Синдром на интраабдоминална преграда
Интраабдоминален притисок се дефинира како статички притисок во внатрешноста на абдоминалната празнина. Зголемен интраабдоминален притисок над 12 mm Hg претставува абдоминална хипертензија. Најпознати причини за интраабдоминална хипертензија се:
- масивно хидроелектролитичко ребаланс при тешки повреди или изгореници
- цревна исхемија која се јавува постоперативно кај поголемите васкуларни интервенции.
Дијагнозата на интраабдоминална хипертензија се утврдува со мерење на интраабдоминалниот притисок. Интраабдоминалниот притисок се мери со проценка на притисокот на мочниот меур во која се всадуваат само 25 ml стерилен солен раствор. Интраабдоминалниот притисок се мери на крајот на истекот, во лежечка положба, по релаксацијата на абдоминалните мускули.
Интраабдоминална хипертензија претставува четири степени:
- I - IAP 12-15 mm Hg (1,6-2,0 kPa)
- II - IAP 16-20 mm Hg (2,1-2,6 kPa)
- III - IAP 21-25 mm Hg (2,8-3,3 kPa)
- IV> IAP> 25 mm Hg (> 3,3 kPa)
Системски последици
Интраабдоминална хипертензија влијае на стомачните стомачни органи. Зголемениот интраабдоминален притисок се пренесува во градната празнина, зголемување на интраторакалниот притисок со последици намалено враќање на вените со низок теледиастолен волумен и намалена контрактилност на миокардот. Крајниот резултат е намалување на срцевиот минутен волумен.
Пренесувањето на интраабдоминална хипертензија во градите има последици врз респираторниот систем. Подигањето на дијафрагмата го намалува функционалниот резидуален волумен и усогласеноста на chestидот на градниот кош. Го зголемува ризикот од ателектаза во базалните сегменти на белите дробови, како и ризикот од развој на пневмонија.
Докажана е врската помеѓу интраабдоминалниот притисок и интракранијалниот притисок. Зголемен интракранијален притисок се јавува секундарно на зголемен притисок во градите поради интраабдоминална хипертензија. Спречување на венско враќање од интракранијалниот простор во срцето поради зголемени причини за притисок во градите церебрален едем па дури и влошување на веќе постоечкиот едем. Намалувањето на венското враќање предизвикува намалување на срцевиот минутен волумен што доведува до а лоша мозочна перфузија со неповолни последици. Студиите покажаа ефикасност на декомпресивната лапаротомија во намалувањето на церебралната хипертензија и подобрувањето на церебралната перфузија кај пациенти со рекурентна и бунтовна интракранијална хипертензија.
Треба да се избегнуваат сите дејства што доведуваат до зголемен интраабдоминален притисок (позитивен биланс на вода, прекумерен волумен што произлегува од ентерална исхрана во случај на цревна перисталтика). Интракранијална хипертензија е забележана и за време на дијагностичка лапароскопија, затоа оваа постапка не се препорачува кај пациенти со цереброкранијална траума.
Интраабдоминална хипертензија значително ја нарушува бубрежната функција. Се јавува компресија на бубрежните вени, се намалува протокот на бубрежна крв, се врши притисок врз бубрежниот кортекс, со што се намалува стапката на филтрација и диуреза до анурија. Намалување на бубрежниот проток на крв го активира системот на ренин-ангиотензин-алдостерон и го активира лачењето на антидиуретичниот хормон ADH.
Исто така се наоѓа во синдром на интраабдоминална хипертензија намалување на протокот на крв во хепаталните артерии и во гранките на Портата вена има неповолни последици врз функцијата на хепатоцитите; сепак, оваа појава беше демонстрирана само кај стаорци кои имале интраабдоминален притисок> 30 mm Hg.
Намален проток во мезентеричните садови предизвикува цревна исхемија, промена на функцијата на цревната бариера и преместување на токсините и бактериите од цревниот лумен во крвта.
Фактори на ризик
Идентификувани се неколку фактори на ризик поврзани со синдром на интраабдоминална хипертензија.
Фактори на ризик се во корелација со намалена усогласеност на абдоминалниот wallид се:
- механичка вентилација
- механичка вентилација со позитивен притисок
- базална пневмонија
- зголемен индекс на телесна маса (БМИ)
- статус по абдоминална операција
- позиција на пациентот во флексија на трупот
- интраинструментални абдоминални хематоми
- статус по хируршки третман на големи хернии
- изгореници со обемни лузни.
- интестинална оклузија со абдоминална дистензија
- тумори
- хематом
- интраабдоминални апсцеси
- хепатална дисфункција со асцит
- акутен панкреатит
- перитонитис
- абдоминален едем
- ентерална исхрана во случаи на малапсорпција.
Преку фактори на ризик тоа исто така вклучува:
- болести поврзани со зголемена пропустливост на васкуларниот ендотел и реанимација на вода
- ацидоза (pH 5000 ml/24h).
Асцит од гастроинтестинални неоплазми
Асцит се однесува акумулација на течност во интра-абдоминалната празнина. Зголемувањето на нивото на течности во абдоминалната празнина предизвикува интраабдоминална хипертензија што доведува до споменатите последици. Најчести карциноми поврзани со асцит се аденокарциноми на јајниците, дојките, дебелото црево, желудникот и панкреасот.
симптоми вклучува:
- абдоминална дистензија
- диспнеа
- едем на долните екстремитети
- гадење
- повраќање
- рана ситост
- зголемување на телесната тежина
- намалена подвижност.
