Совети за исхрана Терапевтски придобивки и промоција на здравјето
Боси-Вестфал, Ања; Милер, Манфред Ј .; Хаунер, Ханс
Амбулантски совет за исхрана е медицински неопходен.
Пред околу 15 години, Федералниот социјален суд ја прифати тужбата на самовработен асистент за диета (Az: B 6 KA 26/99 R од 28 јуни 2000 година), кој се гледаше себеси попречена во остварувањето на својата професионална слобода, бидејќи диеталната терапија не беше вклучена во упатствата за терапевтски производи (Дел 92, Став 1 бр. 6 СГБ V) е наведен. Оттогаш, Федералниот мешовит комитет (Г-БА) е повикан да одлучи кои индикации се терапевтски придобивки од нутриционистичката терапија и кои на тој начин можат да бидат вклучени како лек во каталогот на придобивките од законското здравствено осигурување.
Резултатот од овој процес на евалуација сега е достапен по околу 15 години. Во својата резолуција од 22 јануари 2015 година, Г-БА не гледа докази за придобивките од нутриционистичките совети само во врска со крајните точки што се однесуваат на пациентот во дебелината, дијабетес тип 2, хиперхолестеролемија/хиперлипидемија, хипертензија, откажување на бубрезите, онколошки заболувања, остеопороза, апнеја при спиење, психоза и хронична срцева слабост. Со наведените индикации, нема потреба од медицинска помош за амбулантски совети за исхрана. Ова има далекусежни последици за погодените пациенти, како и за квалификуваните даватели на амбулантска нутриционистичка терапија.
Резултатот од проценката на Г-БА се чини апсурден, бидејќи главните индикации за кои станува збор се - меѓународно признати и научно неприкосновени - како таканаречени болести зависни од диета или диета. Иако превентивната медицинска важност на исхраната е убедливо докажана со големи кохортни студии, придобивката од терапијата со исхраната во однос на крајните точки поврзани со пациентот сè уште не е соодветно потврдена од студиите за интервенција. Како и да е, IQWiG се чини дека нема сомнежи дека здравиот начин на живот го промовира здравјето и затоа е од терапевтска корист за луѓето кои се веќе болни. Интернет-страницата IQWiG дава препораки за намалување на потрошувачката на сол во хипертензија (1). Како последица на недостаток на научни докази, IQWiG повикува на повеќе репрезентативни студии за терапии без лекови: Кој одамна е стандард за истражување на лекови, конечно треба да стане предмет на се разбира и за методите без лекови (2).
Грантот не е доволен
За разлика од истражувањето на лекови, сепак, нема силна фармацевтска индустрија во нутриционистички истражувања што дозволува финансирање на такви студии. Јавните институции за финансирање на истражувања досега не финансирале такви студии или не се финансиски во можност да го сторат тоа, особено затоа што се неопходни голем број случаи и многу долги периоди на испитување за да се постигнат потребните крајни точки поврзани со пациентот (на пример, смртност од срцеви и мозочни удари наместо намалување на крвниот притисок).
Недостатокот на признавање на амбулантски совети за исхрана како лек спречува да биде генерално пропишан за признати индикации. Денес, субвенцијата за нутриционистичка терапија често покрива само дел од направените трошоци и, од гледна точка на етаблирани нутриционистички терапевти, не зависи само од индикацијата, туку и од компанијата за здравствено осигурување, па дури и варира од регион до регион.
Германија има уште малку чекор напред
Нутриционистичката терапија за болести е важна компонента на стратегиите за терапија денес, што исто така се рефлектира во многу упатства. Со оглед на новонастанатата промена во спектарот на болести кај популацијата, нутриционистичката терапија дури добива важност, бидејќи, на пример, алергиите на храна или неухранетоста се зголемуваат кај постарите лица. Во меѓународна споредба, Германија очигледно има некои достигнувања во оваа област.
За евалуација на нутриционистичката терапија за дебелина во зрелоста и кај деца и адолесценти, Г-БА беше во можност да идентификува само една соодветна студија со само мал број случаи, вклучително и пациенти со прекумерна тежина. Во однос на нутриционистичката терапија за хипертензија, може да се најдат само осум соодветни студии, од кои шест се постари од 20 години. Можеше ли Г-БА да дојде до поинаков заклучок во поглед на оваа несоодветна студија и оправданото барање за докажување докази? Лекот базиран на докази е совесна, експлицитна и разумна употреба на најдобрите моментално достапни надворешни научни докази при донесување одлуки за медицинска нега на одделни пациенти (3). Практиката на медицина базирана на докази значи интегрирање на индивидуално медицинско искуство со најдобрите достапни надворешни докази од систематско истражување (3). Оваа постапка, исто така, експресно вклучува вклучување на емпириски резултати од терапијата и експертско мислење засновано врз нив, бидејќи тие исто така се земени предвид во упатствата на здруженијата специјализирани во отсуство на поквалитетни докази.
