Скрипта 3 Акутен абдомен (извадок), хранопровод, ахалазија, ГЕРБ, хранопроводен дивертикулум,
Државен преглед> Белешки за предавања 3 Акутен абдомен (извадок), хранопровод, ахалазија, ГЕРБ, хранопроводен дивертикулум, карцином на хранопровод, синдром на Мелори-Вајс и Борхаув, дијафрагмална хернија/хијатална хернија> Флеш карти
Акутен абдомен (квалитети на болка)
- Комплекс на симптоми со над 100 различни ДД
Клиника:
- Абдоминална болка, нарушувања на перисталтиката и поплаки на вегетацијата
- Карактер на болка
-> Висцерална болка (досадна, дифузна -> болка во паренхимните органи или болка како грчеви во случај на колика, зрачи во области на кожата познати како зони на главата)
Особености:
Allолчен меур: Меѓу другото, тој е чувствително снабден од десниот френичен нерв (C4) → на пр. Во случај на холецистолитијаза, болката зрачи во десното рамо и хиперестезија под десното рамо сечиво/грбот (= знак на Боас)
Слезина: Меѓу другото, чувствително снабден од левиот френичен нерв (C4) → Во случај на прекин на слезината, болката зрачи во левото рамо (= знак на вртење) и болка под притисок на левата страна на вратот (= знак за јадење пила)
-> Соматска болка (силна, прободувачка, горење со зголемен интензитет со прецизна локализација и олеснување на држењето на телото)
-> Квалитет на болка
1. Шуплив орган сличен на колика (на пр. Камења во уретер, холелитијаза, илеус)
2. Постојана болка или зголемување на бранови, воспаление/перитонитис (на пр. Панкреатит, апендицитис, холециститис)
3. Врв на болката со последователно привремено намалување на болката perf перфорација на шупливи органи
Дијареа
Дефиниција:
Дијареа е кога еден од следниве критериуми е исполнет:
Премногу чести движења на дебелото црево: Повеќе од три пати на ден
Намалување на конзистентноста на столицата: содржина на вода повеќе од 75%
Зголемена количина столче: Повеќе од 200-250гр на ден
Хронична дијареја = времетраење подолго од 2-3 недели
Класификација според патофизио:
- Секреторна дијареја
Активно лачење на вода преку инхибиција/активирање на ензими (на пр., Зголемување на cAMP)
Со на пример колера, ETEC, интоксикација со храна
- Ексудативно-воспалителна дијареа
Цревните лезии доведуваат до слуз и евентуално крв
На пример, амебијаза, шигелоза, улцеративен колитис, салмонелоза, EIEC, EHEC, ентеритис од кампилобактер
- Хипермотилна дијареја
Побрзото поминување на цревата низ зголемените движења на дебелото црево доведува до намалена апсорпција на вода
На пример, хипертироидизам, синдром на нервозно дебело црево
- Осмотска дијареја
Супстанциите што остануваат во цревата водат осмотски вода од ткивото во цревниот лумен
На пример, злоупотреба на лаксатив, малапсорпција, нетолеранција на лактоза
Терапија:
- симптоматска: соодветна замена на волуменот
- доколку е потребно, антибиоза за многу тешки форми како што е псевдомембранозен ентероколитис
- за дијареја предизвикана од зрачење, глукокортикоиди
Повраќај
Етиологија:
- ГИ: чир на желудник, акутен гастроентеритис, билијарна колика, илеус,
- Лекови: цитостатици, алкохол
- Метаболички: уремија, кетоацидоза
- Централен нервен: менингитис, мигрена, зголемен интракранијален притисок
- СС, карцином
Дијагноза:
- Време на повраќање (постпартална итн.), Тип/форма на повраќање (талог од кафе, жолчно и сл.), Придружни симптоми и основни болести
- Физички преглед
- Лабораторија, сонографија, преглед на х-зраци, итн.
