Синдром на оддел по ECMO врска преку ингвинална артерија Северен германски арбитражен одбор за

Случајност

Поради акутна постојана торакална болка по притискање на тоалетот, 58-годишниот пациент бил примен во болницата на 25-ти ноември околу пладне со дијагноза СТЕМИ/АЦС. Следните постоечки и придружни болести постоеле:

- Состојба по замена на ало-пластична аортна валвула единаесет години порано по ендокардитис
- артериска хипертензија
- хиперхолестеролемија
- Злоупотреба на никотин до летото во годината
- Дебелина со БМИ од 30,5 кг/м2

Првата ехокардиографија покажа дека десната комора е компромитирана од милиметарска маса 55 × 58 со внатрешна структура како хематом. КТ скенот на градниот кош ја потврди големата празнина на хематом пред десната комора. Може да се исклучи акутен аортен синдром. Коронарографијата не покажа стенози.

Во итен случај, пациентот бил пренесен во клиниката за кардиохитрахијална хирургија на универзитетска болница, каде пристигнал околу 17 часот. По транссторакална и трансезофагеална сонографија, знаците на тампонада беа потврдени со скоро целосна компресија на десната комора. Бидејќи Брзата вредност беше 25 проценти, коагулацијата најпрво беше оптимизирана, а пациентот беше донесен во операционата сала во итен случај, каде што операцијата беше спроведена од 19,12 до 0,16 часот.

Поради постојаната влошување на хемодинамиката со зголемување на дозите на катехоламика, левите ингвинални садови беа канилирани, апаратот за срце и бели дробови беше поврзан и пациентот беше оладен на 32 степени на телесната температура. Само тогаш беше извршена ре-стернотомија. Спонтано беа испразнети околу 500 милилитри крв. Хеморагија беше забележана во миокардот на десната комора, делумно исечена. По наводнување и хемостаза, раната на стернотомијата повторно беше затворена и беше одлучено да се инсталира систем ECMO во вено-артериски режим. За таа цел, прво беше обезбедена антеградна перфузија на екстремитетите. Потоа, канилите за машинско срце-бели дробови беа вклучени во системот ECMO. Интраоперативно, пациентот прими 2.500 PPSB, 6 концентрати на црвени крвни клетки, 4 FFP, 2 концентрати на тромбоцити и 4 g фиброноген. Пациентот дошол на одделот за интензивна нега со системот ECMO што работи со 4,5 л/мин.

Во продолжение, треба да се земат предвид само релевантните резултати од клиничкиот преглед на циркулацијата на крвта на левата страна на ногата.

Од 26-ти ноември, 0,56 часот, протокот на крв во нозете беше забележан како т.е. Пронајден О. Истото важи и за 26-ти ноември во 9 часот наутро. Утрото на 27-ми ноември во 8.36 часот, стапалото беше ладно и бело. Имаше искачување на мермер. Доплер-прегледот во 12:39 часот не покажа проток во артеријата феморалис површна, артеријата профунда фемора и артериите на потколеницата од левата страна. Соодветно, нивото на миоглобин се зголеми на 2.856 микрограми/л (нормално на 106 микрограми/л) во 6 часот наутро на 27-ми ноември. За време на хируршката ревизија истиот ден (од 18:10 до 19:05 часот), вметнатата канила за антеградна перфузија покажала откаченост и била тромбозирана. За време на маневарот Фогарти, беше пронајден тромб долг седум сантиметри од феморалната артерија. За антеградна перфузија беше избрана нова, поголема канила. На крајот на операцијата, пулсот беше опиплив над артеријата на левиот дорзален педис.

За време на прегледот на 28-ми ноември во 0,42 часот, циркулацијата на крвта во нозете беше добра. Документацијата гласи: „Левото стопало топло, добро снабдено со крв“. Но, нивото на миоглобин веќе се искачи на 4.048 за време на лабораториската проверка во 9 часот, поради што беше иницирана дијализа. Консултацијата за васкуларна хирургија во 13 часот не покажа индикации за поделба на одделот. Во 19 часот, пулсот над грбната артерија беше достапен само со помош на апарат за Доплер. Левата потколеница беше потешка во споредба со десната. На 29-ти ноември во 3,15 часот е документирано: „Левата нога е јасно едематозна, топла, доплер-сигнал слаб, не пулсирачки“. Истиот ден помеѓу 12,43 и 13,23 часот, беше извршена поделба на фасција на левата потколеница со неколку релјефни засеци над одделите. Мускулното ткиво излезе, некои се исхемични и слабо перфузирани. Контролата на ХИТ беше негативна, но на 30-ти ноември, ако паднеа тромбоцити, тие се префрлија на Аргата, наместо на хепарин.

