Современи индикации на синтетички мрежи при хируршки третман на пролапс на гениталиите
Современи индикации на синтетичка мрежа при хируршки третман на пролапс на карличните органи
Прво објавено: 20.05.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.20.2.2018.1714
Апстракт
Резиме
Пролапсот на карличните органи е патологија која значително го менува квалитетот на животот. Иако во нашата земја вистинската инциденца на оваа болест не е позната, се проценува дека во САД се погодени 200.000 жени, на возраст меѓу 60 и 85 години, од кои 11-19% од нив ќе бидат подложени на операција за уринарна инконтиненција напор (IUE) или пролапс (1-5). Изборот на примарен хируршки третман за пролапс зависи од различни фактори, вклучувајќи: анатомоклиничка форма, присуство на стрес или фекална уринарна инконтиненција, општо здравје, желба за потомство и преференции на пациентот (6,7). .
Сè повеќе, синтетичката мрежа се користи во процедурите за лекување на пролапс на гениталиите и уринарна инконтиненција. Додека за стресна уринарна инконтиненција, вагиналната хирургија со синтетичка мрежа стана стандард за нега, постојат голем број забелешки во врска со нивната употреба при хируршки третман на пролапс на гениталиите. Затоа, кога се дискутира за хируршки третман, треба да се земе предвид издржливоста на хирургијата на синтетичка мрежа во однос на ризикот од краткотрајни или долгорочни компликации.
Проучувани се написи од литературата и искуството на клиниката Букур помеѓу јануари 2010 година и декември 2016 година, со цел да се современи индикации на синтетички мрежи при хируршки третман на пролапс на гениталиите.
Искуство на клиника: Помеѓу јануари 2010 година и декември 2016 година, 320 пациенти со урогенитални болести биле хируршки третирани во Клиниката за акушерско-гинекологија во Букурешт. Имаше 53 случаи на пролапс на гениталиите I и II степен и 65 случаи на пролапс на гениталиите III степен. 98 пациенти имале цистетектомија, од кои 82 биле поврзани со СУИ и само 40 биле поврзани со пролапс на матката.
Извршени се 67 директни цистопексии со полипропиленска мрежа, постапка на транслобтуратор (ТОТ), а Кели техниката систематски се користеше за хируршки третман на отворено или маскирано СУИ. Случаите на изолирана СУИ беа решени со примена на средната субјуретрална лента, исто така, постапката ТОТ (61). Хируршки третман на дефект на вагиналниот заден wallид обично се состои од задна колпорафија со миорафија на анален лифт (73) .
Во случаи поврзани со значително потекло на матката, стандардната техника се состоеше од хистеросакропекси со или без протеза на ректовагинална фасција со синтетичка мрежа (3/14). Имаше 7 колпоклеизи исклучиво кај постари пациенти, со многу биолошки додадени, што контраиндицираше обемна операција.
За овој случај беа регистрирани:
Три ерозии на вагиналната мукоза.
Две повторувања на претходниот пролапс.
Две повторувања на стресна уринарна инконтиненција.
Од вкупно 131 реконструктивна интервенција во која се користеше синтетички протетски материјал, само нешто повеќе од 6% се сметаа за неуспешни или имале компликации. Ниската стапка на компликации и повторувања е многу помала под пријавените инциденти на мета-анализи, кои се искачуваат на 20%. Наодот ќе го препознае како главно објаснување недостатокот на долгорочно следење на управуваните случаи. Од друга страна, мора да се земе предвид претежно урбаната адресибилност на женска популација со помалку значајни ризици и поволни фактори (низок степен на паритет, зголемена инциденца на царски рез, физички помала професија итн.).
Видови протетски материјали
Со текот на годините имало бројни обиди за извор на материјалот за протетика. Историски гледано, прво биле користени биолошките. Користени се автолошки графтови, алографти или ксенографти.
Автологните биолошки маси се собираат од друг дел од телото на пациентот, како што е фасција лата или фасција на десни абдоминални мускули. Сигурна предност на овие е совршената имунокомпатибилност помеѓу автографтот и домаќинот. Морбидитетот е мал, но може да доведе до зголемено време на работа, болка, крварење или нарушувања на задржувањето на местото на бербата (8) .
Алографтите доаѓаат од човечки извор, освен од пациентот. Тие се добиваат од кадаверична фасција или биомолекуларен инженеринг во форма на кожна, ацелуларна матрица на човечки донатори. Иако се исклучуваат донатори со ХИВ инфекција, сифилис, хепатитис Б или хепатитис Ц, многу други можни инфективни компликации и оние поврзани со прифатливоста на примателот остануваат под дискусија. Алографтите имаат недоволна изведба во споредба со автологните графтови и синтетичките материјали (9) .
Ксенографтите се биолошки ткива добиени од други видови, како што се свински дермис, субмукоза на свинско тенкото црево или говеда перикард. Не е јасно дали архитектонските разлики како резултат на местото на собирање (на пример, висок еластински дермис во споредба со цревната субмукоза без содржина на еластин) влијаат на ин виво перформансите. Исто така се дискутира и за прашања поврзани со прифатливоста на имплантациите на животни од религиозни или културни причини (10) .
