Тековни патофизиолошки пристапи во детска астма
Тековни физиопатогени пристапи кон астма кај деца
Прво објавено: 19 март 2020 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Педи.57.1.2020.3070
Апстракт
Астмата е хронично воспалително заболување на дишните патишта, класично карактеризирано со два патогени механизми: алергиски и неалергичен. Клиничките манифестации вклучуваат диспнеа, отежнато дишење и кашлица, реверзибилни при отстранување на активирањето. Активирачките фактори, природната историја и молекуларната биологија во моментов се објаснети со механизми што лежат во основата на клиничкото управување со астмата.
Резиме
Астмата е хронично воспалително заболување на респираторниот тракт, класично карактеризирано со два патогени механизми: алергиски и неалергичен. Клиничките манифестации вклучуваат диспнеа, отежнато дишење и кашлица, реверзибилни при отстранување на активирањето. Активирањата, природната историја и молекуларната биологија во моментов се објаснети со механизми што лежат во основата на клиничкото управување со астмата.
Според меѓународните статистички податоци, астмата е најчестата детска болест, која погодува приближно 6 милиони деца ширум светот. Болеста се среќава кај сите возрасни групи за време на детството, најчесто се дијагностицира пред адолесценцијата, а мажите се двојно погодени од жените.
Последната деценија има 76% зголемување на инциденцата на астма кај детска возраст, а тековните дискусии го разгледуваат атопичниот терен, изложеноста на различни алергени и имунолошките карактеристики на секоја индивидуа (NIH, NHLBI, 2002).
Детската астма е најчеста причина за хоспитализација кај деца во САД (470 000 случаи годишно), а презентациите и хоспитализациите во UPU се зголемуваат. Тоа е најчеста причина за смрт во детството, особено во одредени ризични групи (Афроамериканци). Годишно има околу 4.000-5.000 смртни случаи од бронхијална астма во Соединетите држави (Mannino DM et al., 2002).
Предизвикувачите на астма се повеќекратни: алергени, вежбање, респираторни инфекции, лекови, храна, разни други патологии (гастроезофагеален рефлукс) или емоционален стрес.
Класично, астмата се карактеризира патофизиолошки со два последователни настани: првично бронхоспазам, проследено со воспаление на дишните патишта.
A. Почетната фаза се јавува 30-60 минути по изложувањето на алергенот и постепено се намалува 30-90 минути подоцна. Главно се карактеризира со бронхоспазам, придружен со хиперсекреција на слуз и едем на дишните патишта. Овие настани се претвораат клинички во диспнеа, отежнато дишење, кашлање и стегање во градите - класични симптоми на посета на лекар.
B. Доцната фаза главно се карактеризира со воспаление. Хистамин и други медијатори ја зголемуваат реактивноста на дишните патишта, предизвикувајќи хиперреактивност на алергените и другите стимули, што резултира во зголемена отпорност на дишните патишта кон протокот на воздух. Ова доведува до емфизем. Ако воспалението на дишните патишта не се третира, тоа може да доведе до неповратни промени со текот на времето (ремоделирање).
Така, како резултат на патофизиолошките промени, постои намалување на дијаметарот на дишните патишта, зголемена отпорност на проток на дишните патишта, заедно со воспаление на респираторната мукоза, стегање на мазните мускули и прекумерно производство на мукус.
Отежнато дишење не е јасен клинички знак за квантифицирање на сериозноста на нападите на астма. Во тешки напади, "отежнато дишење" може да биде минимално или отсутно поради намален проток на воздух. Аускултаторната „тишина“ е клинички знак на сериозност, што укажува на непосредна тешка респираторна инсуфициенција.
Тешката циркулација на воздухот може да создаде чувство на задушување, што доведува до вознемиреност и вознемиреност кај пациентот, на тој начин влегувајќи во маѓепсан симптоматски круг. Мобилизирањето на секретите може да стане тешко во овој момент, влошувајќи ја вознемиреноста. Клиничкиот преглед на пациентот за време на нападот на астма открива и индиректни знаци на хипоксемија: вознемиреност, зголемена анксиозност, несоодветно однесување, тахикардија, хипертензија, парадоксален пулс (намалување на систолниот крвен притисок за повеќе од 10 mmHg инспирирано).
Е имуноглобулините се клучен фактор во астмата. IgE е белег на хиперсензитивност тип 1, но механизмите што го регулираат производството на IgE остануваат под дискусија и не се целосно разбрани. IgE синтезата се одвива на различни начини, преку директен класен прекинувач во микробните центри на Б-клетките или преку „секвенцијалниот“ премин од IgM во IgG1, а потоа и од IgG1 во IgE, што може да се појави надвор од центрите на микроби.
Во моментов се дискутира ендотипури астма, т.е. подвидови на болеста засновани на различни имунолошки патофизиолошки механизми, кои доведуваат до променливи клинички презентации (фенотипови) Нивната идентификација е неопходна за карактеризација на пациентите и за соодветен терапевтски пристап. Во оваа смисла, идентификувањето на активирањето е од суштинско значење за сложената карактеризација на фенотипот и ендотипот, со одлучни последици при изборот на оптимална терапија (табела 1).
