Со давање на клодронска киселина ...

Ракот на простата е најчестиот тумор кај мажите. Маж над 50-годишна возраст има 8-9% шанса да развие карцином на простата, но има само 2-3% ризик да умре од него. Биолошкото однесување на рак на простата и денес е мистерија за нас и тешко е да се даде изјава во одделни случаи за природниот тек на ракот. За жал, 10.000 луѓе во Германија сè уште умираат секоја година од оваа болест.

Поради зголемената свесност за антигенот специфичен за простатата (ПСА), се повеќе и повеќе рак на простата се препознава во раните фази и успешно се лекува. Каде што има статистика за рак, смртноста од рак се намали како резултат на рано откривање со ПСА.

Специфичен антиген на простатата - ПСА
ПСА е молекула составена од шеќер и протеин. Се произведува исклучиво од епителните клетки на простатата. ПСА е најдобриот достапен маркер на тумор во моментов. Сепак, тоа не е многу специфично. На измерената вредност влијаат големината на простатата, медицинските манипулации како што се биопсија или хирургија, воспаление и ејакулација.

Постојат повеќе од 80 методи на определување со различни стандардни вредности. Истиот метод на определување секогаш треба да се користи за следење на нивото на ПСА со текот на годините.

Високиот ПСА не значи дека имате рак. Бенигното зголемување на простатата е исто така поврзано со зголемување на ПСА во серумот. Со малку покачени нивоа на ПСА (4-10 ng/ml), само секоја четврта биопсија е позитивна, односно рак е присутен. Сепак, со ПСА над 10 ng/ml, веројатноста се зголемува на 50-60%. Кај помладите мажи, вредностите на ПСА под 4 веќе можат да бидат патолошки. Затоа, постојат нормални вредности поврзани со возраста:

40-50 години: до 2,5 ng/ml
50-60 години: до 3,5 ng/ml
60-70 години: до 4,5 ng/ml
над 70 години: 6,5 ng/ml

Со цел да се избегне непотребно земање примероци (биопсии) од простата, постојат и други методи за мерење за проценка на ризикот од карцином:

Рано откривање на рак на простата
Раните фази на болеста најдобро се препознаваат со утврдување на ПСА еднаш годишно и испитување на ректумот со прстот. Овој тест за скрининг се препорачува годишно на возраст од 50 до 70 години. Бидејќи предиспозицијата за карцином е за жал наследна, мажите со наследни проблеми треба да го направат овој скрининг тест од 45-та година од животот. Овој тест за скрининг на рак во моментов не е платен од законското здравствено осигурување. Повеќето лекари ќе ви наплатат 20-30 евра за ова како индивидуална здравствена услуга (услуга ИГЕЛ). Вашето здравје треба да вреди за вас.

Дијагноза на рак на простата

Сигурна дијагноза на рак на простата е можна само со земање ткиво од простата (биопсија). Бидејќи ретко чувствувате фокус на простатата и ултразвучната слика на карциномот варира во голема мера, систематското отстранување на ткивото од ректумот со помош на ултразвучна контрола се покажа како ефикасно
волја.

Бројот на преземени биопсии варира помеѓу 6 (минимум) и 18 (максимум) и зависи од големината на простатата и возраста. Лекарот одлучува за бројот на потребни биопсии, односно постапката е прилагодена на ризик. Ако нивото на ПСА остане високо, може да има смисла да се повторат биопсиите бидејќи 22% од карциномите на простата не се откриваат до втората, 10% од третата и 5% од четвртата.

Лекарот ќе одлучи дали е неопходна втора биопсија врз основа на првичните хистолошки наоди, вредноста на ПСА, големината на вашата жлезда и вашата возраст.

Кај напредниот карцином на простата, овој тумор се шири во коските, главно во таканаречениот скелет на трупот ('рбет, карлица, ребра) и доведува до силна болка. Во оваа фаза, заздравувањето повеќе не е можно. Со исклучување на сексуалниот хормон тестостерон, ќе се направи обид да се забави растот на ракот, да се ублажи болката и да се подобри квалитетот на животот (види хормонска терапија). Дали има метастази во коските кај пациентот најдобро може да се утврди или исклучи со скениграм на скелетот и одредување на специфична за алкална фосфатаза во коскената срцевина.

