Терапевтско управување со дивертикуларна болест на дебелото црево - Списание Галенус

Дивертикуларната болест е честа патологија во развиените или земјите во развој. За приближно 80% од пациентите тоа е асимптоматско (дивертикулоза), 20% развива неспецифични дигестивни симптоми (некомплицирана симптоматска дивертикуларна болест) или компликации, како што е акутен дивертикулитис.

Клучни зборови: дивертикуларна болест на дебелото црево, дивертикулоза, патологија

Дивертикуларната болест е честа патологија во развиените земји. За приближно 80% од пациентите тоа е асимптоматско (дивертикулоза), 20% развива неспецифични дигестивни симптоми (некомплицирана симптоматска дивертикуларна болест) или компликации како акутен дивертикулитис.

Клучни зборови: дивертикуларна болест на дебелото црево, дивертикулоза, патологија

Во моментов, нема јасни индикации за третман со лекови кај асимптоматска дивертикулоза на дебелото црево, а индикациите се исто така ограничени во однос на намалување на ризикот од дивертикулоза со зголемување на внесот на диетални влакна. Сè уште нема терапевтски стандард во асимптоматска дивертикуларна болест, со предложени различни влакна, пробиотици, рифаксимин или месалазин терапевтски стратегии. Постигнат е консензус во третманот на акутен дивертикулитис, со неодамнешните упатства кои покажуваат дека антибиотиците можат да се администрираат само во внимателно одбрани случаи, препорачувајќи избегнување на нивна рутинска употреба. Објавените резултати од различни терапевтски упатства за примарна или секундарна профилакса кај акутен дивертикулитис и ефикасноста на рифаксимин или месалазин се нехомогени.

распространетоста

Во Западна Европа, дебелото црево дивертикулоза има голема фреквенција, што влијае на приближно 50-66% од популацијата на возраст од ≥ 80 години. Така, дивертикулозата е честа патологија, со оглед на зголемувањето на животниот век и стареењето на општата популација. Меѓу пациентите со дивертикулоза на дебелото црево, околу 15-25% преминуваат во акутен дивертикулитис. Семиолошки, симптомите се слични на синдромот на нервозно дебело црево, со таа разлика што болката во стомакот од дивертикуларна болест опстојува повеќе од 24 часа. Приближно 15% од пациентите со акутен дивертикулитис преминуваат во компликации како што се апсцеси, фистули, перфорација, перитонитис или интестинална опструкција.

Неодамнешните студии покажуваат дека етиопатогенезата на болеста вклучува промена на цревниот микробиом, идеја што ја проширува терапевтската заложна куќа, вклучително и селективни антибиотици, антиинфламаторни лекови и пробиотици. Дивертикулозата на дебелото црево е случајно откритие кај асимптоматски пациенти за време на рутински гастроинтестинални проценки или за друга индикација. По 50-тата година од животот, дивертикулозата на дебелото црево често се дијагностицира при скенирање на колоноскопија на карцином на дебелото црево.

Индикацијата за третман кај асимптоматски пациенти со дивертикулоза на дебелото црево е медицинска дилема, при што неодамнешните студии за фармаколошки или хируршки третман сугерираат дека нема причина да се започне третман или да се следи асимптоматска дивертикулоза на дебелото црево.

Во однос на специјалната диета, постојат ограничени докази за поддршка на зголемувањето на внесот на диетални влакна со цел да се намали ризикот од развој на дивертикулоза на дебелото црево. Исто така, иако првично потрошувачката на семе се чинеше забранета, се чини дека нема јасни докази дека е инкриминирана во активирање на воспалителни епидемии.

Некомплицирана симптоматска дивертикуларна болест е „сива зона“ клиничка состојба која се карактеризира со хронични дигестивни симптоми како што се повторливи болки во стомакот, абдоминална дистензија и променет интестинален транзит, секундарно на присуството на дивертикули. Клиничката слика е слична на онаа што е присутна кај синдромот на нервозно дебело црево, семиолошките одлики што ја разликуваат некомплицираната симптоматска болест на дивертикуларниот колон се претставени со: болка лоцирана претежно во левата илијачна јама, болка која трае во текот на 24 часа; столицата често се дијареја и симптомите не се повлекуваат по дефекација или гасови.

Главната цел во справувањето со некомплицирана симптоматска дивертикуларна болест е контролата на абдоминалните симптоми. Ниту еден терапевтски стандард не е дефиниран, сепак, опишани се оптимални фармаколошки и нутриционистички стратегии за управување со некомплицирана симптоматска дивертикуларна болест.

Развиени се насочени терапевтски стратегии за цревниот микробиом: администрација на диетални влакна, пробиотици или рифаксимин. Терапевтскиот ефект на влакната не е целосно познат, иако се охрабрува неговата администрација преку диета или во форма на додатоци со цел да се ублажат симптомите на некомплицирана дивертикуларна болест.