алергени се антигени во околината способни да предизвикаат производство на специфични IgE антитела. Врската помеѓу алергиската сензибилизација (атопија) и астмата е одамна забележана. Сензибилизирана личност може да стане клинички симптоматска на изложеност на алерген, и оваа можност зависи од повеќе фактори: типот на алерген на кој е изложен, дозата, патот на администрација и реактивноста на дишните патишта на пациентот во кое било дадено време.
Иако се идентификувани заедничките карактеристики на алергените (огромното мнозинство се протеини или гликопротеини)
Улогата на изложеност на алергени (доза, време) кога ќе се појави алергиско заболување останува тема на дебата. Првично се сметаше дека сензибилизацијата се јавува на зависен од дозата начин, барем за грините (Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae). Од друга страна, се чини дека сензибилизацијата на миленичињата следи врска во форма на ellвонче, со заштитени ефекти кои се јавуваат при висока доза на изложеност доколку почетните дози на алергенот на изложеност беа добро толерирани. Ова поинакво однесување се припишува на аеродинамичките својства на честичките, кои се големи за грини (> 10 µm) и ограничени во резервоар за прашина во отсуство на атмосферски нарушувања, додека за домашните миленици дијаметарот е помал (
Во моментов, не е постигнат консензус за возраста, дозата и механизмот со кој изложеноста на алергени ќе предизвика чувствителност, така што не може да се постигне краткорочен и долгорочен модел за предвидливост со цел развој на нови терапевтски лостови. . Покрај тоа, ефектите на избегнување на алергени во долгорочното управување со астма се варијабилни, секако зависи од имунолошките карактеристики на домаќинот. Ова набудување сугерира дека мерките за избегнување на алергени се недоволни за соодветно намалување на нивоата на изложеност или, со други зборови, дека болеста во одреден момент ќе стане независна од алергени (Sheffer AL et al., 2004).
Овие се вториот најголем фактор на ризик за развој на астма кај деца. Зборуваме особено за тешки вирусни респираторни инфекции на млада возраст (пред 3 години), кои имаат долгорочни последици. Ризикот од развој на астма е до 10 пати поголем по тешки риновирусни инфекции.
Покрај вирусна инфекција, сензибилизацијата на IgE кон обичните алергени (како што се грините за прашина) може дополнително да го зголеми ризикот од астма. Пациентите со астма немаат почести настинки во споредба со не-астматичните пациенти, но имаат потешки симптоми и подолго времетраење на болеста.
Лукаринен и сор. (2017) го карактеризираат риновирусот како фактор на ризик за астма на 7-годишна возраст врз основа на првата тешка епизода на отежнато дишење. Скоро сите пациенти (90%) во студијата имале отежнато дишење поврзано со респираторни инфекции во раното детство. Интересно, 7-годишна неатопична астма беше поврзана со родителско пушење или инфекција на респираторниот синцицијален вирус (РСВ) (нема докази за инфекција со риновирус). Покрај обезбедувањето на предвидливи биомаркери за атопична наспроти неатопична астма, оваа студија сугерира дека механизмите на заболување предизвикано од вируси се разликуваат помеѓу риновирусот и RSV. Затоа, етиолошката идентификација на вирусна инфекција (иако во пракса во моментов е скапа) може да биде прогностички елемент за еволуција на долгорочна астма.
Алергиската (или атопичната) астма се карактеризира со развој на постојан воспалителен процес од типот Th2 активиран од изложеност на одредени инхалирани алергени, кои кај чувствителни лица го активираат епителот на дишните патишта и дендритичните клетки, што доведува до синтеза на специфични IgE антитела. Изложеноста на алергенот може да предизвика активирање на Fc eRI рецепторите на мастоцитите, предизвикувајќи нивна дегранулација со ослободување на медијатори на воспаление и непосредна бронхоконстрикција. Последователно, има зголемување на бројот на еозинофили во мукозата и, имплицитно, во инфламаторниот одговор во доцната фаза.
Присуството на специфична IgE во серумот е основна карактеристика на алергиската астма, докажано со серологија или тестирање на кожа, што обезбедува докази за ин виво реакција на мастоцитите (тестирање на кожата). Еозинофилите во крвта се обично умерено покачени (400-1000/μL), а пациентот често има истовремени болести: алергиски ринитис (50-90% од случаите), атопичен дерматитис (40% од случаите).
Самиот атопичен фенотип е генетски определен, особено со единечни нуклеотидни полиморфизми во Th2 гените - локус 17q12. Во голема студија, висок серумски IgE беше забележан кај деца со тешка астма и кај возрасни со рана астма, додека многу висок серумски IgE (> 2000 kU/l) исто така беше во корелација со сериозноста на дерматитисот. Тежината на алергиската астма е поврзана со возраста на појава. Астмата со почетокот на детството може да биде поврзана со прогресија во тешка астма. Астмата со доцен почеток, по пубертетот, е поврзана со значително опаѓање на функцијата на белите дробови.