Третман на рак на простата
Целта на третманот со карцином мора да биде радикално отстранување на туморот и, доколку е можно, откривање и, доколку е можно, елиминација на сите ќерки тумори во лимфните јазли (метастази).

Најдобар третман за карцином на простата кај мажи со биолошки животен век од најмалку 10 години е сепак радикалното отстранување на простатата и семенските везикули. Постојат 3 пристапни патишта до простатата:

Отстранувањето со помош на абдоминален засек
Отстранувањето со перинеална инцизија
Минимално инвазивен (лапароскопски) пристап

Бидејќи не сите пациенти имаат метастази во лимфните јазли и отстранувањето на лимфните јазли може да биде поврзано со компликации, се прават обиди да се утврди ризикот од метастази во лимфните јазли со употреба на номограми. Овие номограми се засноваат на возраста, вредноста на ПСА и резултатот или оценката на Глисон во биопсиите. Најпознатите номограми се од Партин и Катан. Можна е грешка во одделни случаи. Затоа, се обидува, со помош на вештачка, нервна мрежа, земајќи ги предвид многу други параметри, да ја подобри веројатноста за предвидување. Со резултат на Глисон до 5 и ПСА вредност помала од 10, веројатноста за метастази во лимфните јазли е само 2-4%. Во овие случаи, простатата и семенските везикули може да се отстранат со перинеална инцизија. Предноста лежи во понежната постапка со помало губење на крв.

Со внимателна хируршка техника и рана фаза, уринарниот континент може да се постигне кај 90% од пациентите. Стапката не се разликува помеѓу индивидуалните хируршки процедури. 10% од пациентите пријавиле присилно истекување на урина во прашалник. Способноста да се задржи урината може да се подобри со правење вежби за карличен под. Две години по операцијата, само 5% од пациентите се инконтинентни, а апсолутен исклучок е тешката уринарна инконтиненција. Во случај на карцином кој надминува орган, кај постари пациенти и претходно оштетување, како што е. Б. кај дијабетичари, резултатите може да бидат полоши.

Понатамошните компликации се ретки. Смртноста е 0-0,5% дури и во поголеми серии. Постојат тромбоемболиски компликации во 2%, стегање на уретрата во 10%. Најчестите компликации произлегуваат од истовремено отстранување на лимфните јазли. Во зависност од степенот на лимфаденектомијата, постои продолжен лимфен проток во дренажен систем или формирање на лимфоцели, што во поединечни случаи бара пункција, но ретко претставува проблем. Губењето на крвта е помало со операцијата со употреба на перинеален засек и лапароскопска техника отколку со абдоминален засек. Трансфузија на крв е потребна само во 20% од случаите. Претходното автологно дарување крв може да ја намали количината на крв дадена на некој друг до 6%. Ако пациентот одбие операција или има сериозни коморбидитети или е постар, карциномот на простата исто така може да се озрачи. Зрачењето може да се одвива како примарно зрачење

со локална примена на радиоактивни семиња
преку тродимензионалното конформално зрачење
со комбинирање на 1 и 2

или како повторно зрачење по операцијата, доколку маргините на хируршка ресекција беа инфилтрирани во тумор, присутен беше карцином кој се протега на орган или ограничени метастази во лимфните јазли. Ако ПСА повторно се крене по успешна операција, овој т.н. ПСА релапс исто така може да биде озрачен. Спротивно на тоа, по неуспешно зрачење, простатата обично не може повеќе да се отстранува хируршки.

