Синдром на ротаторска манжетна - преглед; Списание Галенус
Д-р Алин Попеску, лекар за примарна здравствена заштита во спортска медицина
Повредите на рамото тешко се лекуваат од повеќе причини. Првиот би бил барање на рамото со секое движење на раката, ситуација која вклучува нагласување на болката и можно влошување на веќе постоечката повреда. Втора причина би било тоа што рамениот зглоб е помалку стабилен од повеќето други зглобови во телото. Сепак, оваа посебност на биомеханиката е неопходна за да се постигне мноштво движења на ова ниво. Со други зборови, рамото ја жртвува стабилноста во корист на мобилноста, честопати склоно кон повреди.
Повредите на рамото се тешки за лекување од различни причини. Првиот би бил употреба на рамото со секое движење на раката, ситуација што подразбира засилена болка и можно влошување на постојната лезија. Втора причина е што рамениот зглоб е помалку стабилен од повеќето други зглобови од телото. Оваа биомеханичка карактеристика е, сепак, неопходна за постигнување на бројни движења на ова ниво. Со други зборови, жртвувањето на стабилноста во корист на мобилноста го прави рамото склоно кон чести повреди.
Повеќето зглобови се стабилизираат со лигаменти (високо отпорни влакнести ленти на сврзно ткиво). На ниво на колк, на пример, три лигаменти му даваат голема стабилност, ситуација што ретко доведува до повреди. Сепак, рамениот зглоб има неколку лигаменти, а постојните се релативно мали. Поголемиот дел од стабилноста што постои на ниво на рамото ја дава ротаторската манжетна.
Ротаторската манжетна е составена од четири мускули кои го опкружуваат рамениот зглоб сличен на манжетната: супраспинатус, инфраспинатус, мал круг и субскапуларис. Субкаскуларниот мускул врши компресивно дејство на главата на хумерата и, во одредени позиции, внатрешно ротационо движење. Инфраспинатусот и малата рунда ја изведуваат надворешната ротација на раката. Овие четири мускули дејствуваат како единица, наместо секој поединечно, за одржување на динамичката стабилност на рамото. Во исто време, тие дозволуваат раката да се подигне.
Микроскопски, сите тетиви на ротаторските манжетни се спојуваат, формирајќи континуирана лента. Поради оваа посебност на структурата, ризикот од прекин е еднаков за четирите мускули во структурата на ротаторската манжетна.
Причини за оштетување на ротаторната манжетна
Повторувачките движења и преоптоварувањето, заедно со индивидуалните варијации во анатомијата на рамената и траумата може да предизвикаат повреди на ротаторските манжетни.
Кај младите, синдромот на ротаторска манжетна е најчест поради траума, преоптоварување, нестабилност на рамото или нерамнотежа на мускулите. Кај постарите лица, главната причина е хронично абење и дегенерација, што предиспонира руптури.
Овој синдром најчесто се јавува во доминантната рака. Најчесто се дијагностицира кај луѓе чија работа вклучува повторено и одржливо кревање на раката над 30 степени од хоризонталната линија. Повторувачките движења ги иритираат мускулите и тетивите и го зголемуваат нивото на триење помеѓу горната скапула, акромијата и ротаторската манжетна, феномен познат како синдром на удирање.
Симптомите на оваа болест се болка, слабост во погодениот горен екстремитет и ограничен опсег на движење на рамото.
Синдромот на нарушување на ротаторната манжетна може да се подели на три степени на сериозност:
• Фаза 1, се карактеризира со оток (едем) и крварење; често е предизвикано од преоптоварување. Во оваа фаза, синдромот може да напредува понатаму или да заздравува, во зависност од тоа колку брзо се поставува дијагнозата, се идентификува предизвикувачкиот агенс и се применува соодветниот третман.
• Фаза 2 - воспаление на тетивите (тендинитис) и ткиво со лузни (фиброза).
• Фаза 3 - често вклучува прекин на мускулите или тетивите, што претставува последна фаза за долга еволуција, од редот на годините, на тендинитис и фиброза.
Фаза 1 се јавува почесто кај луѓе на возраст под 25 години; фаза 2, помеѓу 25 и 40 години и фаза 3, на возраст над 50 години.
