да се зголеми двојно, со што се зголемува турското седло [14]. Спротивно на тоа, кај жени во четвртата деценија од животот, хипофизата инволуција е поврзана со менопауза, што објаснува зошто синдромот на ПЕС преовладува кај жени на средна возраст. Во некои случаи, во случаи на примарен хормонален недостаток (како примарен хипотироидизам, примарен хипоадренализам и примарен хипогонадизам), се јавува компензаторна хипертрофија на хипофизата [15].
Барем исто така кај хипофизата, која е новонастаната и почесто дијагностицирана болест [16], хиперплазијата на хипофизата може да премине во слободно седло како последна фаза на болеста, како што сугерира присуството на антитела на хипофизата во приближно 6% од случаите. ПЕС [17].
Клинички манифестации на синдром на слободно турско седло
ПЕС често се открива случајно и е релативно чест наод на обдукција (5-23%) [6,7] и радиолошка слика (8-35% кај општата популација) [18]. Слободната села е присутна кај приближно 70% од пациентите со IIH [19], што претставува најчест знак за сликање опишан во IIH. Спротивно на тоа, инциденцата на IIH е релативно ретка, проценета на околу 1 случај на 100.000 луѓе. Затоа, повеќето пациенти кои имаат бесплатно турско сликарско седло нема да имаат IIH. Следствено, ПЕС може да биде случаен радиолошки наод и обично може да не покажува симптоми. Наместо тоа, сликата за „примарен синдром на празна села“ е конфигурирана кога ПЕС е поврзан со ендокрини, невролошки, офталмолошки и психијатриски симптоми (предизвикани од анатомска промена) [8]. Главоболка, нарушувања на менструалниот циклус, галактореја, хирзутизам и неплодност се најчестите клинички манифестации кај ПЕС синдромот [8]. Особено, главоболката и дебелината се сметаат за најчести клинички манифестации, соодветно кај мажи и жени [3]. Изгледот и зачестеноста на знаците и симптомите се под влијание на низата и типологиите на симптомите за кои пациентите побарале лекарска помош.
Ендокринолошката слика
Клиничката слика кај пациенти со ПЕС честопати е доста сложена и не е секогаш можно да се разликуваат симптомите и биохемиските наоди што се последици од празната села од оние откриени случајно, што се само причина за медицинското упатување. Затоа, истиот симптом веројатно може да биде директна последица или може случајно да се сретне кај пациенти со ПЕС.
Прекумерната тежина и дебелината вклучуваат 73% и 14% од пациентите со ПЕС, а особено жени, соодветно: всушност, околу 50% од жените со ПЕС се дебели [3].
Нередовна менструација (хипо, хипер, олиго, поли, аменореја, ановулаторни циклуси или кратки лутеални фази, итн.) Е пријавена во 40%, галактореја во 26% и хипертрихоза кај 18% од женските пациенти [3]. Спротивно на тоа, кај машки пациенти, сексуални нарушувања се пријавени во приближно 53% и гинекомастија во приближно 12% од случаите [3].
Ендокрини абнормалности
Ендокрини абнормалности се документирани кај приближно 19% од пациентите [8]. Недоволна хормонална секреција може да биде предизвикана од компресија на хипофизен паренхим на wallsидовите на шуплината на седлото, поврзана со стеблото на хипофизата, која се протега постериорно и се привлекува кон преостанатата хипофиза. Овој недостаток може да се движи во степен од панактопитуитаризам со дефицит на пролактин (PRL) до хипопитуитаризам или изолиран хормонски дефицит со хипер или нормален PRL. Од прегледот на делата објавени во последните 20 години [3,8,11], дефицитот на хормонот за раст претставува најчест дефицит на хипофизата, и кај возрасната и кај педијатриската популација, што е помеѓу 4% и 57, 1% од случаите на ПЕС синдром. Спротивно на тоа, идентификувана е слична фреквенција кај хипоадренализам, хипотироидизам и секундарен хипогонадизам, кои се движат од 2,3 до 32% од случаите на ПЕС. Барем, хиперпролактинемија е документирана кај 7-10% од пациентите со ПЕС-синдром.