Во минатото се користеле дози на зрачење од 60-65 Gy. Поради лошите податоци за долгорочно преживување, сега се смета дека е неопходна органска доза од 70-80 Gy. Со цел несаканите ефекти во соседните органи да бидат подносливи, потребната доза на зрачење се постигнува или со употреба на локални емитери (радиоактивен јод, паладиум, злато или иридиумско семе) или со компјутерски контролирано тродимензионално зрачење (3DCAT) на органот внимателно измерен во КТ . Друга нова карактеристика е засиленото модуларно зрачење со линеарен забрзувач (IMRT). Помали дози на зрачење може да се користат кај постари пациенти и добро диференцирани тумори. Во случај на агресивни тумори (резултат на Глисон над 6), мора да се користат поголеми дози на зрачење.

Брахитерапија
Единствената употреба на радиоактивни изотопи е можна само со строго избран пациент. Овие радиоактивни изотопи, обично јод или радиоактивен паладиум, се воведуваат во простатата под анестезија од перинеумот со помош на ултразвучна контрола. Тие остануваат таму трајно. На овој начин може да се постигне 120-160 Gy во простатата. Предуслов е, се разбира, ракот да биде ограничен на органот, бидејќи овие радиоактивни емитери работат само неколку милиметри. Близината на органот до ректумот го отежнува правилното поставување на семето во надворешната зона на простатата, каде што се наоѓаат повеќето од карциномите. Во моментов, сепак, 50% од нашите пациенти сè уште имаат карцином кој се протега на органи, иако туморот ограничен на органи се претпоставуваше предоперативно. Имплантација на радиоактивни семиња може да се препорача само за пациенти со резултат на Глисон до 6 и ПСА помалку од 10. Простатата не треба да биде поголема од 50 кубика и пациентот не треба да има потешкотии при мокрење (резултат на IPS под 10).

Во случај на поагресивен карцином, локалната апликација на радиоактивни иридиумски семиња може да се комбинира со надворешно зрачење. Надворешното зрачење има предност да ја покрие и областа околу простатата. Недостаток на надворешното зрачење е сè уште недостаток на знаење за состојбата на лимфните јазли. Кога се озрачуваат лимфните јазли во карлицата, компликациите од зрачењето значително се зголемуваат. Поради оваа причина, зрачењето често се комбинира со истовремено деактивирање на хормоните (кастрација). Оваа комбинација може да ги подобри резултатите, дури и ако губењето на потенцијата и либидото, исто така, го намали квалитетот на животот. Додека вредноста на ПСА не смее повеќе да се забележува по успешна операција, ПСА во серумот обично останува позитивна по зрачењето. Во текот на првите две години, нивото на ПСА полека се намалува. Денес зборуваме за успех кога вредноста на PSA паѓа под 0,5 ng/ml. Биопсиите по зрачењето, сепак, честопати остануваат позитивни, така што туморот останува откриен, но барем привремено не покажува активност. Преживување без прогресија во орган ограничен тумор по зрачење е 71% по 5 години.

Компликации од зрачење
Несаканите ефекти од зрачење влијаат на цревата, уретрата и мочниот меур. Барем повремено се јавува крвава дијареја. Останува чувствителност на цревата со почеста фреквенција на столицата; инконтиненција на столицата се јавува поретко. Капацитетот на мочниот меур се намалува со почесто мокрење. Во ретки случаи, ова доведува до инконтиненција на урина или тешко мокрење како резултат на стеснување на уретрата. Потенцијата првично се задржува во 50-60%. Поради биолошкиот долгорочен ефект на зрачењето, потенцијата потоа полека се намалува во следните години. Ако треба да се излупи простатата поради тешко мокрење, може да се очекува висок процент на уринарна инконтиненција.

препораки
За помлади пациенти со ограничен орган карцином, се препорачува зачувување на потенцијата, радикална хирургија со употреба на абдоминален засек и одржување на континентот. За поагресивни тумори или тумори кои прекрстуваат органи, радикална хирургија со целосно отстранување на лимфните јазли е исто така најдобриот метод на лекување, за кој може да се бара повторно зрачење и/или хормонска терапија. Кај постари пациенти или агресивни тумори кои преминуваат органи, надворешното зрачење, евентуално во комбинација со локална апликација на иридиум, може да биде можно решение. Единствената употреба на радиоактивни имплантации на семе е индицирана само за строго избрана група на пациенти.