Терапија:
- Антиеметика и замена на волуменот доколку е потребно
- Метоклопрамид делува централно во ЦНС преку антагонизам на допамин (CAVE: EPS)
- Домперидон дејствува само периферно и исто така преку антагонизам на допамин
- Одансетрон делува како антагонист на серотонин, особено во случај на зрачење и повраќање предизвикано од цитостатик
- Дименхидринат (антихистаминици) исто така има централен ефект, вклучително и седатив
- Скополамин (антихолинергичен), особено за кинетози
- Глукокортикоиди особено во PONV
ГИ крварење
Услови:
Хематемеза:
-> Повраќање на крв слична на црвена или кафе, што се јавува при контакт со киселина во стомакот
Мелена:
-> црна, сјајна, тврда, катран столче како резултат на оксидација на хематин со гастрична киселина, крварење од горниот ГИ
Хематохезија:
-> Перанален исцедок на свежа крв, претежно крварење со пониски ГИ
Етиологија:
1. Горниот ГИ:
- Гастродуоденални улкуси (50%)
- Гастродуоденална ерозија (15%)
- Рефлуксен езофагитис (10%)
- Варикси (15%)
2. Долен ГИ:
- IBD, тумори, хемороиди, дивертикули, инфекции, полипи
Дијагноза:
Тест за хемокулт, ЕГД и колоноскопија
Форест класификација:
Јас активно крварење
Јас прскање артериско крварење
Ib испуштајќи крварење
II Неактивно крварење
IIа лезија со видлив трупец на садот
IIб лезија покриена со тромб
IIc лезија обложена со хематин
III лезија без знаци на крварење
Терапија:
- Ендоскопска хемостаза или, доколку е потребно, оперативна хемостаза, како и каузална терапија на соодветната причина
Хранопровод (основи и дијагностика)
- 3 дела и 3 тесни грла
1. Горниот сфинктер на хранопроводот
2. Премин на аортниот лак на ниво на бифуркација на душникот
3. Влез во стомакот на ниво на дијафрагмата
- Попречен слој на внатрешниот мускул, надолжен пресек на надворешниот мускул
Зголемување на тонот на сфинктерот:
- Со зголемен интраабдоминален притисок, храна богата со протеини и алкална pH вредност во стомакот
Намалување на тонот на сфинктерот -> рефлукс:
- со кафе, алкохол, храна со многу маснотии, чоколадо, разни лекови (антагонисти на калциум, антихолинергици, нитрати)
Дијагноза:
- DГД: најважен метод на истрага
- Голтаница на хранопроводот, особено кога EGD не е можно поради стенозирачки процеси (тумори) или нарушувања на подвижноста се доминантни кај дисфагија
- Ендосонографија за дијагноза на тумор и прашање на наезда
- КТ за стадирање на тумор
Долгорочна pH-метар на хранопроводот:
- 24 часа мерење на pH вредностите во долниот хранопроводник на различни станици со употреба на назогастрична цевка
- Особено индициран кај NERD, т.е. гастро-езофагеален рефлукс, без докази за подобрување на мукозната мембрана во EGD и без подобрување преку PPI
Манометрија на хранопроводот
- Мерење на промените на интралуминалниот притисок со помош на сонда за притисок
- индициран за откривање на нарушувања на подвижноста, појаснување на дисфагија
Дисмотибилност на хранопроводот
- Функционална Нарушувања на процесот на голтање или нарушена перисталтика на хранопроводот
Етиологија:
- Примарен -> ахалазија, идиопатски дифузен хранопроводен спазам, хиперконтрактилен хранопровод.
- Средно -> системски заболувања како што се дијабетес мелитус со автономна гастропареза, системска склероза, амилоидоза, болести на ЦНС итн.
Механичката опструкција од тумори е важна диференцијална дијагноза .
Ахалазија
- Ахалазија (од грчки а- = „не“ и чаласис = „олабавување“, „олабавување“) е болест која се карактеризира со нарушување на подвижноста на хранопроводот, што доведува до функционална опструкција на гастроезофагеалниот спој. Нарушена е перисталтиката на хранопроводот и координацијата за навремено опуштање на долниот хранопровод.