Скоро половина од пациентите имале PRL вредност помеѓу 50 и 100 pg/L (просечно ниво на пролактин: 31 pg/L) [8]. Понатаму, треба да се забележи дека менструалните нарушувања (хипо, хипер, олиго, поли, аменореја, ановулаторни циклуси или кратки лутеални фази) исто така може да се појават додека постои нормално ниво на PRL: ова може да се објасни како преосетливост. при нормална PRL или минлива хиперпролактинемија, што не може да се забележи со еден примерок од базална крв. Всушност, промената на циркуларниот ритам PRL е опишана во ПЕС, поврзана со хроничен или интермитентен нарушен интракранијален притисок: ноќното зголемување на ПРЛ е намалено или целосно отсутно кај пациенти со интракранијална хипертензија, дури и за време на РЕМ фазата [20].
Невролошка и офталмолошка слика
Невролошките и офталмолошките знаци кај ПЕС-синдромот главно се должат на присуството на зголемен интракранијален притисок: вредностите од 14 до 24 mm/Hg не беа доволни за да предизвикаат јасен случај на интракранијална хипертензија, но доволни за одржување на невролошките симптоми на ПЕС-синдромот, како што се главоболка и нарушувања на видот.
Всушност, околу 84-88% од случаите на ПЕС обично ја опишуваат главоболката како странична, постојана и датира од пред години [3,8]. Во помал процент на случаи (околу 20%), главоболката е придружена со симптоми на интракранијална хипертензија, како што се папиларен едем и нарушувања на видот [3,8]. Невролошки нарушувања како вртоглавица, синкопа, нарушувања на кранијалниот нерв, конвулзии или депресија се случиле кај приближно 40% од пациентите [3]. Поретко, ринорејата на ЦСФ може да се појави во комбинација со синдром на слободно седло, зголемувајќи го ризикот од ретрограден менингитис.
Офталмолошката слика исто така вклучува влошување на видната острина (13–37%), заматен вид (29%), диплопија (2%), дефект на окуломоторниот нерв (1%) и оптички невритис (1%) [3,8].
Дијагностички
Студии за сликање
ES може да се потврди со магнетна резонанца (МРИ) на седлото и супраселарните региони и со компјутерска томографија (КТ), кај избрани пациенти, со апсолутна контраиндикација за МНР. Типично откритие на ЕС (21), и во КТ и во МНР, е интрацелуларниот CSF постојано исполнет со преклопувачки субарахноидални простори, преостаната хипофиза, со полулунарна морфологија, срамнети со земја на седлото и често села зголемена коска. Стеблото на хипофизата обично се разредува и се наоѓа на средната линија. Во ретки случаи, оптички хијазам, предната комора 3 може да хернија во седлото. За точна студија PES МНР, силно се препорачуваат контрастни сагиттални и коронални T1 (T1W) слики и T2 (T2W) коронални слики. Сликите T1W и T2W покажуваат особено флуиден сигнал во седлото што изгледа точно како CSF. Спротивно на тоа, сликите од T1W покажуваат нормално подобрување на преостанатата жлезда и стеблото без абнормалности. Снимањето со МНР може да се фокусира и на индиректни знаци на интракранијална хипертензија.
Ендокринолошка проценка
Бидејќи не се јасни хормоналните промени предизвикани од ПЕС синдромот, се препорачува целосна хормонална дијагноза. Затоа, треба да се препише базална хипофизна доза на сите пациенти со слободно седло и, доколку е индицирано, се предлага динамично тестирање за хормонален дефицит, особено ГХ и секундарен хипоадренализам.
Офталмолошка проценка
Во последниве години, офталмолошкиот ултразвук има водечка улога во дијагностицирањето на ендокранијална хипертензија, бидејќи е достапен, неинвазивен, високо специфичен и може да обезбеди индиректна проценка со набvingудување на морфологијата на оптичките нерви и периоптичките субарахноидални простори. Корелацијата помеѓу интракранијалните CSF динамички параметри и дијаметрите на оптичкиот нерв беше добро утврдена. Покрај тоа, дијаметрите на оптичкиот нерв брзо се менуваат како одговор на промените во интракранијалниот притисок [22]. Следствено, безбедноста, ниската цена и, особено, мирот во умот на пациентот, му ја нудат на офталмолошкиот ултразвук методологијата избрана и во почетниот преглед и во следењето на синдромот на слободно турско седло.