Ако употребата на биолошки графтови беше донекаде емпириска, употребата на синтетички започна од „Теоријата на интегралистите“ опишана во 90-тите години од Петрос и Улмстем, според која карлицата статиката ја обезбедува системот на сврзни структури, организиран во три оддели (11) Идејата за употреба на механички начини на нивна реконструкција доведе до развој на синтетички протетски материјали од различни форми и видови.
За разлика од биолошките графтови, предностите на синтетичките материјали вклучуваат поголема достапност (не е потребно берба) и недостаток на ризик од пренесување на заразни болести. Не треба да се занемари ниту односот на исплатливост, во корист на синтетичките. Тие се обвинети за поголем процент на инфективни компликации и ерозии, и покрај фактот дека употребата на ксенографти и алографти не се чини дека го подобрува постоперативниот морбидитет (12) .
Синтетичката мрежа е од четири вида, класификацијата се прави според димензионалната вредност на порите на материјалот. Корисниците претпочитаат монофиламентни мрежи, со големи пори (10 μm наспроти помалку од 1 μm, мерени од повеќето бактерии), кои промовираат ангиогенеза и интеграција на ткивата во мрежата (12-14) .
Не-апсорбирачки vs. ресорбирачка
И материјалите што се апсорбираат и не се апсорбираат, предизвикуваат акутен и хроничен одговор на воспалителното ткиво. Количината и квалитетот на локалното воспаление директно зависат од квалитетот на употребениот материјал (15) .
Материјалите што се апсорбираат е помалку веројатно да се заразат отколку материјалите што не се апсорбираат (16). Недостаток на импланти кои можат да се апсорбираат, засновани на студии врз животни, е што сврзното ткиво на лузната како резултат на ресорпција на материјалот не ја обезбедува потребната долгорочна отпорност (17) .
Протетски материјали кои не можат да се апсорбираат (на пр. Полипропилен), иако се поврзани со поголеми воспалителни и имунолошки реакции, обезбедуваат зголемена долгорочна отпорност како резултат на континуирана постојаност на имплантантот и сврзната структура на лузната.
Развиени се материјали со мала апсорпција со цел трајно да се намали количината на странски материјал, притоа одржувајќи ја механичката цврстина. Тие се изработени од материјали што можат да се апсорбираат и да не се апсорбираат, но има малку извештаи за клинички перформанси (на пр. Полипропилен со полигалактин - Vypro®) (18,19) .
Компликации при користење синтетички мрежи
Употребата на синтетички мрежи при пролапс на гениталиите вклучува широк спектар на фактори на ризик, кои вклучуваат техника на хирургија, искуство на хирург, анатомоклиничка форма на пролапс, можна истовремена хистеректомија, мрежни својства, возраст на пациентот, без разлика дали пациентот е сексуално активен и пуши (20 ) .
Сериозни компликации (изложеност, контракција, болка, инфекција) не се невообичаени (просечната стапка на вкупни компликации е 29% (20)), а ризиците од компликации може да траат со години по операцијата (21). .
Клучните точки за спречување на компликации се: оптимизација на модифицирачки фактори на ризик (терапија за зависност од никотин, вежби за тонирање на карличниот под, губење на тежината, естрогенска терапија), избор на тип на мрежа врз основа на биомеханичките карактеристики на материјалот и хируршката техника ) .
Најважните компликации се изложеност/ерозија на вагинална мукоза, контракција на мрежата, болка (вклучително и диспареунија поврзана или не со контракција), постоперативна инфекција, проблеми со урина (дисфункција на микртација, хиперактивен мочен меур, лезии на уретрата), крварење и перфорација на соседните органи (26,27 ) .
Најчеста компликација (просечната инциденца е 10,3%) е изложеност на мрежата, што може да се коригира фармаколошки (ако е помала од 0,5 см), може да бидат потребни реконструктивни техники, кои вклучуваат мобилизирање на вагиналната мукоза за покривање на дефектот, или може да бара делумна ексцизија на мрежа (28) .
Патофизиологијата на нето изложеност не е целосно позната, но хипотезите вклучуваат:
неточна дисекција на вагината (тенка мукозна мембрана)
несоодветна конци, претерано напнато (29.30)
непочитување на принципот „без тензии“
несигурна антисепса на вагината
дисфункции на природни механизми за поправка/лекување (вагинална атрофија, пушење, историја на баријатриска хирургија или употреба на имуносупресивни лекови) (31) .
Предности и недостатоци на користење синтетички мрежи
Корекција на пролапс на гениталиите со синтетички мрежи може да се изврши трансвагинално или трансабдоминално. Изборот на пристап зависи од обликот и степенот на анатомскиот дефект, но и од искуството на лекарот што посетува. На пример, кај пациенти со апикален пролапс, префериран е абдоминален пристап (лапаротомија или лапароскопија или интервенции со помош на робот). Трансвагиналните техники се чини дека се изложени на зголемен ризик од компликации во споредба со трансабдоминалните (32). .