Етиопатогенеза:
Основно (често)
-> Идиопатска загуба на миентеричниот плексус (Ауербах) на долниот езофагеален сфинктер што резултира во недостаток на релаксација
Средно:
-> Паранеопластични заради инфилтрација на тумор (срцев карцином)
-> Болест на Чагас
Резултатот е нарушување на процесот на голтање со формирање на мегаезофагус
Клиника:
- Дисфагија
- Регургитации (замолчување на дигестирани компоненти на храна кои не биле во стомакот во споредба со повраќање !
- Ретко спазматична ретростернална болка кај хипермотилна ахалазија
- Губење на тежина
Компликации:
- Аспирациона пневмонија, рекурентен езофагитис, сквамозен карцином .
Ендоскопија:
Езофагоскопија со задолжителна биопсија за да се исклучи карциномот .
Проширен езофагус со сегментална контракција
Манометрија:
Нецелосна или отсутна релаксација на долниот езофагеален сфинктер
Зголемен притисок во мирување
Диференцијација во хипер-, хипо- или амотилна форма
Ластовичка на хранопроводот:
„Шампањско стакло“: стеснување на срцевиот сегмент во форма на инка и зголемување на прстенотичниот хранопровод.
Терапија:
1. Проширување со балон (пневматски): Метод на избор за постари лица!
Стапки на успех од 60%, ризик од перфорација до 5%
Половина од лекуваните треба постојано да се лекуваат
2. Инјекција на ботулински токсин во долниот езофагеален сфинктер под ендоскопска контрола: 2-ри избор!
Лоши резултати кај млади пациенти и во долготраен третман
Само 30% од третираните продолжиле да се подобруваат по една година
Може да предизвика лузни, може да ја отежне последователната миотомија
3. Отворена или лапароскопска екстрамукозна миотомија на кардијата и
на долниот езофагеален сфинктер (модифициран од Готштајн и Хелер)
Да се претпочита како каузална терапија за прв избор, на пример кај помлади пациенти, доколку може да се постигне центар за оваа хируршка техника !
Дефиниции:
- Гастроезофагеален рефлукс: рефлукс на стомачна содржина во хранопроводот
Може да се појави и кај здрави луѓе (на пр. По масна храна или потрошувачка на вино)
- Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ): клинички симптоми и/или хистопатолошки промени во хранопроводната мукоза
-> NERD (не-ерозивна рефлуксна болест): клинички симптоми на рефлуксна болест без откривање на мукозни лезии при ендоскопија (60% од пациентите со ГЕРБ)
-> ERD = рефлуксен езофагитис (ерозивна рефлуксна болест): рефлуксна болест со хистопатолошки докази во ендоскопија (40% од пациентите со ГЕРБ)
Епидимиологија:
- Преваленца: 10-20% од населението
Етиопатогенеза: Несоодветна релаксација на сфинктерот или намален притисок на сфинктерот во мирување
1. Основно
Најчеста форма: Минлива релаксација (инсуфициенција) на долниот езофагеален сфинктер или кардијата надвор од чинот на голтање, обично од непознато потекло
- Фактори на фаворит -> диета: кафе, никотин, алкохол
Стрес, дебелина, инсуфициенција на дијафрагмалните бутови
Зголемување на неговиот агол до> 60 °, несоодветни заштитни механизми на хранопроводот (плунка, перисталтика)
Случајност: Често постои и аксијална хијатална хернија (90%)
2. Средно
бременост
Јатрогена (на пример, по гастректомија)
Органски заболувања: стеноза на гастричен излез, пилорна стеноза, дуоденална стеноза, срцев карцином
Склеродерма
Клиника:
-клиника
Водечки симптом: металоиди
Особено кога лежите (на пр. Навечер) и по јадење .