Кај пациенти со асцит секундарно на неоплазма причини за асцит може да бидат бројни:- перитонеална карциноматоза
- опструкција на малигна лимфна дренажа
- тромбоза на порталната вена
- зголемен притисок на порталниот вен од цироза
- конгестивна срцева слабост
- констриктивен перикардитис
- нефротски синдром
- перитонеални инфекции.
Менаџмент на неопластични асцити тоа е индивидуализирано. Постојат неколку начини на лекување, од парацентеза на евакуација до хемотерапија. Малигни асцити е поврзана со бројни симптоми кои вклучуваат:
- абдоминална дистензија
- тешкотии во дишењето
- рана ситост
- едем на долните екстремитети
- попречување на мобилноста
- недостатоци во исхраната.
Во управувањето со асцитите важен фактор е диета со хипосодиум што го намалува задржувањето на водата и го ублажува едемот. Може да се дадат диуретици или да се изврши перитонео-венски тракт.Пневмоперитонеум и морбидна дебелина
Бројот на баријатриски лапароскопски операции се зголеми импресивно во последниве години. Лапароскопска баријатриска хирургија вклучува интраабдоминална инсуфлација на СО2 предизвикувајќи интраабдоминален притисок од 15 mm Hg. Интраабдоминална хипертензија доведува до венска стаза, го намалува интраоперативниот портален венски проток, го намалува интраоперативниот проток на урина, намалена респираторна усогласеност, нарушена срцева функција.
Интраоперативно управување вклучува минимизирање на несакани ефекти со обезбедување вентилација за да се избегне хиперкапнија и ацидоза, оптимизирање на интраваскуларниот волумен со цел да се спречат срцеви и бубрежни компликации што се јавуваат како зголемување на интраабдоминалниот притисок.
Интраабдоминален притисок по поправка на руптура на аневризма на абдоминална аорта
Синдромот на интраабдоминален оддел е важна компликација по операцијата за руптурирана аневризма на абдоминална аорта.
Третман на пациент со напнат стомак по ендоваскуларна или отворена операција за прекин на аневризма на абдоминална аорта, се поклонува на многу прашања: дали стомакот треба да се остави отворен?, Кои се ризиците од лекување на пациент со отворен стомак: континуирано крварење, интестинална фистула, хернија?, Ако не стомакот е оставен отворен за какви симптоми треба да се изврши абдоминална декомпресија?
Придобивките од раната декомпресија во контекст на синдромот на абдоминален оддел се очигледни: го намалува ризикот од откажување на органите и исхемија на дебелото црево. Кога интраабдоминалниот притисок надминува 30 mm Hg, се прави декомпресивна лапаротомија. Ставете привремена мрежа со пролен за 4-5 дена што е зашиена на истурените екстремитети. Мрежата се сече на средната линија по четири дена од шиењето на мрежата, по што во интервал од 2-3 дена таа постепено ќе се затегнува. Така, по интервал од пет недели, падините на раната се ставаат во контакт, мрежата целосно се отстранува.
Мерење на интраабдоминален притисок
Директни методи
Интраабдоминалниот притисок може да се измери директно со употреба на a катетер со широк лумен кој е вметнат во абдоминалната празнина и е поврзан со манометар.
Друг метод за одредување на интраабдоминален притисок е одредување на притисокот на гасот разнесен во перитонеалната празнина за време на лапароскопска хирургија. Во моментов, овие директни мерења имаат историска вредност, заменувајќи се со помалку инвазивни индиректни мерења.
Индиректни мерења
Овие индиректни мерења се засноваат на абдоминален хидростатички притисок во сите простори што содржат течност од абдоминалната празнина. Развиени се бројни методи за мерење на интраабдоминалниот притисок во повеќето шуплини и простори во абдоминалната празнина: мочниот меур, желудникот, матката празнина, ректумот и преку катетер сместен во долната шуплива вена. Најчесто користени се мерења на мочниот меур.
Менаџмент на интраабдоминална хипертензија
Третманот вклучува:
- нормализација на циркулаторните параметри
- оптимизација на белодробна вентилација
- интензивна нутриционистичка терапија
- контрола на гликоза во крвта
- контрола на рамнотежата на водата.
Исто така е потребно терапија со диселектролиемија: хипокалемија, хипомагнеземија, хипофосфатемија, хиперкалцемија (може да влијае на цревната моторна активност). Во интраабдоминална хипертензија од I или II степен, ентералната исхрана не е контраиндицирана, што е дури и ефективна поради нејзините прокинетички ефекти, спречува преместување на бактериите и ја подобрува имунолошката функција. Кај пациенти со интраабдоминална хипертензија III и IV степен, ентералната исхрана е контраиндицирана.
Во случај на зголемен тон во абдоминалниот wallид, интраабдоминалниот притисок може да се намали со помош на хипнотички лекови кои исто така имаат својство на намалување на мускулниот тонус. Во интраабдоминална хипертензија III или IV степен, мускулните релаксанти се ефикасни, но нивната употреба треба да биде кратка поради несакани ефекти.
Кај пациенти со интраабдоминална хипертензија, ребалансот на вода ја влошува повеќекратната инсуфициенција на органи, затоа е индицирано да се ограничи внесувањето на вода. Се даваат диуретици. Важно е да се нормализира албуминемијата.Ако конзервативниот третман не е ефикасен и интраабдоминалниот притисок е