Во следните денови, циркулацијата на крвта во нозете беше документирана како компензирана. Нивото на миоглобин опаѓаше. На 5-ти декември, халуксот лево беше запишан како претворен во сино-црно-темно во споредба. Ликвидната промена на бојата не покажа ширење. На 6-ти декември, контракцијата на десната комора за време на ECMO паузата беше јасно подобрена, така што протокот на ECMO беше намален и системот беше проширен на 7-ми декември. Во тој процес, изобилни количини на тромботичен материјал беа отстранети од дисталните и проксималните артериски садови.

Екстубацијата се случи на 9-ти декември во 23 часот со добра будност. На 10-ти декември, левата потколеница беше опишана како јасно отечена и прегреана. Имаше сензорни нарушувања во левата нога на ногата. Моторните вештини беа во ред. Леукоцитите беа нормални, вредноста на CRP паѓаше, но се зголеми на 164,8. Не се почувствува пулс над артеријата на левата грбна педис. На 11-ти декември е документирано: „Левата нога сè уште е сериозно отечена и прегреана, ограничени моторни вештини и чувствителност“. На 12-ти декември, за прв пат се појави треска до 39 степени, па затоа беше земена крвна култура. Протеус мирабилис е откриен бактериолошки. Имаше леукопенија со високи вредности на CRP. Истиот микроб може да се открие во ревизијата на раната спроведена истиот ден, во кој беа откриени некротични големи делови на мускулите на долниот дел на ногата, така што на 14 декември, под клиничката слика на сепса со треска, треска и неможност за намалување на температурата по консултација со васкуларниот хирург, еден Извршена е ампутација на левата фемора.

Во однос на докажаната леукопенија, несаканите ефекти на антибиотиците беа истакнати во хематолошки консултации (12 декември) и ванкомизин, Таваниќ и Зивоксид беа прекинати. Панцитопенија се гледаше во контекст на сепса како токсична алергиска реакција. Иако беше неопходна друга ревизија на раната на бутот на 21 декември, таа беше пренесена во МКС на 30 декември и во нормалното одделение на 1 јануари. Пациентот беше отпуштен на 15 јануари.

Compалба за медицински мерки

Третманот во универзитетската болница беше критикуван и беше објавено дека по операцијата на срцето на 25-ти ноември поради хигиенски неодржливи услови, настанала сепса, при што на 14-ти декември беше неопходна ампутација на бутот.

Изјава од Универзитетската болница

Итната операција на срцето на 25-ти ноември беше итно индицирана поради зголемените симптоми на тампонада. Со цел да се обезбеди соодветна хемодинамика, системот ЕЦМО беше вграден преку левата слабина. И покрај доволна антикоагулација, реакцијата на СИЕРС доведе до тромбоза на канилата за антеградна перфузија на ногата. Иако тромбектомијата и размената на канилата ќе се случеа на 27 ноември, тогаш ќе се развиеше синдром на оддел, што налагаше разделување на фасцијата на 29 ноември. И покрај овие мерки, имаше суперинфекција на левата нога, која сè уште беше исхемична и сепса како резултат, така што животот на пациентот можеше да биде спасен само со ампутација на бутот на 14 декември.

Проценка

Експертот што го нарачавме, специјалист за кардиохирургија, ги даде следниве клучни изјави откако ги презентираше фактите: Беше наведено итна операција на 25-ти ноември, бидејќи примарната трансторакална и трансезофагеална сонографија на универзитетската клиника покажа скоро целосна компресија на десната комора со индикации за тампонада ќе се покажеше. Пациентот веќе бил декомпензиран за време на премедикацијата, така што тој морал веднаш да биде пренесен во операционата сала, каде што можело да се изврши индукција на анестезија само со високи дози на катехоламини. Само уште едно кратко чекање неизбежно ќе го убиеше пациентот.

Операцијата е спроведена технички правилно. Повторната стернотомија беше извршена под заштита на срцево-белодробна машина. Придружното празнење на 500 милилитри крв ги елиминираше симптомите на тампонада, а ECMO имплантацијата го олесни десното срце во однос на намалувањето пред и после оптоварувањето. Вено-артерискиот систем ECMO е правилно вграден преку употреба на канили со срцево-белодробна машина и канила за антеградна перфузија на екстремитетите. Од литературата е познато дека исхемија, синдроми на оддели и ампутации можат да се појават по имплантациите на ECMO и покрај специјално вметнатата канила за антеградна перфузија и соодветна антикоагулација. Во врска со предметниот случај, операциите на 27 ноември, 29 ноември, 7 декември, 12 и 14 декември беа посочени и технички точни.