Ретростернална, евентуално растечка
Чувство на притисок, подригнување на воздухот, регургитација, дисфагија, хронична сува кашлица и ноќна кашлица
Гадење, повраќање, лош здив
Компликации:
- Улцерации и стенози, како и стриктури со зголемена дисфагија
- Аспирациона и аспирациона пневмонија
- Баретов езофагус (= ендобрахичен хранопровод, Баретов синдром)
Околу 5-10% од пациентите со ERD (рефлуксен езофагитис)
Патофизиологија:
Дисталниот езофагеален сквамозен епител не е специјализиран за контакт со киселина во желудникот
Рефлуксен езофагитис age Оштетување на сквамозен епител со гастрична киселина → Замена со колоноозен епител од цревен тип со пехарски клетки („колонообразна епителна метаплазија“, „Метаплазија на Барет“)
Патологија:
Езофагус на Берет со краток сегмент (максимум 3 см колоноозни епителни екстензии)
Езофагус на Барет со долг сегмент (> 3 см колоноозни епителни екстензии): висок ризик од дегенерација!
Компликација:
Преканцер за аденокарцином со 10% ризик од дегенерација
Стратегија за следење:
Постојано продолжување на рефлуксната терапија
Ендоскопски контроли со биопсија на квадрант
Ако резултатите се нормални: Први две прегледи во првата година, а потоа дополнителни проверки на секои три години плус ЈПИ
Ниско-одделение дисплазија
Проверете еднаш годишно и ЈПИ
Испакнување на мукозата ендоскопска ресекција
Дисплазија од висок степен
Ендоскопска ресекција на мукозата
Дијагноза:
- Во случај на типични симптоми на рефлукс и јасно сомневање за некомплицирана гастроезофагеална рефлуксна болест: обидете се со емпириска терапија со ППИ
- Во случај на двосмислени симптоми, црвени знамиња, историја од неколку години или на барање на пациентот:
Езофагогастродуоденоскопија е златен стандард !
- Земање примероци од сомнителни лезии (метаплазија на Берет?)
- Инсталирање на рефлуксен езофагитис (КЕВЕС: стадиумот 0 не покажува промени во мукозата!)
- Долгорочна pH-метрија (над 24 часа) на долниот хранопровод
Регистрација на епизоди на рефлукс со pH-4 за дијагностицирање и контрола на терапија со употреба на назална сонда
Патолошки ако се акумулираат за 24 часа или> 8% од времето во текот на денот или> 3% од времето во текот на ноќта се појавуваат епизоди на рефлукс
Особено индициран за NERD .
Терапија:
1 генерал
- Оброците треба да бидат мали, малку јаглени хидрати и маснотии и многу протеини
Со доволно растојание за спиење
- Влијание врз физички причини
Нормализација на тежината, избегнување на тесни панталони
Спијте со покачен горниот дел од телото
- Избегнувајте ноксови
Никотин, алкохол, кафе, лекови (на пр. Антагонисти на калциум, диазепам)
2. Медицински
Златен стандард: инхибитори на протонска пумпа (PPI)
Омепразол, пантопразол
Околу 90% ремисија на симптомите по 2 недели, но приближно 50% релапс по прекин на лекот -> потоа долготрајна терапија со помала доза
3. Оперативни
- Индикација:
Отпорност на терапија под ППИ
Напредна фаза
Рекурентна аспирација
Нетолеранција на лекови
- Постапка:
-> Фондоплицирање според Нисен
Постапка: Од дното на желудникот се формира манжетна, завиткана околу дисталниот хранопровод и фиксирана со конци. Ова е наменето за стеснување на влезот на стомакот и за спротивставување на патолошкиот рефлукс. Сепак, индикацијата треба да се направи строго, бидејќи под одредени околности, терапијата не е секогаш успешна.
-> Компликации
Интраоперативни повреди на слезината, желудникот, хранопроводот
Синдром на гасно надуеност: неможност да се поврати, што доведува до чувство на исполнетост со зголемена надуеност (приближно 5% од случаите)
Нарушувања при голтање (премногу тесна манжетна со стеноза)
Релапс на рефлуксен езофагитис
Феномен на телескоп поради кардијата што се лизга од плексирањето на дното (во 5% од случаите)
Синдром на денервација: Синдром сличен на Roemheld синдром со зголемени проблеми со гасови и срце