Статини како ги избираме, како ги администрираме; Списание Галенус
Холестеролот е еден од прогласените „непријатели“ на современиот човек, и покрај фактот дека супстанцијата како таква има многу улоги во човечкото тело (структурна, е дел од сите клеточни мембрани, е основно соединение во нервниот систем; функционално, чие соединение е синтетизираме витамин Д, тој служи како суровина во синтезата на стероидни хормони, итн.). Потребниот холестерол се обезбедува со диета, како и со ендогена синтеза, се произведува во црниот дроб и ентероцитите од ензимот (хидроксиметилглутарил-коензим А) редуктаза. Тој во никој случај не е единствениот ензим вклучен во процесот (содржи околу 20 ензими), но е оној на кој делуваат статините. Холестеролот се транспортира, заедно со другите липиди, преку липопротеински честички од разни видови. Вишокот ЛДЛ (честички со ниска густина на липопротеин со висок холестерол) е вистинскиот проблем со кој се соочуваат многу наши пациенти и е вистински непријател што предизвикува развој на атерогени плаки со текот на времето. Практиката покажа дека исхраната и промената на животниот стил честопати не се доволни за намалување на циркулирачкиот холестерол.
1. Статини, основно оружје во управувањето со хиперхолестеролемија:
Исклучително позитивните ефекти од администрацијата на статин се потврдени со бројни студии. Долгорочните резултати од студијата за англо-скандинавските срцеви исходи - намалување на раката на липидите (ASCOT-ALL), 8 години по завршувањето, покажаа дека 10 mg атровастатин значително ја намалуваат смртноста од сите причини за 14%. ) во споредба со плацебо (3.4). Циркулирачката липидна рамнотежа се намали за 3,3% со фатална коронарна срцева болест и несмртоносен миокарден инфаркт за 36%.
Во последниве години, најпропишаниот статин е симвастатин, за кој има бројни генерики. Сепак, неодамнешното истражување покажува дека администрацијата на симвастатин во високи дози (80 мг/ден), инаку совршено оправдана со влијанието врз холестеролот, се чини дека предизвикува несакани ефекти многу често и може да се меша со администрација на други лекови.
2. Специфични својства на статини достапни на пазарот:
Табелата 1 ја покажува еквивалентноста (во однос на односот доза-ефект) на статините, заедно со името на оригиналниот производ и некои карактеристики.
Табела 1. Табела за еквивалентност на статин (5)
а Исто така се наоѓа во комбинација со: езетимиб (Виторин®) или ниацин (Симкор®)
Табела 2 ја покажува еквивалентноста на ефектите на статините опишани погоре на ЛДЛ-фракцијата
Табела 2. Ефективност на дејството на статините на ниво на ЛДЛ (6)
Аторва = аторвастатин; Флува = флувастаин; Питава = питавастатин; Лова = ловастатин; Права = правастатин; Росува = росувастатин; Симва = симвастатин
3. Несакани ефекти:
Најчестите несакани ефекти на статините се оние кои се насочени кон мускулните влакна, предизвикувајќи миопатија.
Правастатин и росувастатин, кои имаат хидрофилен карактер, поретко се придружени со мускулни несакани ефекти, бидејќи тие потешко минуваат низ клеточните мембрани (5).
Како општо правило, статините без активни метаболити (види Табела 1) ретко имаат несакани ефекти, што исто така треба да се земат предвид во случај на росувастатин, кој има само еден помал активен метаболит (5, 7).
Да не заборавиме дека многу пациенти кои земаат статини имаат и други лекови на рецепт. Клучните точки на метаболизмот на статинот можат да предизвикаат проблеми во овие услови, тие можат да бидат важни елементи во активноста или метаболизмот на истовремените лекови:
- флувастатин, росувастатин (метаболизиран од CYP2C9) и правастатин (метаболизиран преку бубрег) се побезбедни кај пациенти кои земаат повеќе од еден лек истовремено (5)
- симвастатин, ловастатин и аторвастатин се метаболизираат со цитохром P450 (P450 3A4 (CYP3A4), затоа, истовремено, администрација на супстанции што го инхибираат патот CYP3A4, како што се инхибитори на протеаза, циклоспорини, амиодарон или фибрати, можат да бидат проблематични, бидејќи ги зголемува нивоата и го засилува ризикот од миопатија.
Околу 10% од пациентите кои земаат статини страдаат од несакани ефекти во мускулите. Механизмите што се предложени да се објасни оваа појава се следниве:
- осиромашување на коензимот Q10 со негативни последици врз митохондријалната функција;
- намалена биорасположивост на изопренови (фарнезил фосфат и феранил пирофосфат), што доведе, ин витро, до апоптоза (8);
- намалување на содржината на холестерол во мембраните на пругастите мускулни влакна, што резултира во нивна кршливост и зголемена чувствителност на разни агресивни фактори.