Лесно може да се повикаат на големи потенцијални, рандомизирани, плацебо-контролирани студии за интервенција со тврди клинички крајни точки, кои не се надметуваат. Но, дали ни требаат и такви докази за класични индикации во гастроентерологијата (на пример, за да се докаже придобивката од диета без глутен кај целијачна болест или да се докаже ефикасноста на диететски совети при синдром на кратко црево, панкреатит, запек, синдром на дампинг по ресекција на желудник или цироза на црниот дроб), доколку постои Постојат бројни национални и меѓународни упатства? Дури и со многу фармакотерапии, „доказите“ потребни тука не се далеку од достапни. Постои светски консензус дека советите за исхрана се една од првите терапевтски мерки по дијагностицирање на дијабетес тип 2 (4). Националното упатство за грижа за дијабетес тип 2, исто така, предвидува промена во исхраната и терапијата за вежбање како примарни терапевтски мерки за дијабетес тип 2 (5). Препораките за нутриционистичка терапија за дијабетес мелитус, кои се претежно оценети со ниво на докази А, исто така претставуваат основа за терапија за гестациски дијабетес. Модификацијата на животниот стил со совети за исхрана е прв избор терапија за гестациски дијабетес (6).
Според сегашното упатство за С3, на пациентите со дебелина треба да им се понудат совети за исхрана и да добијат индивидуализирани препораки за исхрана прилагодени на целите на терапијата и профилот на ризик. Според упатството, нутриционистичко советување (индивидуално советување или во групи) е дел од мултимодална терапија која вклучува исхрана, вежбање и бихејвиорална терапија како компоненти (7). Во зависност од индивидуалната ситуација, овие компоненти треба да се користат индивидуално или во комбинација (8).
Во своето оправдување, Г-БА пишува дека, од методолошки причини, потребната проценка на придобивките била можна само за совети за исхрана како индивидуална мерка. Сепак, мултимодалната терапија е неопходна во третманот на дебелина и дијабетес тип 2, на пример, и како резултат на тоа се бара според упатствата. Оттука, се поставува прашањето зошто треба да има студии за единствена амбулантска нутриционистичка терапија и дали овие, доколку треба да се започнат, би било воопшто етички оправдано. Дури и по операцијата за дебелеење, неопходна е нега од доживотно следење, што пред сè бара нутритивна нега.
Во упатствата за третман на артериска хипертензија, целта на диететските мерки е намалување на крвниот притисок, влијание врз факторите на ризик и намалување на дозите на антихипертензивни лекови (9). Совети за професионална диета го зголемуваат антихипертензивниот ефект на терапијата со лекови и, според препораките на упатството, треба да бидат дел од секој концепт на терапија за хипертензивни пациенти. Се упатува на студијата DASH, која можеше да покаже дека диететски мерки со висок процент на млечни производи со малку маснотии, овошје и зеленчук, влакна и помал дел од маснотиите го намалуваат крвниот притисок и исто така имаат корисен ефект врз другите кардиоваскуларни ризични фактори (10, 11, 12) . Американските препораки, исто така, ставаат модификација на животниот стил (физичка активност, намалување на телесната тежина, ограничување на потрошувачката на сол и алкохол, диета ДАШ) прво за третман на висок крвен притисок (13).
Класичните нутриционистички студии за секундарна и терцијарна превенција на коронарна срцева болест, исто така, демонстрираат ефект на драстично намалување на внесот на заситени масти и холестерол во врска со диета со малку маснотии, претежно зеленчук, за регресија на коронарна артериосклероза (14) образецот на масни киселини во контекст на медитеранската диета за морбидитет и морталитет по миокарден инфаркт (15, 16). Во овие и други студии, нутриционистичкото советување беше разумно дел од мултимодалната интервенција во животниот стил и не се сметаше за единствена мерка.
Ако, наместо тоа, се разгледаат ефектите и безбедноста на доследното спроведување на препораките за исхрана, како што беше направено на пример во ДПС во посебна анализа, брзо станува јасно дека промената во исхраната има значително посилен ефект на заштитен дијабетес од која било фармакотерапија (17). Вистина е, сепак, дека „стапките на одговор“ на препораките за диета се пониски отколку со многу фармакотерапии. Како и да е, медицинскиот етос диктира терапија чија ефикасност е суштински несомнено, да се понуди на секој пациент и да му се даде можност да ја подобри својата здравствена состојба без ризик од несакани ефекти. Сите професионални здруженија едногласно го гледаат ова во нивните препораки за третман на незаразни болести ширум светот. Во повеќето споредливи земји, нутриционистичките совети се неспорни услуги на одговорните носители на трошоците.
Предвидливата и разочарувачка одлука на Г-БА не смее да доведе до одбивање на нутриционистичка терапија на пациентот и надоместување на оваа медицински неопходна мерка во случај на оправдани индикации изложени на ризик. Одлуката за субвенцијата останува на индивидуалното толкување на медицинските докази и неопходност од страна на компаниите за здравствено осигурување. Тие сега се повикани да ја ограничат штетата предизвикана од оваа одлука (особено неповратната амбулантска нутриционистичка терапија) за пациентите и терапевтите и да осигурат дека не се потроши драгоцена можност во здравствениот систем за ефтина терапија со исклучително позитивен однос на ризик и придобивка.
- Како се цитира овој напис:
Dtsch Arztebl 2015; 112 (38): А 1516-9