Фактори на ризик
Луѓето изложени на ризик од развој на синдром на ротаторска манжетна се оние кои, по природа на своето занимање, треба постојано да креваат тегови над главата, сликари, заварувачи, месари, лимари, кројачи, спортисти, пливачи, тенисери.
Мажите ја развиваат болеста двапати почесто од жените, веројатно поради вежбање на една од професиите споменати погоре.
1. Анамнеза - мора да вклучува комплетна медицинска историја, инсистирајќи на професијата на засегнатото лице и на рекреативните активности што се спроведуваат. Добар опис на болката во рамото, вклучително и појава, време на појава, локација, зрачење, природа на болка, отежнувачки и засилувачки фактори, присуство на други симптоми, поврзаност со одредени активности - сето тоа може да го олесни дијагностицирањето на синдром на ротаторска манжетна. Пациентите често доживуваат постојана, умерена до силна болка во рамото или болка долж надворешната површина на горниот екстремитет. Болката се влошува кога раката е подигната над главата и во текот на ноќта. Други симптоми може да вклучуваат чувство на слабост во раката и ограничена подвижност на зафатеното рамо. Текот на симптомите е обично постепен.
2. Клиничкиот преглед на рамото започнува со проверка на соодветниот регион, за откривање на какви било деформитети, лузни, едем или губење на мускулна маса (атрофија).
Потоа се палпира рамениот зглоб и сите мускулни групи во таа област за да се лоцира болката.
Амплитудата на пасивно и активно движење ќе се одреди со ротирање на раката на пациентот во различни рамнини и евидентирање на какво било намалување на движењето и секоја болка што се јавува при движење. Може да се појави груб звук, клик или пукнатина при движење на рамото.
Одредување на мускулната сила и невролошки преглед се задолжителни чекори на клиничкиот преглед.
Комплетен преглед завршува со проценка на цервикалниот 'рбет, горните екстремитети и двете рамена.
Радиографијата на предно-задна, странична и аксиларна инциденца е важна при евалуацијата на доказите за депозити на калциум во зглобовите, коските или зглобните заболувања.
Ако симптомите не исчезнат по 3-6 недели од конзервативната терапија, други методи на сликање може да бидат корисни, особено за да се потврди сомневање за прекин на ротаторската манжетна. МНР открива широк спектар на состојби, од дегенерација до делумно или целосно прекинување. Исто така, може да потенцира лезии на меките ткива и е особено корисно при следење на постоперативната прогресија.
Ултрасонографијата ја поставува дијагнозата во случај на умерено раскинување или други болести на ротаторската манжетна.
Артрографијата поретко се користи поради широко распространетата магнетна резонанца, но има индикации кај пациенти со контраиндикација на МНР: оние со пејсмејкер, клип за церебрална анеуризма, неодамна инсталиран срцев стент. Артрографијата може да се изврши и со инјектирање на контрастно средство на рамениот зглоб, проследено со едноставна радиографија. Дисперзија на контрастната супстанција во субакромијалниот или субделтоидниот простор укажува на целосен прекин на ротаторската манжетна.
Електромиографијата и проучувањето на брзината на спроводливост на нервниот проток се неопходни кога постои сомневање за невролошко оштетување.
За време на акутната фаза на синдромот на ротаторска манжетна, конзервативниот третман вклучува одмарање на рамото, нанесување на мраз локално (15 минути 3-4 пати на ден) и администрација на нестероидни антиинфламаторни лекови. Целта на третманот е да се намали болката и воспалението и да се врати нормалната функција на рамото. Понекогаш инекцијата на кортизон во просторот под тетивата на ротаторот (инјекција на кортикостероид во субакромијалниот простор) помага да се намали болката и воспалението.
Движењата што предизвикуваат непријатност треба постепено да се обновуваат откако болката целосно исчезна. Надгледувана програма за истегнување и вежби за зајакнување дизајнирани да го зголемат опсегот на движење е особено корисна за продолжување на функционалноста на рамото. Покрај тоа, програмата за вежбање што пациентот мора да ја изврши дома е неопходна во борбата против повторувањето.