Стратегии за третман
хипопитуитаризам
Хормонската терапија за замена кај ПЕС синдромот треба да се процени за секој хормон и да се администрира според соодветната временска низа. Во присуство на повеќекратни недостатоци на хипофизата, се препорачува терапија за замена на хормони да се започне со хидрокортизон, проследено со левотироксин. Треба да се воведе хормонска терапија за замена кога состојбата на пациентот се стабилизира. Планот за третман треба да биде дополнет со администрација на GHrh, кога е индициран кај пациенти кои не се засегнати од интракранијална хипертензија. Хиперпролактинемијата треба да се третира со допаминергични агонисти, бидејќи пациентите може да се подобрат биохемиски и клинички [8].
Интракранијална хипертензија
Интракранијална хипертензија секогаш треба да се третира. Кај пациенти со прекумерна тежина или дебели, првиот предложен терапевтски пристап е губење на тежината, што може да ги подобри невролошките симптоми [23] преку персонализирана нискокалорична диета или баријатриска хирургија. Всушност, степенот на папиларен едем и процентот на губење на тежината се позитивно поврзани [24]. Сепак, кај пациенти со хипопитуитаризам, треба да се изврши точна проценка на ризикот од синдром на малапсорпција за да се обезбеди оптимално управување со терапиите за замена на хормони. Понатаму, кај пациенти со ПЕС синдром со знаци или симптоми на интракранијална хипертензија, најдобрата терапија се базира на администрација на осмотски диуретици преку уста, како што се ацетазоламид или ецин, што може да ги подобри невролошките манифестации, како што е прикажано. во други состојби на интракранијална хипертензија [25].
Според неодамнешните докази, кај дебели пациенти [23] со интракранијална хипертензија, баријатриската хирургија треба да биде прва хируршка постапка, освен ако не е контраиндицирана по неуспех на третманот со персонализирана нискокалорична диета или во случаи отпорни на медицински третман. Појавата на ринореја и влошувањето на визуелните промени бараат перитонеално-вентрикуларна хирургија за да се избегнат сериозни компликации на интракранијална хипертензија, како што се прогресивно намалување на видната острина, недостатоци на капиметар, папиларен едем и оптичка атрофија [26]. Сепак, третманот на ринореја во ЦСФ останува предизвик и бара безбедна и ефективна терапевтска стратегија. Директно хируршко санирање на дефектот на черепот треба да се изврши во случаи со нормален притисок и динамика на CSF, додека дренажата на CSF треба да се изврши во случаи со абнормален притисок и динамика на CSF. Затоа, ПЕС-синдромот бара мултидисциплинарен терапевтски пристап и следење со интеграција на ендокрини, невролошки и офталмолошки експерти.
Периодично следење
ПЕС-синдромот е многу хетерогена состојба, почнувајќи од повремени неврорадиолошки наоди без никакво клиничко вклучување, до синдром на слободно седло, кој се карактеризира со појава на ендокрини, офталмолошки и невролошки симптоми или нивна комбинација. Следствено, третманот на овие пациенти треба да биде модулиран во согласност со клиничкиот контекст.
Пациентите кои имале слободно седло, без клинички манифестации или абнормалности за време на дијагностицирањето, поради теоретски ризик од развој на ПЕС-синдром, треба да се преиспитаат со поблиско следење (по 24-36 месеци) за да се препознае ран почеток на ендокрино или офталмолошко оштетување. порано нема клинички индикации. Особено, неврорадиолошката студија треба да може однапред да ги препознае можните знаци на IIH [8]. Доколку не се забележи прогресија, дополнителното оценување може да биде уште поретко и ограничено на оние пациенти на кои им е потребна клинички [8].
Во случаи на ПЕС-синдром, пациентите третирани медицински за ендокрини, офталмолошки или невролошки манифестации треба да се ре-евалуираат според упатствата најмалку двапати годишно. Пациентите третирани хируршки за IIH, исто така, треба да бидат преоценети за да се проценат долгорочните исходи и несакани ефекти најмалку двапати годишно по операцијата [8].
заклучоци
ЕС, во повеќето случаи, е само неврорадиолошки наод без клинички импликации. Наместо тоа, ПЕС синдромот мора правилно да се идентификува и управува, бидејќи тој е одреден клинички ентитет, кој се карактеризира со хетерогеност и во клиничките манифестации и во хормоналните промени, понекогаш достигнувајќи сериозни крајности. За правилна дијагноза, администрација и следење на ПЕС-синдромот, силно е поддржан мултидисциплинарен пристап со интеграција на ендокрини, невролошки и офталмолошки експерти.