Ноналергиска астма (внатрешна)
„Неалергичниот“ фенотип на астма најпрво Ракеман го опиша како астма со доцен почеток, предизвикана од „непозната појава“. Тоа влијае на 25-30% од пациентите, кај кои има голем број на карактеристики: отсуство на специфични IgE антитела откриени во серумот, негативни тестови на кожата за обични аероалергени, почетокот не е во детството, туку подоцна. Fенките се претежно погодени и во семејството нема историја на астма или атопија. Често се поврзува со хроничен риносинузитис, назална полипоза, преосетливост кон аспирин (честопати се нарекува синдром на тријада Видал или Самтерс) и потешка еволуција (Graefe H et al., 2012). Намалената поврзаност со семејната историја, за разлика од атопичните болести, сугерира дека животната средина е поважна од генетиката на почетокот на болеста, а вклучувањето на IgE е локално, ова е амблематски патоген елемент.
Фенотипизација на астма
Астмата не е болест само по себе, туку синдром во кој главниот симптом е диспнеа. Неодамна, во светло на патогени разјаснувања, комплексноста на астмата се карактеризира фенотипично, со цел подобро разбирање и индивидуализирање на третманот, превенцијата и контролата. Затоа, класификацијата на фенотипите на астмата се заснова на генетско поле, симптоми, почеток, еволуција, инфекции и респираторна функција.
Биомаркерите се мерливи индикатори за проценка на статусот на пациентот кои можат да обезбедат повеќе информации за патофизиолошкиот механизам, историјата на болеста, сериозноста, прогресијата и одговорот на третманот.
Прецизната медицина е нов пристап кон пациентот, заснован на персонализирано управување со болеста: молекуларно, имунолошко и функционално ендотипирање, учество на пациентот или родителот во терапевтската одлука и разгледување на предвидливите и превентивните аспекти на третманот. Тоа е персонализиран, комплексен пристап, заснован на горенаведените елементи, но во кој шансите за придржување и знаење/контрола на симптомите се подобри отколку при примена на стандардизирана терапија. Тековните упатства што се во сила се однесуваат на прашањето за фенотипови на астма, со применливост, особено во детска возраст.
Астмата не е единствена болест, туку синдром во кој главен симптом е диспнеа. Вклучени се генетски и фактори на животната средина, а клиничката слика е разновидна, затоа фенотипската класификација се заснова на симптоми, почеток, историја, инфекции и респираторна функција. Фенотипот се базира на ендотип - комплексен патоген механизам. Сè уште не е јасно дали фенотипскиот пристап има непосредна клиничка предност, но е корисен за превенција, контрола и третман на третман.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на пресеци.
Библиографија
Барнс П.Ј., Дражен Ј.М., Ренард С.И., Томсон НЦ. Астма и ХОББ: Основни механизми и клинички менаџмент. Академски печат, 2002 година.
Емануелсон Ц, Д-р Спангфорт. Алергените како еукариотски протеини немаат бактериски хомолози. Мол Имунол. 2007 година; 44: 3256-3260.
Graefe H, Roebke C, Schafer D, Meyer JE. Чувствителност на аспирин и хроничен риносинузитис со полипи: фатална комбинација. Хиндави издавачка корпорација весник за алергија волумен. 2012 година; ИД на статијата 817910, 10 страници, дои: 10.1155/2012/817910.
Упатства за дијагностицирање и управување со астма - Новости за избрани теми 2002 година. НИХ, НХЛБИ. Јуни 2002 година. Публикација на НИХ бр. 02-5075.
Haldar P, Pavord ID, Shaw DE et al. Анализа на кластери и клинички фенотипови на астма. Am J Respir Crit Care Мед. 2008 1 август; 178 (3): 218–224.
Kowalski ML, Cieslak M, Perez-Novo CA, et al. Клинички и имунолошки детерминанти на тешка/огноотпорна астма (SRA): асоцијација со стафилококна суперантиген-специфична IgE антитела. Алергија. 2011 година; 66: 32-38.
Лукаринен М, Коистинен А, Турунен Р, Лехтинен П, Вуоринен Т, artарти Т. Првата епизода на отежнато дишење предизвикана од риновирус предвидува атопична, но не и неатопична астма на училишна возраст. Клиника за алергија Ј имунол. 2017 година; 140: 988-95.
Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, et al. Надзор за астма - Соединетите држави, 1980-1999 година. MMWR Surveill Summ. 2002 година; 51: 1-13.
Платс-Милс ТА. Избегнување на алергени при третман на астма: проблеми со мета-анализите. Клиника за алергија Ј имунол. 2008 година; 122: 694-696.
Шефер АЛ. Избегнување на алергени за намалување на морбидитетот поврзан со астма. N Engl J Med. 2004 година; 351: 1134-1136.
Woodcock A, Forster L, Matthews E, et al. Контрола на изложеност на благ алерген и непропустливи алергени покривки за возрасни со астма. N Engl J Med. 2003 година; 349: 225-236.