Очигледно, елементите на генетиката исто така имаат своја улога, Администрацијата за храна и лекови (ФДА) во комуникација од 2010 година покажа дека потомците на кинески имигранти имаат поголема веројатност да страдаат од несакани ефекти во мускулите по земањето на симвастатин (9). Неодамнешна студија покажа дека носителите на полиморфизмот на генот SLCO1B1 имаат поголема веројатност да доживеат ваков вид на несакани ефекти, особено по администрација на симвастатин, ризикот од администрација на правастатин да биде незначителен (10). Да не заборавиме дека повредите на мускулите се директно поврзани со дозата на администриран статин и видот на статинот.
Во студијата PRIMO (Парикалцитол Капсули Предности во предизвикана бубрежна инсуфициенција кај срцев морбидитет кај лица со хронична бубрежна болест), најмал број на заболени пациенти биле оние кои примале флувастатин (8).
Групите на највисоко ниво на ризик се: пациенти кои земаат високи дози на статини, пациенти со историја на колатерална историја на нетолеранција на статин, жени, постари лица, пациенти подложени на полимедицина (8).
Но, како да разликуваме болка во мускулите предизвикана од митопатија предизвикана од статин и болка од друго потекло?! Мијалгија после напор, на пример, се јавува веднаш по интензивна физичка активност, трае 3-4 дена, а потоа постепено се повлекува. Тешко е да се направи разлика помеѓу овие болки и оние дадени од статини, но последните често се наоѓаат на бутовите и нозете. Тука чувствувате чувство на тежина, парестезии, грчеви (5). Не треба да се занемари дека многу интензивната физичка активност може сама да предизвика несакани ефекти на статините (8), веројатно затоа што редовното вежбање предизвикува дискретна состојба на воспаление на мускулите, што може да се засили со дејството на лекот. Корисен репер е почетната, почетната вредност на креатин киназата кај пациентите, измерена на почетокот на третманот. Ако, за време на третманот, неговата вредност се зголеми за 10 пати поголема од границата, можеме да алармираме.
Во тоа време, не постои унитарна номенклатура за опис на мускулните компликации при администрација на статин.
Во литературата, тие се нарекуваат мијалгии, миопатии, миозитис, рабдомиолиза.
Во јуни 2011 година, ФДА, во комуникацијата за симвастатин (6), ја дефинираше миопатијата како „чувство на нежност, болка или мускулна слабост придружено со зголемено ниво на креатин киназа“. Рабдомиолизата се дефинира како „најсериозна форма на миопатија, која може да ги оштети бубрезите, што доведува до откажување на бубрезите“.
Во рабдомиолиза, инаку ретка несреќа (6), зголемувањето на креатин киназата е многу големо, надминувајќи најмалку 10 пати над горната граница на опсегот во кој се нормалните вредности (5).
4. Како да се користи креатин киназа за да се следат несаканите ефекти?
Не сите медицински здруженија нè советуваат да го измериме на почетокот на третманот со статин. Сепак, Американското здружение за срце или Националниот институт за срце, бели дробови и крв (NHLBI) во Соединетите држави препорачуваат да се изврши проценка за да се олесни последователното донесување одлуки. Некои научници сметаат дека тестот треба да се изврши особено кај пациенти со висок ризик од несакани ефекти: постари пациенти, оние кои земаат неколку лекови истовремено и оние со проблеми со бубрезите и/или црниот дроб (5). Многу е точно дека мерењето на ензимот понекогаш може да биде неубедливо, бидејќи има многу причини во кои вредностите се зголемуваат без никаква врска со администрацијата на статини. Спомнуваме: алкохолизам, интензивни вежби, хипотироидизам, употреба на кокаин или амфетамин, трауми, конвулзии, итн. (8).
5. Совети за намалување на фреквенцијата на миолиза при администрација на статин:
- може да се администрираат статини еден ден да и еден ден не, можна опција за пациенти кои земаат статини со долг полуживот (аторвастатин: 15 часа; росувастатин: 20 часа);
- проверете ја можноста за недостаток на витамин Д; некои студии покажаа дека мускулните проблеми може да се должат на недостаток на овој витамин (9);
- проверете го функционирањето на тироидната жлезда; хипотироидизам може да предизвика мускулни проблеми слични на оние предизвикани од статини (8);
- размислете за земање додатоци на коензим Q; некои мали студии покажаа дека 100-200 мг/ден може да бидат корисни. На коензим Q му е потребен блокиран статин ензим за синтеза, па затоа може да се намали за време на хипохолестеролемичен третман. Тоа е антиоксиданс кој ги стабилизира мембраните и ја одржува функцијата на митохондриите (13).
6. Заклучоци:
Третманот со статин стана рутински третман кај хиперхолестеролемија, па оттука и грижата за намалување на несаканите ефекти од нивната администрација. Да не заборавиме дека статините ќе се администрираат, кога е потребно, во текот на целиот живот на пациентот, па затоа колатералните проблеми мора да се држат под контрола по секоја цена. Пациентот мора да биде правилно информиран за придобивките и ризиците од земање статини; погрешните перцепции за токсичноста на овие производи мора да се коригираат и строго да се следи нивната употреба.