Напредни или метастатски фази
Ракот на простата, како и ракот на дојка кај жените, првично е тумор зависен од хормони. Деактивирањето на половиот хормон тестостерон доведува до регресија на туморот преку природна клеточна смрт (апоптоза). Овој ефект е ограничен во времето и во просек 3-5 години. Туморската клетка потоа се прилагодува на повлекувањето на хормонот и развива други сигнални патишта за да се контролира растот или да се изберат првенствено хормонски независни туморски клетки.

Повлекувањето на хормоните може да се постигне преку

хируршка кастрација со лупење на ткивото кое произведува хормони на тестисите,
со кастрација на лекови со агонисти на LHRH.

Оваа терапија мора да се повтори во одредени временски интервали. Несакани ефекти на кастрација се импотенција, губење на либидото, евентуално депресивно расположение, замор, топли бранови, потење и, со долготрајна употреба, остеопороза и анемија.

Хормонално влијание може да се постигне и со давање женски полови хормони (естрогени). Оток на дојка не се јавува, но често досадните топли бранови и потење. Кардиоваскуларните компликации се поретки по интрамускулна администрација на естрогени отколку со орална администрација.

Антиандрогените се антихормони кои се врзуваат за рецепторот на тестостерон и затоа го блокираат. Затоа, не се јавуваат многу досадни несакани ефекти како што се кастрација. Постојат различни анти-андрогени кои се разликуваат во структурата и начинот на дејствување. Максималната блокада на андрогенот се подразбира како комбинација на кастрација, без разлика дали е хируршка или медицинска, со антиандроген. Ова исто така ги блокира половите хормони кои се произведени од надбубрежната жлезда. Некои студии покажаа предности во однос на времето на преживување во одредени фази; генерално, максималната блокада на андрогинот не може да се препорача од економски причини.

Хормонска терапија е индицирана за

карцином на крст-орган
за метастази во лимфните јазли
со метастази во коските.

Поновите студии дури покажаа предност во преживувањето без прогресија, дури и ако пациентите со карцином ограничен на органи се третираат со антиандроген (150 mg Casodex®) 2 години по операцијата. Општо, раниот третман е подобар од доцниот третман. Не е докажано дали наизменичното лекување, на пример, преку фазна медицинска кастрација, е подобро од континуираното повлекување на хормонот. Квалитетот на животот во фазите без третман може да биде подобар отколку кај пациенти кои се лекуваат трајно.

Ако ракот повеќе не може да биде под влијание на повлекување на хормонот (хормон-огноотпорен карцином), хемотерапија е првата опција. Оваа хемотерапија не е толку ефикасна за карцином на простата, како и за други карциноми, бидејќи само 3% од клетките на туморот се во фаза на поделба на клетките. Клеточните токсини (цитостатици) работат само во оваа фаза од клеточниот циклус. Следните цитостатици, кои исто така се користат во комбинација едни со други, се покажаа ефикасни во карциномот на простата:

Естрамустин фосфат
Алкалоиди од Винка
Такси
Антрациклини

Комбинацијата 1 и 3 особено се смета за најнадежна комбинација на цитостатски агенси денес. Сепак, резултатите мора да се испитаат во понатамошно истражување. Во САД, 4-та опција (митоксантрон) во комбинација со кортизон е стандардната терапија. Цитостатска терапија е неопходна ако вредноста на ПСА се зголемува постојано по примарна или секундарна манипулација со хормони. Терапијата може да го подобри квалитетот на животот. Целта е секако да се продолжи животот. За жал, ова може да се постигне само во исклучителни случаи.

Поддржувачки мерки за метастатски карцином на простата
Бифосфонатите ја инхибираат ресорпцијата на коските. Формирањето на метастази во коските може да се одложи со давање клодронска киселина, золедронска киселина и памидронска киселина. Во клиничко истражување, во моментов се користи употреба на антитела против фактори на раст и ангиогенеза, ендотелински антитела, т.н. антисенс олигонуклеотиди. Во вториот случај, тоа се ДНК фрагменти кои се хемиски модифицирани и се насочени против соодветните гени.