Хируршки третман треба да се разгледа кај пациенти кои не покажуваат никакво подобрување по 3 месеци агресивна терапија или остануваат со одредени попречености во рамото. Видот на операцијата е избран во зависност од возраста на пациентот, видот и сериозноста на руптурата (целосна или делумна руптура на мускул), времетраењето на симптомите, можноста за извршување на постоперативен третман. Главните цели на хируршката терапија се зголемување на мускулната сила, подобрување на функцијата на зглобовите и елиминирање на болката.
Мобилизацијата на рамото што е можно поскоро по операцијата е добредојдена, но исто така мора да се земе предвид и процесот на заздравување на мускулите. Закрепнувањето започнува околу две недели по операцијата со пасивни движења, при што рамениот зглоб го придвижува физиотерапевтот, додека мускулите се опуштени. На шест недели постоперативно започнуваат активните движења, кои вклучуваат употреба на сопствена мускулна сила, без никаква надворешна помош (изометрички вежби). Постепено, започнуваат вежби за зајакнување на мускулната сила и контрола на ротаторската манжетна.
Синдром на хронична ротаторска манжетна со сериозно нарушување може да се третира со хируршко санирање на коската и/или тетивата и/или мускулите. Коскените наноси или депозитите на калциум што создаваат нарушувања може да се отстранат истовремено со операторот. Хируршкиот третман мора да биде проследен со физикална терапија (аналгетска и антиинфламаторна електротерапија, магнетотерапија, ултразвук, ласерска терапија) и физикална терапија за подобрување на мускулната сила и опсегот на движење, проследено со програма за вежби што пациентот ќе продолжи да ги извршува дома.
Закрепнувањето е директно под влијание на фазата на синдромот и возраста на пациентот.
Во случај на луѓе чиј синдром е предизвикан од повторливи движења на раката, со следење на терапијата спомената погоре и запирање на извршувањето на овие движења, закрепнувањето може да биде целосно. Конзервативниот третман има стапка на успех помеѓу 33% и 90%, со подолг период на опоравување кај постарите лица. Кај пациенти кои продолжуваат да вршат движења што првично ја предизвикале болеста, вообичаени се повторувања, и покрај акутниот третман даден соодветно. Тие мора да ја променат својата работа или штетни рекреативни активности.
Успехот на хируршкиот третман е во голема мера под влијание на желбата и способноста на пациентот да изврши постоперативна физикална терапија и да продолжи со вежби дома. Шансите за успех на хируршки третман се помеѓу 77% и 95%.
компликации
Главната компликација на синдромот на ротаторска манжетна се јавува кога руптурата на косата не е дијагностицирана правилно. Болни симптоми траат во овој случај сè додека оштетените структури не се санираат хируршки.
Друга компликација се јавува при примена на несоодветен третман. Ако раката е имобилизирана подолго време во шал, пациентот може да развие замрзнат капсулитис на рамото или лепило, со сериозно ограничување на подвижноста. Одредени состојби, како што се прекин на ротаторската манжетна или синдром на импингенција, исто така може да доведат до мал опсег на движење во рамото.
Околу 4% од солзите на ротаторната манжетна предизвикуваат заедничко заболување (артропатија) на рамото. Соодветниот третман, без разлика дали е конзервативен или хируршки, проследен со соодветна програма за закрепнување, значително ја намалува веројатноста за оштетување на зглобовите и други долгорочни последици од синдромот на ротаторска манжетна.
Продолжување на активноста
Заштита на засегнатото рамо и избегнување на стрес со максимален капацитет се потребни за ограничен временски период. Подигањето на раката над нивото на рамото треба да се избегнува до заздравување; Наместо тоа, раката и раката можат да се користат за активности што не вклучуваат кревање, туркање или носење тегови. Во некои случаи, овие ограничувања можат да станат трајни.
Понекогаш е неопходна внимателна проценка на работната активност. Промената на одговорностите, менувањето или наизменичното извршување на работните задачи, намалувањето на интензитетот на извршената активност, почестите паузи и ограничувањето на времетраењето и зачестеноста на повторувачките активности имаат важна улога во закрепнувањето на овие пациенти. Промените на работното место може да вклучуваат, на пример, простор за седење за подлактицата за оние кои долго време ја користат тастатурата на компјутерот, слушалки за оние кои одговараат на телефонот, за раката да работи што е можно пониско и за одржува долгорочна функција на рамото.