Во мета-анализата на 21 студија во која се споредува употребата на синтетичка мрежа со трансвагинален пристап во однос на употребата на природно ткиво за корекција на претходниот пролапс на гениталиите, се најде помал ризик од повторување во првата категорија (33). За жал, хируршката корекција со синтетички мрежи има зголемен ризик од компликации во споредба со жените кои биле подложени на локални техники за реконструкција на ткивата, иако очигледно ги подобрува субјективните резултати и успешноста на анатомската реконструкција (34). Затоа, во овие случаи, хируршката корекција со употреба на синтетички материјали се препорачува само во случај на неуспех на првата операција или ако се познати фактори на ризик за повторување на пролапсот (позната абнормалност на сврзното ткиво, мултипари или пролапс на вагиналниот лак). . Општо се препорачува во случаи кога придобивките ги оправдуваат потенцијалните ризици (34) .
Постои едногласен став дека синтетичките мрежи не треба да се користат најчесто за да се поправи задниот вагинален пролапс. Нивната употреба во оваа област не ги подобрува резултатите и е поврзана со зголемен ризик од компликации (33-35) .
Дефектите на предниот оддел, манифестирани со стресна уринарна инконтиненција, се единствените анатомоклинички форми третирани протетски, како прва намера. Мета-анализа на 21.000 пациенти пријавила лек или значително подобрување на симптомите на 5 години, поголема од 80%, без оглед на хируршката, трансбутраторната или ретропубичната техника (36 .
Во случаи на пролапс, кои исто така се поврзани со СУИ, се покажа дека е потребна хируршка повторна операција во поголем процент (5,6%) во случај на истовремена корекција на пролапс и уринарна инконтиненција во споредба со 2,5% во случаи на само уринарна инконтиненција беше третирана хируршки во првата фаза (опсервациона студија спроведена на 41 000 пациенти) (37) .
На зголемениот ризик од компликации може да влијае и професионалното искуство на хирургот. Тој мора да има специјализирана обука за секоја техника на вметнување мрежа и да биде свесен за хируршките ризици поврзани со вметнување на протетски материјал (34,38,39,40). Општо земено, хирургот мора да признае дека приближно 20% од жените кои биле подложени на било каков вид на хируршка процедура за корекција на пролапс на гениталиите може да имаат хируршка инсуфициенција (38,39,41,42,43) .
Освен постоперативните компликации, се чини дека квалитетот на животот на пациентите не е под влијание на видот на употребениот синтетички материјал. Сепак, постојат разлики во употребата на стандардни комплети. Нивната употреба се чини дека е придружена со поголема стапка на компликации, вклучувајќи повторувања (44,45) .
Пред-терапевтски размислувања
Добивањето на предоперативна информирана согласност е особено важно. Пациентот треба да се советува за односот ризик/корист. Таа мора да биде свесна дека синтетичкиот протетски материјал е дефинитивен. Тие мора да разберат и да потврдат во писмена форма дека потенцијалните компликации на синтетичките мрежи може да бараат дополнителни интервенции, кои не можат целосно да се решат со отстранување на мрежата, што инаку е невозможно.
Земајќи ја предвид перименопаузалната или климактерична инциденца на болеста, повеќето автори препорачуваат пред-терапевтско закрепнување на вагинален епител трофичност, со локална администрација на естроген, сè додека не се смират специфичните симптоми (атрофија или вагинален улкус). Исто така, се препорачува локален и постоперативен естрогенски третман со лековита улога. Вагиналните биопсии покажаа дека предоперативниот вагинален естроген ја засили синтезата на зрел колаген, промовирајќи зголемување на дебелината, конзистентноста и еластичноста на вагиналниот wallид (46,47,48). .
Вагиналниот пристап е класифициран како чиста контаминирана постапка, која асоцира на стапка на хируршка инфекција од 2,4% до 7,7%. Антибиотска профилакса најчесто и задолжително се користи за процедури кои вклучуваат реконструктивни материјали и, уште повеќе, при вагинална хирургија (49). Во споредба со корективните процедури за ингвинална или феморална хернија, во кои беа користени протетски мрежи, се покажа дека стапките на постоперативна инфекција се значително пониски кога се користеше антимикробна профилакса (50) .
Изборот за употреба на синтетички мрежи при хируршки третман на пролапс на гениталиите се прави откако ќе се измерат ризиците и придобивките, во споредба со сите хируршки и нехируршки алтернативи.
Препорачливо е да се користи хируршка корекција на пролапсите со синтетички материјали само во случај на откажување на првата операција или кога се познати фактори на ризик за повторување на пролапсот. Пациентите треба однапред да бидат информирани за можниот ризик од компликации.
Дефектите на предниот оддел, манифестирани со стресна уринарна инконтиненција, се единствените анатомоклинички форми третирани протетски како прва намера.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.