Околу 12./13. Тромбоцитопенија и леукопенија кои се случија во декември не се должат на неправилен третман, туку се должат на сепса и придружни антибиотици. Ампутацијата на бутот на 14 декември беше неизбежна последица на ткивната хипоксија. Инфицираното некротично ткиво кај септички пациент секогаш треба да се гледа како фокус на сепса. Куративна терапија секогаш се состои во отстранување на сепса. Според експертот, ампутацијата на бутот на 14 декември не била погрешна, но единствениот начин да се избегне смртта на пациентот од генерализирана сепса.

Сумирајќи, рецензентот дошол до заклучок дека лекарите на универзитетската клиника не можат да докажат грешки.

Проценка на прашањето за одговорност

Арбитражниот одбор не беше во можност да го одобри мислењето во врска со прашањето за грешка во резултатот, бидејќи мислењето содржи празнини во проценката. Не се грижи за времето.

Арбитражниот одбор го следи експертот во врска со индикациите за итно ослободување од перикардија и имплантација на систем ECMO преку левите ингвинални садови. Арбитражниот одбор исто така ја проценува техничката имплементација на оперативните мерки како точна. Во овој контекст, треба да се истакне дека воведувањето канила за антеградна перфузија на левата нога при инсталирање на системот ECMO беше професионално.

Арбитражниот одбор ја критикуваше одложената реакција на студеното, бело, живописно мермерно стапало утрото на 27 ноември во 8.36 часот. Кога точно настанала исхемијата, не може да се најде во документите, но таа е утврдена пред 08:36 часот. Патолошката вредност на миоглобинот беше веќе наутро во 6 часот во 2.856 часот. Сонографија беше изведена доцна во 12:39 часот со резултат „нема артериски проток во целата артерија на нозете, површинската феморална артерија, длабоката артерија и артериите на левата потколеница“. Хируршката ревизија повторно не беше извршена сè до 18:20 часот кога беше пронајдено трескање во канилата за антеградна перфузија и како резултат на тромбоза на канилата.

Арбитражниот одбор смета дека неисправна е одложената дијагноза и третман на акутна исхемија на левата нога. Арбитражниот одбор е воден од стандардот дека секоја исхемија првично е реверзибилна, но ако се третира со задоцнување, тоа доведува до уништување на ткивото. Добро е познато дека мускулите имаат толеранција на исхемија од само шест до осум часа и нервно ткиво од само два до четири часа. Толеранцијата на исхемија на кожата е 12 часа. Бидејќи резултатот од третманот е во корелација директно со времето помеѓу почетокот на клиниката и почетокот на терапијата, пациентот со акутна исхемија на екстремитетите е секогаш клинички итен случај (упатства за дијагностицирање и терапија при васкуларна хирургија, Спрингер Верлаг стр. 121, 2010). Овие критерирани толерантни временски периоди лекарите на универзитетската клиника веројатно не ги почитувале од организациски причини. Ова резултираше со губење на ткиво во мускулите на долниот дел на ногата, сепса предизвикана од неа и крајно неопходна ампутација на бутот поради неправилно временско одложување на дијагнозата и терапијата во текот на 27 ноември.

Арбитражниот одбор не може да ги потврди критиките направени од пациентот во врска со неодржливите хигиенски услови во универзитетската болница. Причината за сепса беше уништување на ткивото предизвикано од исхемија, со што се отстранува бариерата на кожата, така што кожата или околните микроби наоѓаат идеални услови за раст и со тоа се закануваат на целиот организам, што на крајот доведува до смрт.

Сумирајќи, арбитражниот одбор дошол до заклучок дека дијагнозата и третманот на исхемијата на ногата биле неправилно извршени предоцна.

Оштетување на здравјето

Ако постапката беше спроведена правилно, според медицинското искуство, ќе се очекуваше следниов курс: Исхемијата на 27-ми ноември ќе беше елиминирана. Потоа, операциите за следење не беа потребни. Неточната постапка доведе до следниве дополнителни здравствени проблеми: Неколку последователни операции што на крајот доведоа до губење на левата нога (ампутација на бутот).

Заклучок

За непосредни мерки за одржување на животот, како што е ECMO-врска, исто така, е потребно континуирано следење на хемодинамиката и метаболизмот (ЦК, миоглобин) на протокот на крв во нозете. Поделбата на фасција треба да се изврши во рана фаза, веројатно профилактички.

---