Срцева слабост кај постар пациент; Списание Галенус
Асистенција Унив. УМФ Керол Давила, доктор на медицина
Лекар за примарна нега во интерна медицина, Клиничка болница за итни случаи Флореаска
Конгестивна срцева слабост е една од најчестите дијагнози кај постарите лица. Кај постар пациент, клиничката дијагноза на срцева слабост е тешка поради отсуство на типични симптоми и знаци. Многу постари пациенти не забележуваат дека имаат диспнеа на напор поради седентарен начин на живот.
Кога имаат лесна диспнеа при напор, тие имаат тенденција да ја ограничат нивната физичка активност и повторно да станат навидум асимптоматски. Постојат две форми на срцева слабост: систолен и дијастолен, секој со своја патофизиологија. Придржувањето кон постарите лица кон терапевтски мерки може да се подобри со употреба на лекови спакувани во плускавци што се проверуваат неделно, како и со обезбедување социјална поддршка, барем од членовите на семејството.
Клучни зборови: срцева слабост, стари лица, систолен, дијастолен.
Конгестивна срцева слабост е една од најчестите дијагнози кај постариот пациент. Кај постар пациент, клиничката дијагноза на срцева слабост е тешка поради отсуство на типични симптоми и знаци. Многу постари пациенти не согледуваат дека имаат диспнеа на напор, поради седентарен начин на живот. Кога имаат напорна диспнеа при напор, тие имаат тенденција да ја ограничуваат нивната физичка активност и повторно се очигледно асимптоматски. Постојат две форми на срцева слабост: систолен и дијастолен, секој со своја патофизиологија. Придржувањето кон постарите пациенти до терапевтски мерки може да се подобри со употреба на лекови во пакувања со плускавци кои се проверуваат неделно и со обезбедување социјална поддршка, барем од членовите на семејството.
Клучни зборови: срцева слабост, стари лица, систолен, дијастолен.
Конгестивна срцева слабост е една од најчестите дијагнози кај постарите лица. Континуираната модернизација на третманот за миокарден инфаркт и хипертензија овозможи да се зголеми животниот век на зголемениот број на пациенти, кои, во одреден момент, во еволуцијата на болеста ќе развијат срцева слабост. Овие постари пациенти со срцева слабост бараат повторени хоспитализации, главно поради влошување на срцевата слабост во контекст на бројни коморбидитети или прекинување на срцевиот третман од економски причини, причини поврзани со когнитивната дисфункција на старите лица или други причини.
Етиологијата на срцева слабост кај постарите лица е мултифакторна. Висок крвен притисок и коронарна срцева болест се најчестите причини, во над 70% од случаите, проследено со валвуларна болест (1). Непочитувањето на третманот или диетата придонесува за околу 2/3 од егзацербациите на срцева слабост кај постарите лица (2). Постарите пациенти имаат ограничена кардиоваскуларна резерва, така што акутните респираторни состојби, како што се пневмонија, влошување на хронично опструктивно белодробно заболување, доведуваат до декомпензација на работата на срцето.
Во други случаи, полимедицината кај постарите лица придонесува за влошување на срцевата слабост. Нестероидни антиинфламаторни лекови ја менуваат бубрежната екскреција на натриум и вода и може да придонесат за преоптоварување на волуменот (3).
Покрај тоа, нестероидни антиинфламаторни лекови ги антагонизираат ефектите на инхибиторите на конверзивните ензими, ограничувајќи ја нивната ефикасност (4).
Дијагнозата на срцева слабост може да биде тешка, многу од симптомите не се специфични и затоа имаат ограничена дијагностичка вредност. Кај постар пациент, клиничката дијагноза на срцева слабост е уште потешка поради отсуството на типични симптоми и знаци. Многу постари пациенти не забележуваат дека имаат напорна диспнеа поради седентарен начин на живот.
Кога имаат лесна диспнеа при напор, тие имаат тенденција да ја ограничат нивната физичка активност и повторно да станат навидум асимптоматски. Кај постарите лица, во клиничката слика често доминираат неспецифични симптоми како што се физичка астенија, губење на апетит, замор, несоница. Другите постари пациенти покажуваат типични симптоми на срцева слабост, но како резултат на коморбидитети, овие симптоми честопати се толкуваат погрешно. На пример, кашлица или умерена диспнеа може да се припише на хронично заболување на белите дробови. Заморот и физичката астенија може да се толкуваат како одраз на процесот на стареење.
Систолна дисфункција наспроти дијастолна дисфункција
Во 1984 година, Дагерти и Соуфер (5,6) покажаа дека постои подгрупа на пациенти со срцева слабост и нормална срцева контрактилност: срцевата дисфункција не е систолна, туку дијастолна.
Во студијата на округот Олмстед (САД), 43% од пациентите со конгестивна срцева слабост имале исфрлање на левата комора поголема од 50% (7). Слично на тоа, истражувачите од студијата Фрамингам откриле дека 51% од пациентите со срцева слабост имале исфрлање поголема или еднаква на 50% (8).