Корисниот ефект на влакната може да се објасни со нивните својства: тие ја зголемуваат масата на остатоци, го стимулираат цревниот транзит и дејствуваат како пребиотици во дебелото црево со промовирање на пролиферација на саногени видови цревна флора: бифидобактерии и лактобацили. Цревната флора брзо се менува во зависност од промените во исхраната. Сепак, нема јасни докази за терапевтската придобивка од диетата богата со растителни влакна во терапевтската контрола на дивертикуларната болест.

Пробиотиците можат да ја променат рамнотежата на цревната флора, имајќи корисен резултат со нивното антиинфламаторно дејство и со одржување на соодветна колонизација на бактериите во дигестивниот тракт, инхибиција на пренаселеноста на бактериите и етиопатогените механизми. Неодамнешните студии ја поддржуваат ефективноста на пробиотиците, но со оглед на дизајнот на овие студии, нивната валидност е ограничена, па не може да се извлечат конечни заклучоци.

Рифаксимин администриран орално е тешко апсорбирачки антибиотик (високи концентрации во измет) кој се користи за третман на разни гастроинтестинални нарушувања (на пр. Синдром на акутна бактериска дијареја, портално-хипертензивна енцефалопатија), со широк спектар на дејство. Поради своите фармаколошки својства, рифаксимин е индициран во третманот на некомплицирана симптоматска болест на дивертикуларна.

Акутниот дивертикулитис вклучува воспаление на дивертикулите на дебелото црево и, во одредени ситуации, на опасните структури. Пациенти со акутен дивертикулитис имаат локализирана болка во левиот квадрант на долниот дел на стомакот, треска и леукоцитоза, нарушен транзит на цревата, гадење, повраќање, симптоми на урина и високи серумски нивоа на воспалителни маркери. Компјутеризираната томографија на абдоминопелвиќ треба да се смета како метод за истрага од прва линија, со оглед на нејзината висока стапка на чувствителност и специфичност при проценка на некомплицирани и комплицирани форми.

Повеќето епизоди на акутен дивертикулитис се развиваат без компликации, при што 15% развиваат компликации како што се апсцеси, фистули, пречки или перфорации. Стапката на повторување на акутниот дивертикулитис е помеѓу 15 и 30%, но генерално, првата епизода има најголем степен на сериозност. Пушењето, седечкиот начин на живот и диетата со малку влакна се фактори на ризик за акутен дивертикулитис.

До пред 10 години, антибиотиците се сметаа за задолжителни терапевтски агенси во управувањето со акутен дивертикулитис, дури и во лесни форми, оваа практика се заснова на идејата дека дивертикулитисот е последица на опструкција на дивертикулум, секундарна абразија на мукозата, микроперфорација и бактериска транслокација. . Овој етиопатоген концепт е заменет со неодамнешна хипотеза која го истакнува фактот дека акутниот дивертикулитис е воспалителна патологија, а не инфективна.

Справувањето со комплициран акутен дивертикулитис зависи од сериозноста и комплексноста на еволутивната форма, хоспитализацијата, постот и операцијата, во некои случаи, неопходни. Поголем внес на диетални влакна е поврзан со помал ризик од дивертикуларна болест. Рифаксимин се чини дека го намалува ризикот од повторна појава на акутен дивертикулитис, како што е препорачано од европските упатства, но упатствата на САД сугерираат избегнување на неговата администрација.

Заклучоци на литературни податоци

За да може да се идентификува оптималната терапевтска стратегија за секој пациент, потребно е внимателно оценување на истата, заснована на клинички, лабораториски и слични податоци.
Локализирана болка во левата илијачна јама и Ц-реактивен протеин (PCR) ≥ 50 mg/l сугерираат на дијагнозата на акутен дивертикулитис.
Компјутеризираната томографија на Абдоминопелвиќ има висока чувствителност и специфичност и овозможува проценка на сериозноста на акутниот дивертикулитис, со што се организира терапевтскиот план.
Абдоминалниот ултразвук е ефективна алтернатива за сликање за првична проценка на пациенти со сомневање за акутен дивертикулитис. Тоа е прифатлива метода и може да обезбеди добри резултати (висока чувствителност и специфичност) кога ја изведува искусен сликар. За пациенти со сомневање за акутен дивертикулитис, извршување на абдоминална и карлична компјутерска томографија само по неубедлив или негативен резултат на ултразвук е безбеден и ефикасен пристап.
Антибиотска терапија може да се избегне кај имунокомпетентни пациенти со некомплициран дивертикулитис и без системски воспалителни манифестации.
За пациенти кои бараат антибиотска терапија, може да се реши орална администрација.
Амбулантско терапевтско управување е индицирано за пациенти со некомплициран акутен дивертикулитис без коморбидитети. Овие пациенти треба да бидат клинички следени и преоценувани на секои 7 дена за да се процени степенот на ремисија на воспалителниот процес. Повторното проценување може да се изврши во интервал помал од 7 дена, ако се влоши општата состојба на пациентот.
Пациенти со минимална опасност од акумулација на течност или гасови имаат индикација за антибиотска терапија.
Пациенти со дивертикуларни апсцеси

примарен лекар општа хирургија, УМФ „Керол Давила“ Букурешт, Итна клиничка болница „Св. Пантелимон “