Преваленцата на дијастолна дисфункција се зголемува со возраста. За жал, знаците и симптомите на дијастолна срцева слабост или со зачуваната фракција не се разликуваат од оние на систолната срцева слабост. Иако диференцијацијата може да биде тешка, „индикации“ за типот на дисфункција на коморите може да се добијат со извршување на електрокардиограм и радиографија на градниот кош, присуството на Q бранови на електрокардиограмот или зголемено срце на радиографот на градниот кош укажува на систолна дисфункција, додека хипертрофија лево вентрикуларна, дилатација на левиот атриум или срце со нормална големина сугерира дијастолна дисфункција. Со други зборови, проширувањето на левата комора сугерира на систолна инсуфициенција, додека неговата хипертрофија со срцеви шуплини со нормална големина сугерира на дијастолна дисфункција.
Првичните истражувања од суштинско значење за утврдување на дијагнозата на срцева слабост се ехокардиографија, електрокардиограм и лабораториски тестови. Кога е ограничена достапноста на ехокардиографија, се препорачува да се измери концентрацијата во крвта на натриуретичниот пептид (БНП), хормон излачен во големи количини во присуство на срцево оштетување. Нивото на БНП исто така се зголемува со возраста и може да се намали кај дебели пациенти. Нормалното ниво на БНП кај нетретиран пациент практично исклучува значително срцево оштетување. Други препорачани лабораториски тестови: крвна слика, гликоза во крвта, примероци на црн дроб, серумски натриум и калиум, уреа, креатинин, но исто така и TSH, со оглед на тоа што дисфункцијата на тироидната жлезда може да имитира или да ја влоши срцевата слабост.
Систолна срцева слабост или со намалена фракција на исфрлање
Инхибиторите на конверзија на ензимите можат да бидат особено ефикасни во одржувањето на срцевата функција и когнитивната заштита. Задолжително е да се прецени лекот за да се обезбеди оптимален третман на срцева слабост и да се намали ризикот од несакани ефекти и интеракции со лекови. Нестероидни антиинфламаторни лекови, вклучувајќи инхибитори на циклооксигеназа 2, тиазолидиндиони (глитазони), антиаритмични лекови и блокатори на калциумови канали од прва генерација треба да се користат со претпазливост. Постарите пациенти кои примаат комбинирана терапија за срцева слабост треба внимателно да се следат за бубрежната функција и аномалиите на електролитите. Бета-блокаторите се изучуваат во бројни испитувања на срцева слабост, кои покажаа корисни ефекти врз намалување на смртноста, подобрување на симптомите и намалување на бројот на хоспитализации за срцева слабост. Антагонисти на алдостерон рецептори (спиронолактон, еплеренон) дадени на пациенти со систолна срцева слабост ја намалуваат смртноста. Блокатори на ангиотензин рецептори се препорачуваат како алтернатива на пациентите кои не толерираат инхибитори на ензимски конверзии.
Најновите упатства на Европското здружение за кардиологија, објавени во пролетта 2012 година, исто така го споменуваат ивабрадин, лек што ги инхибира каналите If во синусниот јазол (9). Единствениот фармаколошки ефект на ивабрадин е намалување на отчукувањата на срцето кај пациенти со синусен ритам (без намалување на срцевиот ритам кај пациенти со атријална фибрилација). Дигоксин се препорачува за пациенти со симптоматска срцева слабост и атријална фибрилација со брза стапка на коморите, како и за оние со синусна срцева слабост и исфрлена фракција помала или еднаква на 40%.
Дијастолна срцева слабост или со зачувана исфрлена фракција
Менаџментот на дијастолна срцева слабост сè уште не е добро дефиниран. Бидејќи сè уште нема големи рандомизирани контролирани испитувања, терапевтските стратегии се засноваат на емпириски податоци. Повеќето пациенти бараат диуретици. Инхибитори на конверзија на ензими предизвикуваат регресија на хипертрофија на левата комора, имајќи поволно влијание врз функцијата на дијастолата. Се препорачува контрола на исхемијата со бета-блокатори и нитрати, како и реваскуларизација за пациенти чија дијастолна дисфункција е поврзана со коронарна срцева болест. Дигоксин не се препорачува за пациенти со дијастолна срцева слабост во синусниот ритам.
Треба да се идентификуваат пациенти хоспитализирани поради срцева слабост и со когнитивно оштетување. Почитувањето на терапевтските мерки може да се подобри со употреба на лекови спакувани во плускавци кои се проверуваат неделно, како и со обезбедување социјална поддршка, барем од членовите на семејството. Може да се разгледаат упатства за изнемоштениот постар пациент до геријатриска услуга; сепак, постојан надзор од страна на матичниот лекар е неопходен за следење на третманот, диетата и телесната тежина.